倪紅英 章仲恒 朱 莉 朱紅陽 浙江省金華市中心醫(yī)院ICU 金華 321001

重癥監(jiān)護(hù)病房搬遷方案和不良事件的研究

倪紅英 章仲恒 朱 莉 朱紅陽 浙江省金華市中心醫(yī)院ICU 金華 321001

重癥監(jiān)護(hù)病房 搬遷 方案 不良事件

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥救治水平的不斷提高，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）收治的危重病患者數(shù)量不斷增加。ICU患者病情危重，具有生命體征不平穩(wěn)、臟器支持儀器設(shè)備多等特點(diǎn)，重癥監(jiān)護(hù)病房搬遷工作具有高風(fēng)險［1］。本研究旨在調(diào)查ICU整體搬遷的方案和實(shí)施過程的不良事件，為重癥監(jiān)護(hù)病房搬遷工作積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月13日本院ICU實(shí)施搬遷，收集當(dāng)天收住ICU實(shí)施院內(nèi)搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)的重癥患者17例，男14例，女3例，年齡22～82歲，平均62.5歲；APACHEⅡ評分16～25，平均22.4分；其中重癥肺炎5例，復(fù)合傷3例，顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后2例，心肺復(fù)蘇后2例，恙蟲病、感染性休克1例，百草枯中毒1例，顱內(nèi)出血、腦疝1例，腎功能衰竭2例。17例患者生命支持方式見表1。

1.2 ICU搬遷方案 為滿足臨床需要，為重癥患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，我院新ICU于2012年6月竣工并啟用，病床由18張擴(kuò)大到24張，增加了輔助用房面積。病房所有患者集中1天從原ICU院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至新ICU。

表1 17例ICU患者生命支持方式

1.2.1 搬遷原則 安全、有序、高效轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2 搬遷順序 先將部分物品、藥品搬遷到新ICU，啟用新設(shè)備及設(shè)施，接著安排工作人員、轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備到位，進(jìn)行搬遷前模擬演練，最后有序轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)入新ICU。

1.2.3 ICU搬遷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃 包括：①與患者家屬簽訂“ICU搬遷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書”，做好解釋工作，取得家屬的理解與配合；②確定轉(zhuǎn)運(yùn)時間；③轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評估患者病情，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定轉(zhuǎn)運(yùn)順序，如先轉(zhuǎn)運(yùn)無呼吸、循環(huán)支持的患者，后轉(zhuǎn)運(yùn)有呼吸或循環(huán)支持的患者，以確保新ICU安全接收最危重的患者；④制定ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃表，先按照轉(zhuǎn)運(yùn)順序?qū)⒒颊呔幪枺又鴮⒒颊呔幪?、姓名、住院號、性別、年齡、診斷、原床號、新床號、生命支持方式、分管醫(yī)師護(hù)士、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生護(hù)士、責(zé)任護(hù)士制定表格，人手一份。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)過程使用重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)核對表。

1.2.4 搬遷后新ICU管理 認(rèn)真落實(shí)查對制度，確保診療安全。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步熟悉各類藥品、物品的放置，儀器設(shè)備的使用。搬遷結(jié)束后完善新ICU物資清點(diǎn)，登記原ICU的物資，并分類放置、妥善保管。

1.2.5 觀察指標(biāo) 記錄每例患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程陪同醫(yī)護(hù)人員個數(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、呼吸支持方法、不良事件發(fā)生情況。輕微不良事件是指比轉(zhuǎn)運(yùn)前臨床狀態(tài)生理指標(biāo)衰退超過20%或者是由于器械導(dǎo)致的一些問題；嚴(yán)重不良事件是指導(dǎo)致患者有生命危險并需要緊急治療干預(yù)的一些情況［2］。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以例或百分比描述。

2 結(jié)果

ICU搬遷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)于2012年7月13日12∶00開始至16∶00結(jié)束，歷時4小時，共完成16例重癥患者的院內(nèi)搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)工作，每例患者平均院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間（17.3±6.5）min；另1例患者在搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)工作開始前已經(jīng)處于嚴(yán)重低血壓和低氧血癥，于尚未開始轉(zhuǎn)運(yùn)前在原ICU死亡。本組于1天內(nèi)完成ICU病房整體搬遷，危重病患者診療正常，無投訴和糾紛。16例患者搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)各項(xiàng)指標(biāo)情況見表2。

表2 16例ICU患者搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)各項(xiàng)指標(biāo)情況

3 討論

ICU院內(nèi)搬遷從以下兩方面影響危重病患者：一方面，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中移動患者，加速或減速，體位改變都會引起患者呼吸、血流動力學(xué)、心理的改變和疼痛反應(yīng)；另一方面，從原ICU轉(zhuǎn)運(yùn)到新ICU，由于環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等設(shè)備以及噪音和床墊硬度的改變，都是額外不舒適的來源，并產(chǎn)生額外的生理應(yīng)激反應(yīng)。本組ICU患者病情危重，呼吸支持患者占70.59%（12/17），循環(huán)支持患者占35.29%（6/17）。重癥患者疾病特點(diǎn)是生命體征相對不穩(wěn)定，自身調(diào)節(jié)能力差［3］。因此，ICU搬遷具有高風(fēng)險。

ICU患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)是避免ICU搬遷風(fēng)險的最重要環(huán)節(jié)。本組ICU搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生率37.5%（6/16），均為輕微不良事件，主要是生理指標(biāo)的劣化和儀器設(shè)備相關(guān)的不良事件，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。Winter［4］報(bào)道，澳大利亞弗林德斯醫(yī)學(xué)中心重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為44%。Papson等［1］報(bào)道重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為67.9%，其中包括與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的死亡事件。文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率差異可能與不同機(jī)構(gòu)患者疾病種類、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、陪護(hù)人員等不同有關(guān)。我院ICU搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)過程不良事件發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道，且全部是輕微不良事件，對患者的診療無明顯影響。該結(jié)果表明重癥患者院內(nèi)搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)可以被安全執(zhí)行，這與Winter［4］研究認(rèn)為大多數(shù)不良事件可以通過轉(zhuǎn)運(yùn)前細(xì)致計(jì)劃安排和增加轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員的溝通預(yù)防阻止的結(jié)論相一致。

總結(jié)我院ICU成功搬遷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：首先，搬遷前的周密組織與管理是ICU搬遷成功的重要因素之一。①醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，動員全院的人力、物力參與ICU搬遷。搬遷當(dāng)日ICU配備電工、管工、醫(yī)療設(shè)備技術(shù)人員、信息科工作人員以應(yīng)對突發(fā)情況。協(xié)調(diào)麻醉科、急診科、心胸外科、心血管內(nèi)科的中級職稱以上醫(yī)生護(hù)士，在搬遷當(dāng)天與ICU醫(yī)護(hù)人員一起參加病房搬遷，并協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，確保無論是在原ICU、搬運(yùn)途中、還是新ICU搶救設(shè)備齊全并有富有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)護(hù)人員在場。②搬遷前模擬演練確定最佳搬遷路徑，縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)時間?；颊叱霭l(fā)前護(hù)士長與轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急電梯和新ICU目的地之間的溝通優(yōu)化了轉(zhuǎn)運(yùn)流程，減少了等待時間。Fanara等［2］研究也表明，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時間有助于降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。③轉(zhuǎn)運(yùn)途中每25m設(shè)置一個急救站點(diǎn)，一旦發(fā)生危及生命的不良事件，可以預(yù)見性地提供后備支援的人力與物力保障。④搬遷前認(rèn)真做好病情評估并與患者家屬充分溝通增強(qiáng)了患者家屬對轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的理解，有利于避免醫(yī)患糾紛。有關(guān)調(diào)查研究顯示，在頻發(fā)的醫(yī)患糾紛中，因技術(shù)原因引起的不到20%，約80%緣于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，而在非技術(shù)因素引發(fā)的醫(yī)患糾紛中，70%是由于溝通不到位引起［5］。因此，搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)前溝通十分重要，征得家屬知情同意并簽訂必要的醫(yī)療文書后才能啟動轉(zhuǎn)運(yùn)程序［6］。我院ICU搬遷過程中，1例患者在搬遷工作開始前一天已經(jīng)處于臨終狀態(tài)，大劑量去甲腎上腺素和純氧機(jī)械通氣下仍持續(xù)低血壓和低氧血癥，于轉(zhuǎn)運(yùn)工作開始前死亡。該患者死亡與病房搬遷無必然聯(lián)系。因搬遷前已經(jīng)預(yù)見該患者疾病危重隨時死亡，并且與家屬反復(fù)溝通，故家屬對疾病不良轉(zhuǎn)歸理解無歧義。

其次，重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程由多名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療隊(duì)伍護(hù)送降低了轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員為高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主管護(hù)師或副主任護(hù)師，并且受過專門訓(xùn)練。轉(zhuǎn)運(yùn)人員熟練掌握基本和高級生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)知識，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。Papson等［1］研究也發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生率與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平（初級的比較資深的）呈相反比例。

最后，轉(zhuǎn)運(yùn)核對表的使用加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南的嚴(yán)格遵循，進(jìn)一步提高了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的管理。轉(zhuǎn)運(yùn)核對表概括了轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)途中和轉(zhuǎn)運(yùn)后需要確認(rèn)的要點(diǎn)的系統(tǒng)清單。包括：①轉(zhuǎn)運(yùn)每一個危重癥患者前需要執(zhí)行的所有工作要點(diǎn)；②患者搬動后需核查患者和儀器設(shè)備的要點(diǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)核查表簡明扼要，并且能夠在床邊迅速被執(zhí)行，尤其是在緊急情況下決定轉(zhuǎn)運(yùn)患者，能減少轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥。Choi等［7］研究也表明采用轉(zhuǎn)運(yùn)核對表干預(yù)后轉(zhuǎn)運(yùn)急診室重癥患者，使不良事件發(fā)生率從36.8%下降到22.1%，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率從9.1%下降到5.2%。

總之，周密的搬遷前準(zhǔn)備和組織管理是ICU搬遷成功的決定性步驟。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員富于經(jīng)驗(yàn)降低了轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。轉(zhuǎn)運(yùn)核對表的使用確保轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南，增加了重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。

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2013-02-15