張 曉 胡漢輝 劉 蓉

（1 東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2 東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210096）

隨著我國(guó)全民醫(yī)保體系的形成，醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展方式已成為制度建設(shè)的重要內(nèi)容。解決那些罹患嚴(yán)重疾病，面臨高昂費(fèi)用的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，已成為參保人員的根本利益訴求和醫(yī)療保障制度內(nèi)涵建設(shè)與機(jī)制完善的重要目標(biāo)。如何提高保障水平，切實(shí)減輕罹患重特大疾病患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)完善醫(yī)療保障制度本身和醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理提出了新的挑戰(zhàn)。本文針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)與發(fā)展的實(shí)踐，就現(xiàn)行基本醫(yī)保制度中的重特大疾病保障制度設(shè)計(jì)和經(jīng)辦管理機(jī)制完善面臨的問題與挑戰(zhàn)進(jìn)行探索和思考。

1 制度建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)

盡管我國(guó)已經(jīng)構(gòu)建起全民基本醫(yī)保體系，基本實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋，為參保人員提供了基本的醫(yī)療保障，但面對(duì)一些危害較大、病情嚴(yán)重和需要花費(fèi)昂貴醫(yī)療費(fèi)用的參保人員，通過現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供的補(bǔ)償還很不夠，尤其是一些困難人群，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重，給患者及家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力，甚至發(fā)生“因病致貧、因病返貧”問題。因此，通過構(gòu)建重特大疾病醫(yī)療保障制度，切實(shí)減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，既是醫(yī)療保障制度本身的制度目標(biāo)，也是參保人員的現(xiàn)實(shí)訴求。就我國(guó)目前醫(yī)療保障制度的建設(shè)與發(fā)展而言，要解決該問題，在制度建設(shè)方面主要面臨以下幾個(gè)挑戰(zhàn)：

1.1 重特大疾病保障的立法問題。盡管我國(guó)已經(jīng)頒布了社會(huì)保險(xiǎn)法，但該法案對(duì)重特大疾病的保障并沒有明確的條款規(guī)定，目前醫(yī)療保障制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入內(nèi)涵發(fā)展階段，重特大疾病保障必須明確是長(zhǎng)期的制度設(shè)計(jì)還是短期的政策安排，即醫(yī)療保障制度面臨著制度建設(shè)內(nèi)涵的完善與管理創(chuàng)新的雙重挑戰(zhàn)，前者主要涉及到立法問題，后者則與管理體制有關(guān)。就醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與完善而言，只有通過立法，才能解決重特大疾病保障的性質(zhì)及其在醫(yī)保體系中的地位。所以，立法問題其實(shí)是醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計(jì)問題。

1.2 重特大疾病急需進(jìn)行政策界定。從醫(yī)療保障制度內(nèi)涵完善與有效的經(jīng)辦管理來(lái)看，明確重特大疾病保障的內(nèi)涵，是制度和政策的功能目標(biāo)定位問題,尤其是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵有明確的邊界。那么，重特大疾病的政策界定是按疾病嚴(yán)重程度，還是按照醫(yī)療費(fèi)用，抑或其他？根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保障制度的實(shí)踐，我們認(rèn)為：重特大疾病的內(nèi)涵應(yīng)包括重大疾病和重特疾病兩類，在政策層內(nèi)涵上可以包含三方面內(nèi)容：其一是疾病的嚴(yán)重程度，主要依據(jù)醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)；其二，主要根據(jù)診療成本大小，即以醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)的多少而定；第三，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)患者個(gè)人及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療保障政策所關(guān)心的主要目標(biāo)（見表1）。在制度的實(shí)踐中，以疾病病種和費(fèi)用額度來(lái)確定重特大疾病正在醫(yī)保政策的具體操作探索之中，但以“災(zāi)難性醫(yī)療支出”來(lái)確定重特大疾病還未進(jìn)入政策實(shí)踐，而其是更具公平性的制度運(yùn)行安排。

1.3 管理體制與經(jīng)辦模式。大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)建立了補(bǔ)充性的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，以應(yīng)對(duì)高昂的醫(yī)療費(fèi)用支出，保障了患者的權(quán)益，但目前醫(yī)療保障制度實(shí)踐中的分散式管理體制和過低的統(tǒng)籌層次，將直接影響重特大疾病的經(jīng)辦管理效率與政策目標(biāo)的達(dá)成。這種分散式的管理體制，一方面使得有限的基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力削弱；另一方面，其重復(fù)建設(shè)與多頭管理，致使管理效率低下，影響政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2 現(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦管理與管理機(jī)制的挑戰(zhàn)

2.1 管理經(jīng)辦體制滯后。我國(guó)現(xiàn)行按人群與行政區(qū)域統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，呈現(xiàn)經(jīng)辦管理的差異化與多樣性，尤其是三個(gè)基本保險(xiǎn)制度的分隔現(xiàn)實(shí)，還未形成管理統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦體制，而且分散式的管理常導(dǎo)致政策目標(biāo)不一致，權(quán)責(zé)界限不清晰，加上經(jīng)辦管理資源不足，缺乏統(tǒng)一的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，直接影響了重特大疾病的政策制定與實(shí)施，難以對(duì)實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，這種分散的管理體制與制度建設(shè)發(fā)展表現(xiàn)出明顯滯后性。

2.2 醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低。分散式的經(jīng)辦管理，加上目前大多數(shù)以縣域?yàn)榻y(tǒng)籌單位，致使大數(shù)法則分散風(fēng)險(xiǎn)的作用降低，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足，即便實(shí)行預(yù)算管理，也很難保證基金有效使用。另外，由于地區(qū)間保障水平的差異性，影響著制度運(yùn)行的公平性，也影響著重特大疾病保障經(jīng)辦管理的效率。

2.3 經(jīng)辦管理資源不足，尤其是人力資源不足。與其他國(guó)家或地區(qū)比較，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)辦管理從業(yè)人員如按照服務(wù)人群計(jì)算，其經(jīng)辦管理的人力數(shù)量存在絕對(duì)不足。如果開展重特大疾病保障工作，加上醫(yī)療救助制度的整合，人力短缺問題將更加突出。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)管控能力需提高。到目前為止，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理中，政府包辦模式依然占主導(dǎo)，行政化的管理對(duì)制度實(shí)施的推動(dòng)盡管有效，但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理進(jìn)入專業(yè)化與精細(xì)化的階段，必然對(duì)管理提出新的要求，如經(jīng)辦管理的透明化，暢通各利益方訴求的途徑等。此外，對(duì)重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力，基金風(fēng)險(xiǎn)的承受能力評(píng)估，專業(yè)化的信息分析技術(shù)等都亟待提高。

2.5 委托經(jīng)辦管理與戰(zhàn)略性購(gòu)買模式。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下政府干預(yù)行為的局限性或政府失靈問題是公共選擇理論的核心問題。為彌補(bǔ)“政府失靈”，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，以及彌補(bǔ)經(jīng)辦管理資源的不足，實(shí)施重特大疾病的委托經(jīng)辦管理與戰(zhàn)略性購(gòu)買，是一個(gè)可行而有效的方式。通過借助市場(chǎng)機(jī)制的作用，充分利用社會(huì)資源，將更好地提高重特大疾病保障制度的服務(wù)品質(zhì)和經(jīng)辦管理的效率。

3 總結(jié)與建議

3.1 健全與完善多層次醫(yī)療保障體系。建立多層次醫(yī)療保障體系一直是我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展的目標(biāo)，即建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度為重點(diǎn)，醫(yī)療救助及其他救助方式為基礎(chǔ)，把保險(xiǎn)與救助有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)行一體化管理的醫(yī)療保障體系。

3.2 評(píng)估政策訴求與基金的承受能力。分析清楚參保人的合理訴求，評(píng)估基金的承受能力，以確定科學(xué)合理的保障水平，即在基金承受能力的范圍內(nèi)，合理保障罹患重特大疾病人員的基本利益，以有效地實(shí)現(xiàn)設(shè)定的政策目標(biāo)。

3.3 建立專門的重特大疾病監(jiān)管模式。構(gòu)建一套籌資、支付與監(jiān)管整套體系的重特大疾病保障監(jiān)管模式。重點(diǎn)是按照疾病風(fēng)險(xiǎn)管理模式，建立起重特大疾病的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、判斷、測(cè)量、監(jiān)控、處理與評(píng)估的疾病風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，更好地保證罹患重特大疾病人員根本利益，維護(hù)基金的安全和合理高效的使用。

3.4 創(chuàng)新重特大疾病經(jīng)辦管理機(jī)制。通過經(jīng)辦資源的評(píng)估，充分利用各種社會(huì)資源，尤其是商業(yè)保險(xiǎn)公司資源，通過委托經(jīng)辦管理或“戰(zhàn)略性購(gòu)買”，彌補(bǔ)經(jīng)辦資源的不足。如果以減輕“災(zāi)難性醫(yī)療支出”為政策評(píng)估目標(biāo)，則需要建立與民政部門、其他社會(huì)相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)作模式與機(jī)制。

3.5 建立考核評(píng)估激勵(lì)機(jī)制。無(wú)論是自身經(jīng)辦管理，還是委托經(jīng)辦管理，或者實(shí)行“戰(zhàn)略性購(gòu)買”，都需要建立重特大疾病保障的第三方考核評(píng)估機(jī)制，并對(duì)考核評(píng)估進(jìn)行披露，從而更好地促進(jìn)重特大疾病保障制度建設(shè)與可持續(xù)發(fā)展。

通過對(duì)重特大疾病保障制度建設(shè)所面臨問題與挑戰(zhàn)的分析，筆者認(rèn)為對(duì)重特大疾病保障的政策內(nèi)涵界定是基礎(chǔ)，立法是關(guān)鍵，建立科學(xué)的專業(yè)化重特大疾病專項(xiàng)監(jiān)管機(jī)制是重點(diǎn)，以及加強(qiáng)多部門的政策聯(lián)動(dòng)，完善社會(huì)管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制。只有這樣，才能真正健全和完善制度，才能達(dá)成提高保障水平，切實(shí)減輕罹患重特大疾病參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，才能減少或減輕參保人員“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，保證醫(yī)療保障制度的公平和社會(huì)公正，促進(jìn)具有中國(guó)特色的重特大疾病醫(yī)療保障制度健康與可持續(xù)發(fā)展。

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