錢會南

（北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)教研室，北京100029）

《內(nèi)經(jīng)》藏象教學(xué)探討※

錢會南

（北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)教研室，北京100029）

《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)藥院校的理論提高課程，藏象是《內(nèi)經(jīng)》理論體系的核心組成部分，也是《內(nèi)經(jīng)》課堂講解的重要內(nèi)容。本文從《內(nèi)經(jīng)》各篇章論述切入的不同角度展開講解；聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)篇章，對藏象內(nèi)容的梳理比較；關(guān)注《內(nèi)經(jīng)》對后世醫(yī)家的影響和中醫(yī)理論形成的意義；關(guān)注《內(nèi)經(jīng)》藏象理論的臨床指導(dǎo)，結(jié)合實(shí)踐運(yùn)用進(jìn)行講解等，對《內(nèi)經(jīng)》藏象的教學(xué)進(jìn)行了探討。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》；藏象；教學(xué)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）是中國現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早的醫(yī)學(xué)著作，其論述了中醫(yī)學(xué)的基本理論，構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)理論體系的框架，是中醫(yī)理論的學(xué)術(shù)導(dǎo)源，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》是中醫(yī)藥院校的理論提高課程，作為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、骨傷和針推專業(yè)的必修課，其中的藏象，既是《內(nèi)經(jīng)》理論體系的核心組成部分，也是《內(nèi)經(jīng)》課堂講解的重要內(nèi)容。然而，此時的學(xué)生剛學(xué)完《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》等中醫(yī)的基礎(chǔ)課程，尤其是在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》課程中，已經(jīng)詳細(xì)講授了中醫(yī)藏象的基本理論、基本概念、基本知識，如何在此基礎(chǔ)上展開《內(nèi)經(jīng)》藏象的講解，避免其不必要的重復(fù)，使之不要成為《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的文言文版，從而體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》藏象理論特色，進(jìn)一步指引學(xué)生掌握《內(nèi)經(jīng)》藏象理論形成，以及與后世理論發(fā)展的源流關(guān)系，特別是《內(nèi)經(jīng)》藏象對中醫(yī)理論的深遠(yuǎn)影響和臨床指導(dǎo)意義，此乃《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)亟需解讀的重要命題，因此，結(jié)合課堂教學(xué)體會探討如下。

1 從《內(nèi)經(jīng)》各篇章論述切入的不同角度展開講解

《內(nèi)經(jīng)》非一人、一時、一個方域的醫(yī)學(xué)成就，而是在一個相當(dāng)長的時期內(nèi)，眾多醫(yī)家們經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)匯編。因而，講授藏象篇章的內(nèi)容，首先必須理順相關(guān)篇章的脈絡(luò)，立足于各篇章的主題思想，從文章論述切入的不同角度，依據(jù)原文進(jìn)行課堂授課，注意各篇內(nèi)容的縱深講解，闡述臟腑功能、臟腑之間的聯(lián)系、臟腑與形體官竅和外界的關(guān)系等。例如《素問·靈蘭秘典論》采用官職制度之十二官，類比臟腑生理活動中的相互關(guān)系，蘊(yùn)含了取象類比的思維方法，說明十二臟腑的主要功能、相互關(guān)系，及其在生命活動中的重要作用。提示各臟腑均有其職其用，如肺為相傅之官主治節(jié)，肝為將軍之官出謀慮，脾胃為倉廩之官主運(yùn)化等，以官職之職能解釋臟腑功能及特性。其中“主明則下安”，則強(qiáng)調(diào)心的主導(dǎo)作用；十二臟之相使，則指明了臟腑功能分工協(xié)作，而且突出了“使道”的作用，這也是“藏象”與臟腑在概念上的區(qū)別。再如，《素問·五臟別論》以臟腑功能特點(diǎn)為依據(jù)，對五臟與六腑、奇恒之腑，以及傳化之腑進(jìn)行區(qū)別，明確了臟腑之概念，指出五臟的功能是“藏精氣而不瀉”，即五臟主藏精氣，故其功能特點(diǎn)為“滿而不能實(shí)”，六腑的功能是“傳化物而不藏”，故其功能特點(diǎn)為“實(shí)而不能滿”。不僅對臟腑的功能區(qū)別，而且對臟腑的界定，以及疾病診治有指導(dǎo)意義。又如，《素問·六節(jié)藏象論》從五臟功能及其與精神活動、體表組織、陰陽四時的聯(lián)系等，闡發(fā)藏象學(xué)說的基本內(nèi)涵，體現(xiàn)人以五臟為中心的思想，從五臟與精神活動、五體、五華等的聯(lián)系，反映人體臟腑組織的協(xié)調(diào)統(tǒng)一；并闡述了五臟與四時陰陽相通應(yīng)的整體觀，構(gòu)建了“四時五臟陰陽”理論系統(tǒng)。此外，凸顯內(nèi)在的藏決定外象的理念，即每一臟腑有其特定相應(yīng)的象，形成了藏象理論的整體觀特征，即以臟定象，若臟變也就決定了象變。“五臟之象可以類推”，臨床可以“從象測臟”，通過對內(nèi)臟活動而表現(xiàn)于外的征象來探知內(nèi)臟之病變。

2 聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)篇章，對藏象內(nèi)容梳理比較

在突出各篇章主題思想的基礎(chǔ)上，注意各篇章內(nèi)容的關(guān)系，串聯(lián)講解相關(guān)理論和篇章，使學(xué)生了解相關(guān)理論的形成、區(qū)別與聯(lián)系，使其概念和理論得以鞏固加深。例如，臟腑的相互關(guān)系，《素問·太陰陽明論》闡釋足太陰脾與足陽明胃的密切聯(lián)系與區(qū)別，如太陰脾、陽明胃生病而異的原理在于，太陰脾、陽明胃雖屬表里，但兩者陰陽屬性不同，經(jīng)脈循行分布、經(jīng)氣運(yùn)行有別，與四時通應(yīng)互有逆從、虛實(shí)，因而決定了兩者發(fā)病途徑、感邪傾向、病證表現(xiàn)，以及病理機(jī)轉(zhuǎn)各有不同特點(diǎn)。而《靈樞·本輸》的論述著眼于臟腑表里相合，重點(diǎn)闡釋臟

與腑的配屬模式。再如，關(guān)于五臟開竅的論述，《靈樞·脈度》提出“五臟常內(nèi)閱于上七竅”，闡發(fā)了五臟精氣通過所屬經(jīng)脈上通于顏面七竅，強(qiáng)調(diào)頭面官竅與五臟的內(nèi)在聯(lián)系，是五臟開竅理論的導(dǎo)源。《靈樞·大惑論》則從五臟六腑之“精氣皆上注于目而為之精”入手，說明了精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，突出了目與臟腑的關(guān)系，為后世眼科“五輪說”提供了理論依據(jù)，成為眼科疾病診治的理論基礎(chǔ)。又如，關(guān)于神的理論論述，《靈樞·本神》既闡發(fā)了神的基本概念，同時陳述了從“任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”，一系列的認(rèn)知過程，反映了人的認(rèn)知規(guī)律。而《靈樞·天年》則指出，稟受于父母的先天之精發(fā)育構(gòu)成的新生命，也是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，且強(qiáng)調(diào)“失神者死，得神者生”，闡明了神在人體生命活動中的重要意義。

3 關(guān)注《內(nèi)經(jīng)》對后世醫(yī)家的影響和中醫(yī)理論的形成意義

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》課程的講授對象和課時情況，酌情介紹不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，尤其是藏象理論對中醫(yī)理論的形成與后世醫(yī)家的深遠(yuǎn)影響，意在拓展學(xué)生視野，從不同層次分析和認(rèn)識相關(guān)理論，引導(dǎo)學(xué)生從不同角度去研究醫(yī)學(xué)問題。例如，關(guān)于脾與時令的關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》有兩說，一是脾主長夏，二是脾不主時。從不同角度論述了時臟關(guān)系。脾主長夏，以五臟對應(yīng)五行，分主五時五化立論，土主化，長夏濕熱互蒸，主萬物之化，突出了脾屬土，土主化的特點(diǎn)。脾不主時，實(shí)為強(qiáng)調(diào)四時皆有脾氣，脾不獨(dú)主一時，是五臟應(yīng)時的重要內(nèi)容，源于“萬物無土不生，五行無土不成”，而脾屬土的理念。可見，脾與時令關(guān)系的兩種觀點(diǎn)均含有脾屬土，土主中心的思想，但均體現(xiàn)了脾胃在人體生命活動中的獨(dú)特重要地位?！秲?nèi)經(jīng)》重視脾胃的思想，成為后世脾胃學(xué)說理論產(chǎn)生的淵源。再如，《靈樞·本神》指出脾虛“五臟不安”，對后世醫(yī)家重視脾胃在治療中的作用具有指導(dǎo)意義，如《慎齋遺書·辨證施治》云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失，何以言之？脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸?！睆募膊≈委煹慕嵌?，闡述了臟腑病變調(diào)理脾胃之意義。其他，如李東垣論“內(nèi)傷脾胃，百病由生”、“治脾以安五臟”，李中梓提出“脾為后天之本”等，皆是《內(nèi)經(jīng)》脾胃理論的實(shí)際運(yùn)用和發(fā)揮，對于中醫(yī)理論的形成產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響?？梢姡瑢τ谟嘘P(guān)觀點(diǎn)的闡述介紹，將有助于學(xué)生了解臟腑理論的形成與發(fā)展，認(rèn)識《內(nèi)經(jīng)》原創(chuàng)理論的博大精深。

4 關(guān)注《內(nèi)經(jīng)》藏象理論的臨床指導(dǎo)，結(jié)合臨床運(yùn)用進(jìn)行講解

《內(nèi)經(jīng)》理論源于實(shí)踐，具有極高的理論價值，又對臨床具有著重要的指導(dǎo)意義，一直受到歷代醫(yī)家的推崇。在藏象理論的授課中，將理論運(yùn)用于實(shí)際問題的分析解決，此乃理論拓展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如結(jié)合學(xué)生前期已學(xué)的基礎(chǔ)知識，從藏象理論聯(lián)系臨床理法方藥的運(yùn)用，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步理解藏象理論的深刻內(nèi)涵和潛力。例如，《素問·太陰陽明論》提出：“陽道實(shí)，陰道虛”，從臟腑功能特點(diǎn)而言，五臟屬陰，主化生、貯藏精氣，藏而不瀉，靜而“主內(nèi)”，易于耗傷，故為病多見虛證；六腑屬陽，主傳化水谷，瀉而不藏，動而“主外”，易于積滯，故為病多見實(shí)證。從感邪發(fā)病特點(diǎn)來看，虛邪賊風(fēng)為外邪，性質(zhì)屬陽，易傷陽經(jīng)，致病多為邪實(shí)證；飲食不節(jié)，起居不時為內(nèi)因所傷，性質(zhì)屬陰，易傷陰經(jīng)，致病多為正虛證。從脾胃病證與論治的特點(diǎn)分析，陽明之病，易傷津液，多從燥化、熱化，以熱證、實(shí)證多見；太陰病多虛，寒濕不化，以虛證、寒證多見。故后世引申曰“實(shí)則陽明，虛則太陰”。治療脾胃之病，實(shí)證多從陽明而瀉，虛證多從太陰而補(bǔ)。胃病亦有虛癥，但治療則多從脾補(bǔ)，如理中湯治療胃中虛寒，方中之人參、白術(shù)、甘草，均為補(bǔ)脾之劑；脾病亦有實(shí)證，但治療往往從瀉胃著手，如瀉黃散為瀉脾熱而設(shè)，方中清熱之石膏、梔子實(shí)為瀉胃熱之品。再如，《素問·刺禁論》指出：“脾為之使，胃為之市?！薄笆埂迸c“市”可引申為通暢之意，該段經(jīng)文說明臟腑之氣的升降出入，依賴脾升胃降之作用。后世發(fā)揮，認(rèn)為脾胃具有轉(zhuǎn)樞、斡旋之功，脾胃之病可以表現(xiàn)為五臟氣機(jī)的升降失常，如黃元御《四圣心源》云：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣。四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！闭J(rèn)為中氣一病，則氣血精神無所不病。另一方面，五臟氣機(jī)升降失常的病證，可以通過治療脾胃而獲效。此外，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》藏象相關(guān)的病案進(jìn)行講解，或者組織學(xué)生課堂討論等，也是《內(nèi)經(jīng)》藏象理論教學(xué)值得嘗試的方法。當(dāng)然，案例的選擇必須注意針對性，立足于《內(nèi)經(jīng)》理論的實(shí)踐應(yīng)用，通過案例的學(xué)習(xí)，使學(xué)生充分認(rèn)識和感受經(jīng)典的魅力，體會《內(nèi)經(jīng)》理論對臨床的指導(dǎo)意義，以開闊視野。亦使學(xué)生懂得《內(nèi)經(jīng)》理論的深刻內(nèi)涵尚需挖掘、有待弘揚(yáng)光大。另外，案例運(yùn)用中醫(yī)理論的辨證思維過程，記載了遣方用藥經(jīng)驗(yàn)的實(shí)際體會，既能加深學(xué)生對理論的理解，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的興趣，還能培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，提高其分析和解決實(shí)際問題的能力。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.002

1672-2779（2013）-11-0004-02

??蘇 玲

2013-05-11）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目［No：30171188］；北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目