周東華孫 熹呂本艷王旭輝馮 達田淼淼馮占春

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·公共衛(wèi)生·

公共衛(wèi)生服務(wù)提供的公私合作模式綜述

周東華1?孫 熹1呂本艷1王旭輝1馮 達1田淼淼2馮占春1

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

通過系統(tǒng)整理和分析國內(nèi)外關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)提供的公私合作模式的研究文獻，闡述了公私合作模式的內(nèi)涵、分類和國內(nèi)外公共衛(wèi)生服務(wù)公私合作的主要方式和實踐應(yīng)用，并闡明了公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域公私合作對減輕政府財政壓力、推動衛(wèi)生體制創(chuàng)新、促進政府職能轉(zhuǎn)換、提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率、提高私立衛(wèi)生機構(gòu)綜合競爭力及貧困人群服務(wù)公平性都有積極作用；指出了公私合作過程中存在合作雙方缺乏信任、溝通不足、政府管理滯后、職能不強等影響服務(wù)效果的問題；建議建立公私部門信息共享機制、設(shè)計合理的風險分擔機制、改進政府對公私合作的管理手段、強化政府主導作用等措施；啟示我國在基本公共衛(wèi)生服務(wù)公私合作供給過程中要強化政府職責、成立第三方組織對公私合作進行協(xié)調(diào)、溝通、監(jiān)督和考核以及建立有效的公私合作機制。

公私合作模式；公共衛(wèi)生服務(wù)提供；綜述

新醫(yī)改明確提出將公共衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品向城鄉(xiāng)居民均等提供，但目前我國公共衛(wèi)生服務(wù)提供方式單一、主要由政府主導提供，社會力量參與度低，缺乏競爭，這導致公共衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)“總體水平偏低、發(fā)展不平衡、效率低水平趨同”的特征，難以滿足居民日益增長的健康需求。［1-2］當今世界各國正在試圖利用公私合作伙伴關(guān)系（Public-private partnership，PPP）來解決衛(wèi)生效率低下和衛(wèi)生不公平問題，因此研究公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作模式符合我國新醫(yī)改的基本要求，特別是在我國偏遠農(nóng)村地區(qū)，PPP能更好地發(fā)揮其價值。因此，公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作模式的研究也是一個很有意義的課題。

1 公私合作模式的內(nèi)涵與分類

1.1 內(nèi)涵

PPP最早來自基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域，早期是一種融資工具，后來逐步被推廣到衛(wèi)生領(lǐng)域。聯(lián)合國開發(fā)署、歐盟委員會等組織以及不同知名學者對PPP的含義都做過定義，但解釋比較全面、被引用較多的是美國民營化專家薩瓦斯的定義，從宏觀、中觀和微觀三個層面進行了闡述和界定：

宏觀層面是指公共和私營部門共同參與生產(chǎn)和提供物品及服務(wù)的任何安排，包括合同承包、特許經(jīng)營、補助等；中觀層面指一些復雜的、多方參與并被民營化了的基礎(chǔ)設(shè)施項目；微觀層面指企業(yè)、社會賢達與地方政府為了改善城市狀況而進行的一種合作。

綜合國內(nèi)外關(guān)于PPP含義的歸納。［3-7］本文認為PPP的內(nèi)涵應(yīng)包括參與主體、合同契約、利益共享和有效合作這四個方面，即參與的主體至少有一個公共部門和一個私立部門，通過合同來保障各方的利益，通過雙方通力合作達到風險分擔、利益共享的雙贏目的。

1.2 分類

不同國家和組織從不同角度對PPP進行了分類。其中世界銀行綜合考慮資產(chǎn)所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、投資關(guān)系、商業(yè)風險和合同期限等因素，將PPP分為服務(wù)外包、管理外包、租賃、特許經(jīng)營、建設(shè)—擁有—轉(zhuǎn)讓（Build-Own-Transfer，BOT）或建設(shè)—擁有—經(jīng)營（Build-Own-Operate，BOO）和剝離（Divestiture）六種模式。［8-10］

除此以外，一些學者從公私合作雙方扮演的角色重要程度、雙方權(quán)利分享的程度對PPP進行了不同的分類。其中在衛(wèi)生領(lǐng)域，有學者以合作的內(nèi)容為分類標準將PPP模式分為疾病控制產(chǎn)品開發(fā)型、疾病控制產(chǎn)品分銷型、增強公共衛(wèi)生服務(wù)型、傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)化型、公共衛(wèi)生項目合作型、私人部門的衛(wèi)生聯(lián)盟型、產(chǎn)品捐贈型、保健服務(wù)型。［11-12］

2 國內(nèi)外公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作的主要方式和實踐

2.1 主要方式

PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域主要充當融資工具，多用于醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，但在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，主要通過一種長期的合作協(xié)議規(guī)定公私雙方的責任和權(quán)益，通過有效合作達到雙贏。依據(jù)公私衛(wèi)生機構(gòu)合作提供公共衛(wèi)生服務(wù)的策略，并結(jié)合國外研究文獻總結(jié)出公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作有以下六種方式。

2.1.1 正式或非正式協(xié)議

通過政府公立衛(wèi)生機構(gòu)與私立衛(wèi)生機構(gòu)簽署正式書面協(xié)議或非正式職責協(xié)定的方式建立合作關(guān)系，主要有正式協(xié)議書、合同外包、承包、績效管理合同等形式。這種方式在印度、博茨瓦納、巴基斯坦、柬埔寨等中低收入國家使用較多，提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要是兒童健康、計劃生育、免疫接種、慢病防治和健康促進、心理健康及其它支持服務(wù)。［13-14］

2.1.2 工作組指導委員會

一般由參與合作的公立衛(wèi)生部門、公私醫(yī)療機構(gòu)代表、服務(wù)提供者以及消費者代表等共同組成，對合作伙伴各政策和業(yè)務(wù)上的決定進行統(tǒng)一討論得出方案并進行指導。這種方式在美國、澳大利亞、尼泊爾、越南等多個國家使用，提供包括心理衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)、結(jié)核病的治療和管理、兒童衛(wèi)生服務(wù)及免疫接種等公共衛(wèi)生服務(wù)項目。這種方式可以有效地促進公私醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，改善社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，提高衛(wèi)生服務(wù)利用效率，改善治療和管理效果。［15-16］

2.1.3 督導培訓和監(jiān)管

主要是指政府衛(wèi)生部門對伙伴關(guān)系中的私立醫(yī)療機構(gòu)或非政府組織進行監(jiān)管和督導，并負責提供統(tǒng)一培訓；私立醫(yī)療機構(gòu)主要負責提供具體的公共衛(wèi)生服務(wù)。這種方式主要在印度、尼泊爾、南非、印度尼西亞、越南等國家使用，提供的服務(wù)主要是結(jié)核病診斷、治療和管理服務(wù)及兒童衛(wèi)生服務(wù)等。通過這種方式提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率和治療率，從而提高公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和服務(wù)質(zhì)量。［17］

2.1.4 支持資助

一般情況下主要是私立機構(gòu)對疾病管理和公共衛(wèi)生服務(wù)提供技術(shù)、人力資源、物資和資金上的支持。該方式主要在博茨瓦納、印度尼西亞等國家用于艾滋病和結(jié)核病的防治和管理，發(fā)揮了控制結(jié)核病發(fā)病率，提高服務(wù)可及性的作用。［18］

2.1.5 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的整合

通過所有權(quán)或正式協(xié)議，聯(lián)合衛(wèi)生保健機構(gòu)，在指定區(qū)域內(nèi)提供一體化公共衛(wèi)生服務(wù)，包括公立和私立衛(wèi)生系統(tǒng)的橫向一體化和縱向一體化。該模式主要應(yīng)用于多個高收入國家，通過橫向、縱向的整合擴大組織的規(guī)模和組織間的協(xié)作機會達到提高服務(wù)效率、提升服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)成本的目的。［19］

2.1.6 公私同址

公私醫(yī)療機構(gòu)以共用場地的合作方式提供公共衛(wèi)生服務(wù)，減少服務(wù)的重復性提供，以改善兩部門間的協(xié)作，促進其優(yōu)勢互補。該方式在澳大利亞和南非都有使用。［20］

2.2 國外實踐

2.2.1 英國

制定政策支持私人投資公共衛(wèi)生服務(wù)并采取垂直一體化政府衛(wèi)生監(jiān)管模式實現(xiàn)政府的PPP目標。主要表現(xiàn)是通過私人融資計劃（Private Financial Initiative，PFI）鼓勵私人資金投入公共衛(wèi)生服務(wù)，設(shè)立私人融資司（Private Finance Union，PFU）實施PPP項目運營，制訂公私合作計劃促進社區(qū)老年人健康管理等。這些項目的特點是政府對私人部門提供的某些公共衛(wèi)生服務(wù)及其質(zhì)量改進起著主導作用，它通過制定法律、規(guī)章和標準化的合同等實行垂直一體化政府衛(wèi)生監(jiān)管模式，通過政府財政和國家稅收來購買私營部門提供的公共衛(wèi)生服務(wù)從而減輕私營部門的合作風險、吸引私營部門的合作興趣，最終促進政府實現(xiàn)PPP目標。［21-22］

2.2.2 美國

通過加強公私合作擴大公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的PPP模式主要表現(xiàn)為重大公共衛(wèi)生課題主要通過公私合作伙伴關(guān)系開展，如美迪善捐贈計劃（Mectizan Donation Program，MDP）、國際消滅致盲性沙眼行動、全球公共衛(wèi)生大挑戰(zhàn)項目等。通過美國國家衛(wèi)生研究院（National Institute of Health，NIH）、國家衛(wèi)生研究院基金會（Foundation for the National Institutes of Health，F(xiàn)NIH）、美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）等公共衛(wèi)生機構(gòu)搭建的平臺吸引越來越多的私有基金會組織、非贏利性機構(gòu)、醫(yī)藥巨頭等積極參與公共衛(wèi)生服務(wù)項目的建設(shè)和推廣，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作充分動員了社會各界的力量，推動了公共衛(wèi)生服務(wù)項目的廣泛開展。［23］

2.2.3 加拿大

政府購買私立部門生產(chǎn)的公共衛(wèi)生服務(wù)。加拿大的公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系總體上屬于公私合作的社會醫(yī)療模式，公共衛(wèi)生服務(wù)由政府購買，而生產(chǎn)者主要是私人部門和私人醫(yī)生，他們要通過提供醫(yī)療保險所覆蓋的公共衛(wèi)生服務(wù)來獲得公共資金，那些未參加公共衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)的醫(yī)生不能獲得任何公共資金，其收費也不得高于系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)生所應(yīng)遵守的、經(jīng)過談判所商定的優(yōu)惠價格，且主要通過全面的衛(wèi)生法案和小區(qū)委員會或托管委員會對私人服務(wù)進行監(jiān)督和管理。［24］

2.2.4 秘魯

通過制定衛(wèi)生政策綱要加大私立部門參與提供公共衛(wèi)生服務(wù)的程度。秘魯衛(wèi)生部通過考核分級鑒定公共衛(wèi)生服務(wù)，促進包括公共和私立衛(wèi)生服務(wù)提供者在內(nèi)的多重網(wǎng)絡(luò)梯隊組織的重建，進而刺激競爭，提高衛(wèi)生服務(wù)的效果、效益以及整個人群的服務(wù)質(zhì)量。目前，秘魯公私部門在提供公共衛(wèi)生服務(wù)方面的合作內(nèi)容主要包括計劃生育、性傳播類疾病、肺結(jié)核控制以及免疫接種。在提供公共衛(wèi)生服務(wù)方面的公私合作模式主要有互通信息達成協(xié)議（以此來了解國家計劃真實覆蓋情況的重要措施）、政府提供私立部門后勤保障、政府以獲得私立部門的支持和信息為條件為私立部門的服務(wù)做宣傳、政府對開展新服務(wù)項目的試驗性測試提供經(jīng)費。不足之處是公私部門合作的實施原則還比較弱。［25］

2.2.5 南非

南非衛(wèi)生部門提出在政府部門與私營企業(yè)之間可以開展任何形式的互動與合作即“公私互動模式”，解決公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足的問題。由于艾滋病的流行、公共衛(wèi)生服務(wù)需求的增加以及衛(wèi)生資源配置的不合理，南非面臨著公共衛(wèi)生人力資源短缺、衛(wèi)生服務(wù)有效提供不足、服務(wù)效率低下等問題。為此2005年南非在其健康憲章草案中明確提出要加強公私合作，密切公私部門之間的聯(lián)系，促進部門間稀缺資源的共享以使得更廣泛人群的利益最大化，提高服務(wù)的品質(zhì)及資源分配的平等性。如鼓勵私人醫(yī)院參與公共衛(wèi)生服務(wù)提供等。［26］這對解決其面臨的公共衛(wèi)生服務(wù)可及性差、衛(wèi)生服務(wù)有效提供不足等問題發(fā)揮了積極作用，但由于政府主導作用的缺乏以及對私立醫(yī)院規(guī)制的滯后，政府不能有效地控制私立醫(yī)院的趨利行為，影響了私立醫(yī)院作用的進一步發(fā)揮。

2.2.6 盧旺達

盧旺達的主要做法是加強公私社區(qū)合作促進公共衛(wèi)生服務(wù)供給。據(jù)世界衛(wèi)生簡報報道，盧旺達衛(wèi)生部致力于構(gòu)建“公私社區(qū)合作伙伴關(guān)系”，為確保公平有效地進行疫苗接種，2011年與默克公司合作對所有適齡女孩進行疫苗接種，由于國家對強化衛(wèi)生系統(tǒng)的大力關(guān)注，其HPV疫苗接種計劃的覆蓋率達到93.23%。通過一系列的創(chuàng)新合作伙伴關(guān)系，盧旺達把歷史上高收入和低收入國家之間疫苗引進方面長達二十年的差距縮短為五年。［27］

高覆蓋率的取得是由于在盧旺達強有力的疫苗接種系統(tǒng)和人力資源框架中建立了公私合作實施戰(zhàn)略。

2.2.7 印度

鼓勵私立醫(yī)療機構(gòu)和非政府組織（Non-government Organization，NGO）參與農(nóng)村和邊遠地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)供給。印度的公共衛(wèi)生服務(wù)采取托管的方式將管理職能移交給私人部門，但其運行必須是非營利性的，且主要資金來源于政府，并成立委員會制定了30條指導方針來確保私立組織在農(nóng)村和邊遠地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)提供。通常私立機構(gòu)有人事權(quán)、工作變動權(quán)。任何機構(gòu)都可以得到政府工資補貼，但是這些機構(gòu)必須為服務(wù)人員提供居住、培訓、環(huán)境衛(wèi)生等保障。同時，政府提供各種衛(wèi)生計劃和項目的補償。印度在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的多個方面都開展了公私合作，如兒童健康服務(wù)、麻風病治療、HIV／AIDS項目、傳染病監(jiān)測、結(jié)核病防控等。特別是在偏遠農(nóng)村和貧民聚集地區(qū)，私立醫(yī)療機構(gòu)和非政府組織都參與了公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并發(fā)揮了重要的作用。［28］印度農(nóng)村通過公私合作控制農(nóng)村結(jié)核病的實踐揭示了組織機構(gòu)和個人承諾對合作伙伴關(guān)系的重要性。

從國外的公私合作研究我們可以看出公共衛(wèi)生領(lǐng)域的合作模式是多樣的，且合作服務(wù)對象主要針對偏遠地區(qū)和弱勢群體，同時堅持政府的主導作用，通過法規(guī)保障合作的可持續(xù)性。

2.3 我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作模式與現(xiàn)狀

國內(nèi)論述公共衛(wèi)生領(lǐng)域有關(guān)PPP的專著和論文并不多。一些學者指出了我國公私合作模式應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的特點，在肯定公私合作的同時也將它與民營化進行了區(qū)分，認為在公私合作中無論采用何種形式，政府或公共部門都發(fā)揮著實質(zhì)性的主導作用。同時，他們還指出有效的監(jiān)管、公正的程序及共擔風險的協(xié)議是規(guī)避風險的重要手段。［29-31］

目前我國也有一些公私合作模式應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的實踐，如浙江省寧波市北倉區(qū)通過公私合作模式開展農(nóng)村健康教育工作，實現(xiàn)了健康教育工作由原來的直接管理轉(zhuǎn)向間接管理為主，提高了向公眾提供健康教育產(chǎn)品的能力，達到了宣傳形式多樣化、提高產(chǎn)品制作效率、減輕工作負擔的效果，充分滿足了現(xiàn)階段農(nóng)村公共衛(wèi)生工作需要。其次是中國政府與美國默克公司于2005年啟動的“中國—默沙東艾滋病合作項目”提高了公眾的艾滋病知曉率和地方政府防艾能力。此外，2002年中國衛(wèi)生部與全球疫苗免疫聯(lián)盟（Global Alliance for Vaccines and Immunization，GAVI）啟動了乙肝疫苗合作項目，使得中國貧窮和偏遠的中西部22個省的1 110萬兒童接種了乙肝疫苗，降低了他們患肝癌的風險。［32］

還有學者以衛(wèi)生主管部門與YS公司的精神戰(zhàn)略合作項目為例，分析了公私合作成功的關(guān)鍵因素是找對合作伙伴、樹立共同目標、溝通與學習、契約控制和信任控制。［33］總之，國內(nèi)有關(guān)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作還處于起步階段，有關(guān)公私合作的諸多問題需要進一步的深入研究。

3 公私合作模式在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的作用

3.1 對公立部門

從國際經(jīng)驗來看，PPP模式在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的成功應(yīng)用促進了私人資本在衛(wèi)生行業(yè)的投資，減輕了政府的公共支出壓力，將經(jīng)營風險轉(zhuǎn)移到私營部門，降低了PPP項目的運營成本。不僅如此，公私合作模式引入到公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，可以導入新的管理理念和管理機制，從而推動衛(wèi)生體制創(chuàng)新，可以促使政府轉(zhuǎn)換職能，由執(zhí)行者變成監(jiān)管者，通過競爭節(jié)約成本，提高服務(wù)效率。英國財政部與國家審計署的評估報告顯示PPP項目比傳統(tǒng)項目平均節(jié)約資金17%，項目建成后私營方的先進管理機制將提高運營質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。［34］

3.2 對私立部門

私立衛(wèi)生機構(gòu)通過合作提供公共衛(wèi)生服務(wù)，不僅能夠獲得政府資金補貼和衛(wèi)生資源，同時也能提升私立衛(wèi)生機構(gòu)在市場競爭中的品牌和形象，在承擔社會責任的同時提高其知名度和美譽度，成為一種無形的廣告宣傳。另一方面，通過與政府的合作能減少成本支出、合理分攤風險，從而提高綜合競爭力，創(chuàng)造更多商業(yè)機會。

3.3 對居民

許多專家和國家衛(wèi)生政策制定者都指出私立衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠擴大公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍，可以營造更為融洽的醫(yī)患關(guān)系，為居民提供更為便利、可及的服務(wù)。多數(shù)研究結(jié)果表明公私合作對衛(wèi)生服務(wù)的提供有促進作用，尤其是提高了傳染病的發(fā)現(xiàn)率、控制率和治愈率，并且減少了病人的花費，對于提高貧困人群的服務(wù)公平性和促進發(fā)展中國家免疫服務(wù)的公平性都有積極作用。

總之，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作伙伴關(guān)系，是解決當前公共衛(wèi)生投入不足、公共衛(wèi)生資源短缺、公共衛(wèi)生服務(wù)有效提供不足、醫(yī)藥研發(fā)和轉(zhuǎn)化速度過慢、衛(wèi)生不公平等現(xiàn)象的有效方式。

4 公私合作模式在公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題

4.1 合作雙方缺乏信任，信息透明度及有效溝通不足

合作雙方缺乏足夠的信任、公私雙方信息透明度及有效溝通不足等原因?qū)е乱恍┕胶献黜椖康氖?。有研究曾?jīng)對公私合作供給兒童疫苗項目進行研究，發(fā)現(xiàn)這個失敗的公私合作項目中，公共部門和私有部門之間存在著很強的不信任感，國際組織之間由于價值觀和利益的不同以及相互缺乏深入的了解存在著相互掣肘的情況，使得項目進展艱難。［35］

4.2 政府管理滯后，影響了合作效果

優(yōu)秀的合作伙伴缺乏合作的連續(xù)性和保障性，合作出現(xiàn)問題時缺乏有效地問責機制；政府對如何維持公私合作伙伴關(guān)系缺乏有效的管理等。如南非私立醫(yī)療機構(gòu)在參與公共衛(wèi)生服務(wù)提供過程中，由于政府對私立醫(yī)院規(guī)制滯后導致私立醫(yī)院占用過多資源，且趨利行為沒有得到有效控制，從而加劇了公共衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性；印度在實施農(nóng)村私人開業(yè)醫(yī)生與公立衛(wèi)生機構(gòu)合作開展對農(nóng)村結(jié)核病人公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中，由于公立衛(wèi)生機構(gòu)對私人醫(yī)生的轉(zhuǎn)診缺乏回應(yīng)，且國家結(jié)核病控制規(guī)劃政策對其病人造成不便導致很多私人醫(yī)生退出合作，在公私合作的協(xié)調(diào)者NGO退出后，由于沒有地方衛(wèi)生官員和結(jié)核病官員的指導、支持、監(jiān)管和承諾，導致私立和公立衛(wèi)生部門之間的溝通交流中斷了較長時間。［36］

4.3 政府主導作用不明顯，職責不強，職能下滑

公私合作模式的推行導致公共部門職能下滑。比如一些公立部門在面對強大的私立合作伙伴時，會在對方追求自身利益的行為影響下被迫向私人利益傾斜。一些私有部門的基金會實力過于強大，干擾了公共部門制定政策的多元性，導致一些國家的政府放棄了保護和促進本國公民健康的基本責任，有些國家對一些基金會、慈善組織、非政府組織等提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項目無所適從，只是被動地接受，最終失去政府的主導作用，影響了本國居民健康水平的長期持續(xù)改善。

4.4 沒有考慮到當?shù)鼐用竦慕】敌枨蠛偷赜蛭幕?/p>

由于組織文化信念及價值觀的不同，地方居民與合作組織之間會產(chǎn)生強烈的信念沖突。［37-38］由于一些合作項目沒有考慮到當?shù)鼐用竦慕】敌枨蠛偷赜蛭幕?，也沒有采取合作前期的宣傳引導措施導致當?shù)鼐用竦牡挚埂?/p>

5 完善公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域公私合作模式的建議

5.1 建立公私部門信息共享機制，設(shè)計合理的風險分擔機制

政府可以通過簡化審批程序、設(shè)計合理的定價機制以及與之相配套的補貼方案與私營部門分擔一定的風險，從而增強互信。如美國NIH為協(xié)調(diào)各方設(shè)立“實時溝通論壇”制度（Communication News letter Seminars），由NIH的各個項目中心以及公私伙伴關(guān)系代表每個月定期交換信息。這項措施很好地推動了信息的共享，促進了各參與方對項目進程的實時跟蹤和了解。［23］

5.2 改進政府管理手段和方法

建立以保護公共部門利益為核心的制度框架，出臺一系列的立法、監(jiān)督和控制的政策來保障公私合作關(guān)系的持續(xù)性。同時要轉(zhuǎn)變政府職能，政府既要為合作項目的具體運作提供法律保障，不干預(yù)具體項目和正常經(jīng)營活動，也要給予適當?shù)慕?jīng)濟支持，并在具體項目的承諾上保持足夠謹慎，以便為后續(xù)行為的調(diào)整預(yù)留空間。如加拿大通過全面的衛(wèi)生法案加強對公私合作的監(jiān)管和建立準入、退出機制從而保障合作的可持續(xù)性。

5.3 強化政府主導作用，加強政府職責

建立一個原則，確定公立衛(wèi)生組織的職權(quán)范圍，對公私合作伙伴關(guān)系不能涉及的項目和如何拒絕都應(yīng)該做出規(guī)定，提高問責和透明度以明確政府職能，且保證其不受私立部門干擾。并且要界定投入和產(chǎn)出，使公私合作雙方在合作目標問題上達成共識。如印度通過成立第三方組織接受政府領(lǐng)導對私立、公立衛(wèi)生機構(gòu)的合作進行監(jiān)督、協(xié)調(diào)等來強化政府主導地位。

5.4 切合當?shù)鼐用裥枨螅⒆銓嶋H需求制定指導方針

政府及合作機構(gòu)在合作前期應(yīng)對居民進行調(diào)查和宣傳，了解居民的健康需求和訴求，從而避免由于需求和價值觀不同而導致的利益沖突。［39］

6 對我國的啟示

隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的不斷增加，公立衛(wèi)生機構(gòu)有限的人力、物力難以提供所有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)來滿足居民日益增長的健康需求。有必要吸引私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，尤其是在偏遠的農(nóng)村地區(qū)。我國新醫(yī)改《意見》中也明確提出：鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在實踐中存在公私合作的行為（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與私立村衛(wèi)生室合作提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)），但如何有效合作需要深入探究，而現(xiàn)有的國內(nèi)外公私合作經(jīng)驗對我國有一些啟示：

一是在公私合作中加強政府的主導地位，強化政府職責。保證公共衛(wèi)生補償經(jīng)費足額及時到位，制定優(yōu)惠政策吸引和激勵私立衛(wèi)生機構(gòu)積極參與公共衛(wèi)生服務(wù)的供給。

二是改進政府管理手段和方法，加強公私合作管理?？梢越梃b國際經(jīng)驗成立第三方組織對公私合作進行協(xié)調(diào)、溝通、監(jiān)督和考核等以保證服務(wù)質(zhì)量。

三是建立有效的公私合作機制，制定合作的準入和退出機制，體現(xiàn)公私合作的風險分擔、利益共享原則從而保證公共衛(wèi)生服務(wù)供給的持續(xù)進行。最終提高公共衛(wèi)生服務(wù)供給效率和質(zhì)量，促進公共衛(wèi)生服務(wù)的公平利用，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

［1］孫旭光.農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)私人供給的制度設(shè)計［J］.農(nóng)村經(jīng)濟，2011（4）：86-90.

［2］高紅，霞徐娟，張芬.均等化目標下我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)多元供給芻議［J］.醫(yī)學與社會，2010（6）：7-10.

［3］United Nations Institute for Training and Research.PPP or sustainable development［R］.2000.

［4］The European Commission.Guidance for Successful PPP［R］.2003.

［5］Savas E S.Privatization and Public-Private Partnerships［M］.周志忍，譯.北京：中國人民大學出版社，2001.

［6］余暉，秦虹.公用領(lǐng)域的“螃蟹”誰敢吃——公私合作制在我國公用事業(yè)領(lǐng)域的實踐［J］.施工企業(yè)管理，2006（6）：5-7.

［7］余暉，秦虹.什么是公私合作制［N］.中國經(jīng)濟時報，2005-09-15.

［8］The World Bank.Selecting an option for private sector participation［R］.1997.

［9］王灝.加快PPP模式的研究與應(yīng)用推動軌道交通市場化進程［J］.宏觀經(jīng)濟研究，2004（1）：47-49.

［10］The National Council for PPP，USA.For the good of the people：using PPP to meet American essential needs［R］.2002.

［11］伍家旺，楊鴻瑋，張璐.公私合作制（PPP）研究綜述［J］.企業(yè)技術(shù)開發(fā)，2009，28（4）：77-79.

［12］Lasker R D，Weiss E S，Miller R.Partnership synergy：A practical framework for studying and strengthening the collaborative advantage［J］.The Milbank Quarterly，2001（2）：179-205.

［13］KarkiD K，Mirzoev TN，Green N T，etal.Costs ofa successful public private partnership for TB control in an urban setting in Nepal［J］.BMC Public Health，2007（7）：1-12.

［14］Ishtar S，Bile K M，Ahmed A，et al.Process，Rationale，and Interventions of Pakistan's National Action Plan on Chronic Diseases［J］.Preventing Chronic Disease，2006，3（1）：1-5.

［15］Malmborg R，Mann G，Thomson R，et al.Can public-private collaboration promote tuberculosis case detection among the poor and vulnerable？［R］.Bulletin of theWorld Health Organization，2006，9（84）：752-758.

［16］Sheikh K，Porter J，Kielmann K，et al.Public-private partnerships for equity of access to care for tuberculosis and HIV／AIDS［J］.Lessons from Pune，India，transactions of transactions of the royal society of tropicalmedicine and hygiene，2006，4（100）：312-320.

［17］Raman A V，Bj?rkman JW.Public-private partnership in the provision of health care services to the poor in India［R］.Global Development Network，2007.

［18］Dewan P K，Lal SS，Lonnroth K，et al.Improving tuberculosis control through public-private collaboration in India：literature review［J］.British Medical Journal，2006，7541（332）：574-577.

［19］Thaldorf C，Liberman A.Integration of Health Care Organizations Using the Power Strategies of Horizontal and Vertical Integration in Public and Private Health Systems［J］. The Health Care Manager，2007，26（2）：116-112.

［20］Ramiah I，Reich M R.Building effective public-private partnerships：Experiences and lessons from the African Comprehensive HIV／AIDS Partnerships（ACHAP）［J］. Social Science and Medicine，2006，63（2）：397-408.

［21］Rummery K，Coleman A.Primary health and social care services in the UK：progress towards partnership？［J］. Soc-Sci-Med，2003，56（8）：1773-1782.

［22］景瑩，嚴素勤，周成武.英國衛(wèi)生體制背景及其與醫(yī)院PPP的關(guān)系［J］.中國衛(wèi)生資源，2006，9（6）：278-279.

［23］石磊.美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系研究（1987—2008）［D］.廈門：廈門大學，2009.

［24］夏新斌，梁海軍.加拿大公共衛(wèi)生制度對我國的啟示［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005（5）：28-29.

［25］陸慧，陳家應(yīng).秘魯私立衛(wèi)生部門提供公共衛(wèi)生服務(wù)的研究［J］.國外醫(yī)學：衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2006，2（23）：77-90.

［26］朱坤，謝宇，尤川梅，等.南非衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系及啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2（6）：57-60.

［27］Binagwaho A，Wagner M C，Maurice Gatera，Corine Karema.Achieving high coverage in Rwanda's national human papillomavirus vaccination programme［EB／OL］.［2013-02-10］.www.who.int／bulletin／volumes／90／8／11-097253-ab／zh／

［28］Devkar G A，Mahalingam A，Kalidindi SN.Strategies for development of competencies for implementation of urban public private partnership projects in India［C］／／Infrastructure Systems and Services：Developing 21st Century Infrastructure Networks（INFRA）.Second International Conference.IEEE，2009.

［29］周成武，嚴素勤，陳建平，等.公私合作伙伴關(guān)系在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25（5）：73-75.

［30］周云圣.公私合作模式（PPP）及其在我國的應(yīng)用［D］.遼寧：東北財經(jīng)大學，2003.

［31］景瑩，嚴素勤，周成武，等.公私合作伙伴關(guān)系的風險和風險規(guī)避［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25（3）：79-80.

［32］葛國川，陳耀榮，石小俊.北侖區(qū)農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)中公私（民）合作模式應(yīng)用研究［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，27（8）：625-626.

［33］張晗，谷里虹.政府—民間（公—私）合作成功的關(guān)鍵因素研究［J］.中國管理學報，2011，8（11）：1583-1588.

［34］HM Treasury，PFI-meeting the investment challenge［EB／OL］.（2013-02-01）.［2013-02-10］.www.hm-t reasury. gov.uk

［35］Michael R.Reieh.Public-Private Partnership for public health［C］.Cambridge，MA：Harvard University Press，2002.

［36］Rangan SG，Juvekar SK，Rasalpurkar SB，et al.Tuberculosis control in rural India：lessons from public-private collaboration［J］.The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease，2004，8（5）：552-559.

［37］Widdus R.Public-private partnerships for health require thoughtful evaluation［J］.Bulletin-World Health Organization，2003，81（4）：235-235.

［38］Buse K，Waxman A.Public-private health partnerships：a strategy forWHO［J］.Bulletin-World Health Organization，2001，79（8）：748-754.

［39］Njau R JA，Mosha FW，De Savigny D.Case studies in public-private-partnership in health with the focus ofenhancing the accessibility of health interventions［J］.Tanzania Journal of Health Research，2009，11（4）：235-249.

Review of the public-private partnership model in the delivery of public health services

ZHOU Dong-hua1，SUN Xi1，LV Ben-yan1，WANG Xu-hui1，F(xiàn)ENG Da1，TIAN Miao-miao2，F(xiàn)ENG Zhan-chun1
1.School of Medicine and Health Management，Huazhong University of Science and Technology，Hubei Wuhan 430030，China 2.Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

By drawing on research literature at home and abroad on the public-private partnerships（PPP）model in the field of public health services，this study discusses PPP in terms of connotation，classification，main cooperative methods and practical application of public health service delivery in different countries.At the same time，it illustrates that PPP in the public health service plays a positive role in relieving the government's financial pressure，promoting the innovation of health system，promoting the transformation of government functions，advancing the efficiency of public health services，raising the comprehensive competitiveness of private health sectors and realizing the health service equity of poor people.This study also aims to identify the problems of a lack of trust，a lack of communication during the public-private cooperation process，and proposesmeasures including designing a reasonable risksharingmechanism，improving the way governmentmanages PPPs，and making the government's rolemore central. In China，the government should assume more responsibilities；and third-parties should supervise and coordinate PPP.Third parties should also appraise how effectively PPP are delivering public health services and create effective PPPmechanisms.

Public-Private Partnership model；Public health service delivery；Review

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.07.010

2013-01-31

2013-06-23

（編輯 劉 博）

國家自然科學基金（70973042）

周東華，女（1978年—），博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與績效管理。E-mail：zhoudh2003＠163.com.

馮占春。E-mail：zcfeng＠m(xù)ails.tjmu.edu.cn