董四平 李 冰 楊婷婷 隋 霞 何 柳 沈 曉

1. 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191 2. 武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

1 公立醫(yī)院規(guī)模擴張的現(xiàn)狀與風(fēng)險

20世紀(jì)90年代以來，我國公立醫(yī)院紛紛通過現(xiàn)址擴張、新建分院、合并、聯(lián)盟、組建醫(yī)療集團等多種形式謀求規(guī)模擴張，尤以綜合醫(yī)院病床擴張更為迅猛。從綜合醫(yī)院平均床位數(shù)橫向國際比較來看，我國各級綜合醫(yī)院床位數(shù)明顯較多；從我國綜合醫(yī)院平均床位數(shù)歷史縱向發(fā)展比較來看，三級綜合醫(yī)院床位增長尤為突出；從大型綜合醫(yī)院數(shù)量增長趨勢來看，近10年來全國床位數(shù)800張及以上綜合醫(yī)院的數(shù)量年均增長速度超過25%[1]，2011年達到727家。公立醫(yī)院的規(guī)模擴張在一定程度上滿足了患者日益增長的醫(yī)療需求，緩解了看病難問題，但是醫(yī)院盲目無序的規(guī)模擴張則會造成資源利用率下降、醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求增加、診療費用過快增長等問題，不利于醫(yī)院和衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。[2]公立醫(yī)院規(guī)模擴張存在以下風(fēng)險和弊端。

1.1 增加了醫(yī)院管理與經(jīng)營的風(fēng)險

醫(yī)院規(guī)模過大不可避免會帶來管理幅度過寬、管理層次過多，大多數(shù)管理資源被財務(wù)、人事、基礎(chǔ)設(shè)施和大型設(shè)備等方面的管理所消耗，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全等核心管理造成影響和沖擊，可能導(dǎo)致醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低。同時醫(yī)院盲目擴張所產(chǎn)生的高運營成本會致使醫(yī)院誘導(dǎo)需求，將高額的擴張費用轉(zhuǎn)嫁到患者身上，造成醫(yī)患矛盾加重、醫(yī)院競爭力下降[3]，進而形成更大的經(jīng)營風(fēng)險，影響醫(yī)院的生存和健康發(fā)展。

1.2 逐利動機導(dǎo)致醫(yī)院公益性淡化

醫(yī)院規(guī)模擴張是建立在融資基礎(chǔ)之上的。在政府財政補助不足和自有資金有限的情況下，醫(yī)院一般會選擇負(fù)債融資，包括各種商業(yè)貸款、政府貼息貸款等，同時要承擔(dān)還本付息壓力。盲目擴張導(dǎo)致的較高負(fù)債率會給醫(yī)院的現(xiàn)金流帶來極大壓力，誘發(fā)醫(yī)院過度逐利動機，出現(xiàn)大處方、過度檢查、過度治療等損害患者和社會利益的醫(yī)療行為，最終導(dǎo)致醫(yī)院公益性淡化。[4]

1.3 誘導(dǎo)需求導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重

從經(jīng)濟學(xué)角度來看，醫(yī)院規(guī)模擴張至一定程度會出現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟遞減現(xiàn)象，并導(dǎo)致病床使用率暫時下降，醫(yī)院決策層通過引導(dǎo)或強制手段鼓勵醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求。在合理需求與誘導(dǎo)需求共同作用下，病床使用率上升并且超過前期，此時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層做出非理性決策，通過各種融資手段進行規(guī)模擴張，極大地浪費了醫(yī)療資源和社會經(jīng)濟資源。

2 公立醫(yī)院規(guī)模擴張的原因分析

相關(guān)研究從不同角度對醫(yī)院規(guī)模的影響因素進行了分析。2010年有研究者應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)定量測量醫(yī)院床位規(guī)模主要影響因素、影響程度及其相互關(guān)系，結(jié)果表明醫(yī)院床位規(guī)模的決定因素包括區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟人口狀況、醫(yī)院經(jīng)營收支水平、醫(yī)療市場競爭程度等方面；部分醫(yī)院床位規(guī)模發(fā)展與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源存量水平不相適應(yīng)，缺乏成本控制動機與目標(biāo)；“每百門診人次住院比率”是醫(yī)院誘導(dǎo)需求的敏感反應(yīng)指標(biāo)。[4]2011年“一環(huán)、二流、三切點” 理論模型被提出，即醫(yī)療生產(chǎn)技術(shù)、醫(yī)院規(guī)模、?？萍毣潭?、市場規(guī)模和成本轉(zhuǎn)嫁能力是醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張五要素，規(guī)模擴張均衡環(huán)、醫(yī)院收益流和成本流、醫(yī)療生產(chǎn)技術(shù)、市場規(guī)模和成本轉(zhuǎn)嫁能力是醫(yī)院規(guī)模持續(xù)惡性擴張機制的三要素切入點。[5]2012年提出的“一角、兩圓、三方、四面”關(guān)聯(lián)模型對國內(nèi)醫(yī)院床位規(guī)模變化以及與之相關(guān)的內(nèi)外部因素、利益各方、制度安排進行了歸納，并認(rèn)為其相互之間并行交叉作用促進床位規(guī)模持續(xù)增長。[6]2013年有研究者利用博弈論工具分析發(fā)現(xiàn)獲取更多醫(yī)療資源、誘導(dǎo)需求、擴大醫(yī)療市場份額、人事升遷機制等因素是公立醫(yī)院擴張的內(nèi)在助因。[7]

文獻分析結(jié)果表明：醫(yī)院規(guī)模主要受醫(yī)院內(nèi)部和外部因素影響。醫(yī)院外部影響因素包括國家衛(wèi)生及有關(guān)政策、區(qū)域經(jīng)濟水平、社會文化因素、居民人口結(jié)構(gòu)和健康狀況、醫(yī)療市場競爭因素；內(nèi)部因素包括組織管理、醫(yī)療技術(shù)人員管理、醫(yī)療技術(shù)水平、財務(wù)狀況等。本文在對公立醫(yī)院規(guī)模擴張原因進行簡單梳理的基礎(chǔ)上，試圖從公共管理和公共經(jīng)濟學(xué)的角度對這一現(xiàn)象進行新的詮釋。

2.1 一般原因分析

2.1.1 居民合理醫(yī)療需求的拉動

一方面，隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，居民健康意識不斷增強，總體醫(yī)療需求不斷增長，對醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量提出了更高要求。另一方面，我國醫(yī)療保障制度不斷完善。2012年底，我國全民基本醫(yī)療保險體系初步形成，各項醫(yī)療保險參保超過13億人，同時保障水平不斷提高，2013年新農(nóng)合全國人均籌資水平達到340元。醫(yī)療保障體系的建立和完善極大釋放了有效醫(yī)療需求。上述兩方面原因?qū)︶t(yī)療服務(wù)供給能力形成巨大沖擊。為了緩解供給壓力，許多公立醫(yī)院走上了規(guī)模擴張道路。

2.1.2 醫(yī)院粗放式簡單再生產(chǎn)

醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療市場需求快速增長，提高總體收益，普遍采取粗放式的簡單再生產(chǎn)，通過簡單擴大床位數(shù)量、增添設(shè)備數(shù)量等措施提供更多數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)。[8]這種增長模式短期內(nèi)可提高經(jīng)濟效益，但阻礙了醫(yī)院的長期健康發(fā)展。根據(jù)邊際收益遞減規(guī)律, 應(yīng)避免通過簡單追求規(guī)模擴大來增加經(jīng)濟效益，而是要衡量單位產(chǎn)出的邊際效益。但只有在單位產(chǎn)出的邊際效益達到最大化、資源達到優(yōu)化配置時，醫(yī)院才能實現(xiàn)由粗放式向集約式經(jīng)營模式發(fā)展。

2.1.3 醫(yī)療機構(gòu)布局不合理，監(jiān)管不力

在社會主義市場經(jīng)濟條件下，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的管理職能之一是根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況合理制定與實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，實現(xiàn)資源配置結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略性調(diào)整，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。當(dāng)前公立醫(yī)院過度追求規(guī)模擴張的主要外在原因是政府規(guī)劃和監(jiān)管不力。一方面，一些地區(qū)的衛(wèi)生行政部門在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃制定方面被醫(yī)院“綁架”，使規(guī)劃的制定缺乏科學(xué)性。另一方面，政府在制定規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)后, 對規(guī)劃的實施疏于監(jiān)管， 沒有實現(xiàn)對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的有效調(diào)控。

2.2 基于公共經(jīng)濟學(xué)的理論詮釋

2.2.1 公共選擇理論與內(nèi)部性

公共選擇理論認(rèn)為，公共部門(代理人)也是經(jīng)濟人,也會尋求特定條件下的自身利益的最大化。[9]作為理性經(jīng)濟人，公共部門(代理人)追求的不一定是社會福利最大化，而是通過追求預(yù)算規(guī)模最大化實現(xiàn)薪金、津貼、聲譽、晉升等自身利益的最大化，這種自身利益的最大化傾向被稱為“內(nèi)部性”。在實踐中，內(nèi)部性會導(dǎo)致公共支出規(guī)模的擴張，因為公共支出規(guī)模的擴張才能實現(xiàn)公共權(quán)力的最大化，而公共權(quán)力的最大化才能實現(xiàn)自身利益的最大化。醫(yī)院是以特定的公共利益為目標(biāo)，為社會提供公共服務(wù)的非營利組織，是公共部門的重要組成部分，同樣具有內(nèi)部性問題。醫(yī)院內(nèi)部人員為了追求自身的經(jīng)濟利益，容易導(dǎo)致其在醫(yī)院規(guī)模擴張中的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備及耗材采購等過程中發(fā)生非法行為，如近年來披露的深圳醫(yī)療系統(tǒng)肅貪、湘雅醫(yī)院腐敗串案等事件。

2.2.2 公共支出規(guī)模的尼斯卡寧(Niskanen)模型

官僚是公共政策執(zhí)行者的總稱，包括行政官員和公共雇員在內(nèi)。政治家與官僚按照政權(quán)與治權(quán)兩權(quán)分離的原則實行職能分工，從而使官僚在執(zhí)行公共政策時擁有較大的權(quán)力。美國學(xué)者尼斯卡寧(W. A. Niskanen)認(rèn)為，由于官僚效用是預(yù)算規(guī)模的增函數(shù)，因而官僚提供的公共部門產(chǎn)量可能是社會最適產(chǎn)量，即效率產(chǎn)量的2倍。[10]要使資源配置富有效率，不僅需要滿足總收益超過總成本這個條件，而且必須滿足邊際成本等于邊際收益這一條件，根據(jù)邊際成本等于邊際收益原則求得的產(chǎn)量才是社會最適產(chǎn)量。而官僚追求的公共產(chǎn)品數(shù)量則是由社會總成本曲線與社會總收益曲線的交點所決定，他們認(rèn)為凡是總成本不超過總收益的政府預(yù)算方案均是可取的。尼斯卡寧指出，雖然政治家們的追求目標(biāo)是社會最適產(chǎn)量，但在實際生活中官僚產(chǎn)出水平會占上風(fēng)，監(jiān)督者往往受被監(jiān)督者操縱。在進行公共決策時政治家無法通過提供公共產(chǎn)品的最佳服務(wù)量來決定公共支出規(guī)模，官僚階層則利用信息壟斷優(yōu)勢來追求自身的利益，結(jié)果必然使公共支出規(guī)模擴張。[11]

2.2.3 公立醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟學(xué)模型構(gòu)建

本文依據(jù)尼斯卡寧(Niskanen)模型嘗試建立了醫(yī)院規(guī)模的經(jīng)濟學(xué)模型。此模型的博弈雙方分別是作為政治家角色的國家相關(guān)機構(gòu)(人大、國資委、衛(wèi)生行政部門等)與作為官僚角色的醫(yī)院決策層。醫(yī)院作為提供公共服務(wù)的機構(gòu)，與國家相關(guān)機構(gòu)是委托代理關(guān)系，存在信息不對稱。模型如圖1所示。

圖1中縱軸表示醫(yī)療服務(wù)價格，橫軸表示醫(yī)院可提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量(由醫(yī)院規(guī)模決定)，圖的上半部分為醫(yī)院總成本曲線TSC與總收益曲線TSB，圖的下半部分為醫(yī)院邊際成本曲線MSC與邊際收益曲線MSB。根據(jù)尼斯卡寧模型可知，當(dāng)醫(yī)院邊際收益等于邊際成本時利潤達到最大化，即圖1中MSC線與MSB線的交點E所對應(yīng)的產(chǎn)量Q*是最佳服務(wù)量，按此服務(wù)量確定的規(guī)模為最佳規(guī)模。當(dāng)邊際收益大于邊際成本時，說明擴大生產(chǎn)規(guī)模能增加收益；而在邊際收益小于邊際成本時，說明生產(chǎn)已經(jīng)進入到虧損的領(lǐng)域，規(guī)模擴大不能取得預(yù)期的經(jīng)濟效益。

在實際工作中，作為政治家角色的國家相關(guān)機構(gòu)追求的是Q*點所對應(yīng)的最佳規(guī)模。而作為官僚角色的醫(yī)院決策層所追求的產(chǎn)量則是由醫(yī)院總成本曲線與總收益曲線的交點D所對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)提供給量QB。他們甚至認(rèn)為凡是總成本不超過總收益的預(yù)算均是可取的，即從O點到G點之間對應(yīng)的規(guī)模都是有意義的。由于信息不對稱，政府或衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)院的真實情況并不十分了解，在進行公共決策時無法根據(jù)最佳規(guī)模來決定醫(yī)院的規(guī)模建設(shè)。在這種情況下，醫(yī)院的決策層會為了追求自身或集團的利益，利用醫(yī)療信息不對稱來控制規(guī)模，如通過誘導(dǎo)需求增加病人數(shù)，造成床位緊張的現(xiàn)象，再謀求床位規(guī)模擴張。通過建立該模型，我們可以初步解釋一些非正常的醫(yī)院經(jīng)營行為，如大部分公立醫(yī)院財務(wù)報表一般為總體收支平衡(略有結(jié)余或虧損)；大部分醫(yī)院不注重成本核算，通過不停增加床位等投入實現(xiàn)簡單擴大再生產(chǎn)，沒有邊際成本和邊際收益概念。

3 遏制公立醫(yī)院盲目擴張的對策與建議

3.1 消除公立醫(yī)院管理的內(nèi)部性

公益性是公立醫(yī)院的基本屬性。但在外部干預(yù)和制度約束不到位的情況下, 公立醫(yī)院順理成章地出現(xiàn)內(nèi)部人控制問題和逐利動機, 并通過不斷擴大床位規(guī)模和誘導(dǎo)需求來實現(xiàn)利潤最大化。要消除內(nèi)部性，一方面要實現(xiàn)公立醫(yī)院決策主體的多元化，通過建立公立醫(yī)院理事會等法人治理結(jié)構(gòu)，使委托人(包括衛(wèi)生行政部門、公共利益代表者等)有機會參與公立醫(yī)院的重大決策，盡量消除公立醫(yī)院管理的內(nèi)部性問題。另一方面要實現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營的透明化。相關(guān)管理部門應(yīng)通過制定強制信息披露等方面法律法規(guī)，促進公立醫(yī)院透明化，從而消除監(jiān)管信息的不對稱，使政府和社會能夠?qū)ζ溥M行有效地監(jiān)督，也促進醫(yī)院管理水平的提高。只有消除公立醫(yī)院管理的內(nèi)部性，才能從根本上保證醫(yī)院的公益性和社會效益。

3.2 利用醫(yī)保政策引導(dǎo)醫(yī)院集約式經(jīng)營

在第三方支付制度和醫(yī)療支付方式改革背景下, 醫(yī)院要增強競爭優(yōu)勢, 必須尋求新的集約式經(jīng)營模式。集約是相對粗放而言, 是以效益為根本、對經(jīng)營諸要素進行重組、實現(xiàn)以最小成本投入獲得最大投資回報的經(jīng)營方式。一方面醫(yī)院要通過加強內(nèi)部管理、充分利用醫(yī)療資源、重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強人才建設(shè)等促進醫(yī)院管理模式由粗放型向集約型轉(zhuǎn)變。另一方面，必須完善醫(yī)療保障政策和改革醫(yī)療支付制度，通過實施按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等方式減少過度醫(yī)療等現(xiàn)象，避免醫(yī)院通過延長病人住院時間等不良行為增加醫(yī)療費用，迫使醫(yī)院不得不通過提高醫(yī)院管理水平實現(xiàn)集約經(jīng)營。

3.3 實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的硬約束

公立醫(yī)院規(guī)模無序擴張原因之一是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的約束力度不夠。政府作為公立醫(yī)院的政策制定者和監(jiān)管者，在各類規(guī)劃的制定、實施和監(jiān)督過程中都要承擔(dān)起應(yīng)有的職責(zé)。首先，政府要對本地醫(yī)療需求與供給的實際情況進行充分了解，制定并實施適宜本地區(qū)發(fā)展的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；其次，要盡可能真實準(zhǔn)確的掌握地區(qū)公立醫(yī)院信息，明確其類別、規(guī)模、布局、結(jié)構(gòu)、功能定位等職能[12]，根據(jù)各醫(yī)院實際確定其應(yīng)有的規(guī)模，盡可能避免由于信息不對稱造成的決策失誤進而影響醫(yī)院的長遠發(fā)展；最后，政府要對醫(yī)院的發(fā)展和規(guī)模建設(shè)進行實時監(jiān)督和調(diào)控，保證醫(yī)院在實際的規(guī)模擴張中符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的發(fā)展要求，形成監(jiān)督醫(yī)院發(fā)展的硬約束長效機制。

3.4 合理引導(dǎo)醫(yī)療需求向基層流動

長期以來我國已逐漸形成了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的“倒三角”模式，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源日益集中到高級別醫(yī)院，馬太效應(yīng)日益明顯。為防止公立醫(yī)院規(guī)模無限膨脹，必須合理引導(dǎo)醫(yī)療需求向基層流動。一方面要建立和落實雙向轉(zhuǎn)診制度，即“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”。轉(zhuǎn)診制度不但能充分發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢，也能夠合理利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)功能和網(wǎng)點資源。另一方面要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，提高其技術(shù)能力和管理水平。

[1] 董四平, 梁銘會, 馬麗平. 我國綜合醫(yī)院規(guī)模發(fā)展特點與趨勢分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2011, 30(1): 62-63.

[2] 徐幻, 劉玉秀, 楊國斌, 等. 新醫(yī)改模式下關(guān)于醫(yī)院規(guī)模建設(shè)的思考[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 12(27): 338-339.

[3] 陳波, 趙昕昱. 公立醫(yī)院擴張中的收益與風(fēng)險研究[J]. 當(dāng)代經(jīng)濟, 2012, 11(22): 60-61.

[4] 董四平, 安艷芳, 劉庭芳. 我國公立醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的理論解釋與政策建議[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2011, 30(1): 78-82.

[5] 匡莉. 公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)惡性擴張機制——“一環(huán)、兩流、三切點”理論模型的構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(4): 28-37.

[6] 李林, 王珊, 劉麗華. 影響我國醫(yī)院床位規(guī)模的內(nèi)外部因素分析[J]. 中國醫(yī)院, 2012, 16(9): 6-8.

[7] 曹劍濤, 馬進, 李志建. 公立醫(yī)院規(guī)模擴張的內(nèi)因及抑制策略——基于演化博弈理論視角[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(2): 34-39.

[8] 浦金輝. 轉(zhuǎn)型期醫(yī)院規(guī)模發(fā)展與內(nèi)涵建設(shè)[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2011, 10(18): 901-902 .

[9] 高培勇. 公共經(jīng)濟學(xué)[M]. 第1版. 北京: 中國人民大學(xué)出版社, 2004.

[10] Niskanen WA. Bureaucracy and representative government[M]. Chicago: Aldine Atherton, 1971.

[11] 藍志勇, 陳國權(quán). 當(dāng)代西方公共管理前沿理論述評[J]. 公共管理學(xué)報, 2007, 4(3): 7-10.

[12] 劉軍民. 公立醫(yī)院無序擴張的冷思考[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2012(2): 3-6.