楊文萍 李宏海 宋先旭

淺談如何提高外科病案質量

楊文萍 李宏海 宋先旭

目的對于如何提高我院外科病案質量進行系統(tǒng)的分析。方法我院病案室于2011年1月至12月對外科400份病歷進行病案質量的系統(tǒng)分析。結果通過分析，對照病案管理條例，對于影響病歷質量的三方面進行討論。結論通過對于影響病案質量的三方面進行討論，并采取了有效的解決方法，使我院外科病案質量得到很大的提高，值得進一步推廣。

外科；病案質量

病案作為評價臨床醫(yī)療護理工作的重要指標[1]。因此我院自2011年1月至12月對外科400份病歷進行分析，對于影響病歷質量[2]的三個方面進行討論，并采取有效的解決方法，提高了病案質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組研究資料為我院自2011年1月～12月共收集的400份外科病歷，其中手術病歷340份，保守治療病歷60份；女性患者病歷260份，男性患者140份，年齡在6～89歲，平均年齡為45歲。

1.2 病案質量存在的問題及解決方法

1.2.1 首次病程過于復雜、診斷依據(jù)不充分、鑒別診斷分析不足在研究病歷首程中，感覺有的首程過于復雜，且診斷依據(jù)缺項，根據(jù)依據(jù)不能導出診斷，另外在鑒別診斷中不能圍繞診斷進行有效的鑒別，如對于闌尾炎，應與膽囊炎及上消化道穿孔鑒別，而與胃癌進行鑒別就不妥了。針對病案首程存在的問題，作出了以下措施：按照病案管理條例首程模版對照完成首程，簡化的首程重點突出。診斷依據(jù)應充分，必須能導出診斷。鑒別診斷必須有意義，能夠對疾病診斷有重要作用。

1.2.2 病程記錄過于簡單，缺乏分析病程未體現(xiàn)病情發(fā)展過程及特點，分析不足：需在病情發(fā)展中進行詳細的分析，重點治療方法突出，在分析中應結合患者的實際情況，提出有效的治療方案。并且對于各種實驗室檢查及各種相關的特殊檢查進行詳盡的分析，得出可靠的結論。

1.2.3 溝通記錄過于簡單、溝通結果過于模糊患者在治療過程中應進行詳盡的溝通，在入院后、治療過程中、出院前進行至少三次溝通。病情變化時應給予立即溝通，但是通過對于以上病歷的分析，發(fā)現(xiàn)溝通次數(shù)過少，溝通內容過于簡單，無法達成溝通的作用。溝通的結果過于模糊[3]，尤其在患者家屬簽字時，不能只寫了解或知道，應該明確溝通的意圖及結果[4]。通過有效的整改，使溝通記錄簡潔有效。

2 結果

通過對照病案管理條例，對影響病歷質量的三方面進行討論。結果是病案首程過于復雜、診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷分析不足；病程記錄過于簡單，缺乏分析；溝通記錄過于簡單、溝通結果過于模糊；通過采取有效的措施，使病案首程更簡練、重點突出；鑒別診斷對于診斷能起到重要作用；病程分析詳盡、合理；溝通記錄的意圖及患者和家屬的態(tài)度明確，使病歷質量得到明顯提高。

3 討論

病案作為臨床醫(yī)療文件，其重要性不言而寓，提高病案質量及提高病案質量的監(jiān)控能力非常重要，我院病案室通過長期的研究，對于提高病案質量進行有益的探索。在2011年1月至12月對400份外科病歷質量進行系統(tǒng)的研究，找出差距，對于影響病案質量的三方面進行討論，并采取了有效的解決方法，使我院外科病案質量得到很大的提高，值得進一步推廣。

[1] 王文英.淺談電子病案在病案管理中存在問題及對策[J].醫(yī)學信息(中旬刊),2010(01).

[2] 李文婧.醫(yī)院醫(yī)療質量評價指標體系研究[D].華中科技大學,2008.

[3] 蘇繼才,賴冬梅.規(guī)范病歷書寫與病案管理是防范醫(yī)療糾紛的關鍵[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010(18).

[4] 吳龍仁,崔鶴松.病歷書寫及醫(yī)療糾紛中的若干注意事項初探[J].延邊大學醫(yī)學學報,2009(04).

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1673-5846(2013)04-0365-01

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