石曉琦

牡丹江市疾病預(yù)防控制中心, 黑龍江 牡丹江 157020

在計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)未普及之前，療養(yǎng)院的療養(yǎng)員的療養(yǎng)過程均是用手寫來進(jìn)行記錄的。傳統(tǒng)的手寫記錄療養(yǎng)過程不僅耗時(shí)、耗力，還不方便療養(yǎng)人員的檔案管理工作。如果療養(yǎng)員想要比較清楚地掌握自己的療養(yǎng)療程的話，那么還需要自己將那些記錄進(jìn)行整理、歸納，然后再找出其中的問題和規(guī)律。而且紙質(zhì)的文檔記錄還不能夠清晰的反映出療養(yǎng)過程中的那些診療、護(hù)理數(shù)字特征。相形之下，電子信息化的管理模式更有效率。

1.療養(yǎng)檔案管理信息化的重要性

1.1 療養(yǎng)檔案資料的重要性

療養(yǎng)員的療養(yǎng)記錄是整個(gè)療養(yǎng)院的信息的核心部分，療養(yǎng)檔案當(dāng)中記錄著療養(yǎng)員過去的整個(gè)療養(yǎng)過程。這些信息的來源都是最直接、最原始的，沒有經(jīng)過后來人為地一絲加工。這些信息可以為以后的療養(yǎng)員進(jìn)行療養(yǎng)工作的時(shí)候提供可靠的療養(yǎng)根據(jù)，提高療養(yǎng)院的工作質(zhì)量。另外這些重要的信息數(shù)據(jù)也為以后療養(yǎng)院的科學(xué)研究提供了良好的事實(shí)依據(jù)，規(guī)范好療養(yǎng)院的療養(yǎng)流程。一般來說，傳統(tǒng)的療養(yǎng)檔案在療養(yǎng)員出院之后會(huì)有專門的人員對(duì)該療養(yǎng)員的本次療養(yǎng)流程檔案進(jìn)行整理，從而比較詳細(xì)地了解該療養(yǎng)員的療養(yǎng)情況。例如療養(yǎng)過程之中的用藥量多少、身體機(jī)能的消耗的多少以及在院的身體素質(zhì)情況等。這些數(shù)據(jù)信息都是掌握療養(yǎng)員在療養(yǎng)過程中身體情況的重要依據(jù)。

1.2 保證療養(yǎng)院的工作質(zhì)量

療養(yǎng)員在療養(yǎng)院的療養(yǎng)過程并不是單單只靠一個(gè)醫(yī)生和一個(gè)護(hù)士就可以出色完成的。不同的身體部位需要不同的醫(yī)生來進(jìn)行療養(yǎng)，而醫(yī)生在對(duì)療養(yǎng)員進(jìn)行療養(yǎng)的過程當(dāng)中也需要其他醫(yī)生的療養(yǎng)記錄的幫忙。在傳統(tǒng)的療養(yǎng)檔案管理當(dāng)中，醫(yī)生之間總是通過手寫的檔案來傳播療養(yǎng)信息。傳統(tǒng)的手寫檔案由于不同醫(yī)生的寫字習(xí)慣使得檔案的記錄傳遞可能存在意思理解誤差，這毫無疑問地就妨礙了療養(yǎng)員的療養(yǎng)過程。但是一旦采用了信息化的檔案管理手段，不同的醫(yī)生可以通過電腦來獲得療養(yǎng)員的療養(yǎng)過程情況。而且對(duì)于一些放射科等需要圖像處理的數(shù)據(jù)，醫(yī)生通過電腦來查詢這些數(shù)據(jù)信息，能夠更直觀、更簡潔、更準(zhǔn)確地獲取療養(yǎng)員的療養(yǎng)信息。

1.3 提高療養(yǎng)院的療養(yǎng)工作效率

對(duì)于一些大型的療養(yǎng)院來說，其所需要管理的療養(yǎng)員是龐大的。如果對(duì)于這些龐大的療養(yǎng)員我們還采用傳統(tǒng)的手寫的紙質(zhì)的療養(yǎng)檔案的話，那么療養(yǎng)院無疑地需要與之相適應(yīng)的檔案管理人員來進(jìn)行療養(yǎng)檔案的管理，這樣才能保證療養(yǎng)檔案工作的質(zhì)量?？墒沁@樣的檔案管理工作無疑是耗力、耗時(shí)、耗財(cái)?shù)?。而且療養(yǎng)檔案的管理人員在進(jìn)行檔案的管理過程中，面對(duì)密密麻麻的檔案文字難免的會(huì)有厭煩枯燥的情緒，這樣一來就使得檔案的管理工作質(zhì)量得不到保證，降低了檔案的管理工作效率。不僅如此，療養(yǎng)員的療養(yǎng)檔案的制作還需要一定的時(shí)間，這就導(dǎo)致了醫(yī)生不能夠快速獲取療養(yǎng)員的療養(yǎng)信息，降低了療養(yǎng)院整體的工作效率。采用了電子信息化的療養(yǎng)檔案的管理模式，療養(yǎng)檔案的管理人員的工作大大地縮減。管理人員只需要將療養(yǎng)人員的療養(yǎng)記錄以及數(shù)據(jù)敲進(jìn)電腦，然后保存即可。對(duì)于一些復(fù)雜的圖形處理以及數(shù)據(jù)的運(yùn)算過程，這些電腦都可以幫忙完成，提高了療養(yǎng)檔案信息化管理水平。

2.信息化的措施

2.1 加強(qiáng)檔案文件的質(zhì)量

好的檔案管理模式前提就是要有檔案管理能力強(qiáng)的檔案管理人員來采用。千里馬也需要伯樂的賞識(shí)才能夠發(fā)揮出自己的優(yōu)勢(shì)。療養(yǎng)院的檔案管理人員即使僅僅是療養(yǎng)記錄輸入電腦也需要注意書寫檔案的規(guī)范性。這需要每位工作者的自覺執(zhí)行書寫規(guī)范。醫(yī)生之間能夠準(zhǔn)確無誤的采納療養(yǎng)檔案所提供的療養(yǎng)信息，最為重要的便是檔案的書寫習(xí)慣能夠符合所有的醫(yī)生的閱讀習(xí)慣。這樣一來，在書寫檔案的時(shí)候就需要一個(gè)統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，保證檔案的書寫質(zhì)量，規(guī)范各種信息的處理。對(duì)此，療養(yǎng)院可以對(duì)于自己院中的護(hù)士進(jìn)行一些培訓(xùn)，提高他們的文字處理能力、邏輯思維能力和文字的書寫能力，從而保證療養(yǎng)檔案的規(guī)范化書寫。避免因檔案信息傳遞的盲目而導(dǎo)致的一些意外情況。特別是在書寫療養(yǎng)檔案當(dāng)中，對(duì)于其中的一些專業(yè)術(shù)語的使用和一些圖形的畫法，都需要嚴(yán)格的規(guī)范。一旦某一個(gè)數(shù)據(jù)出錯(cuò)，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生的開藥劑量出錯(cuò)，從而耽誤了療養(yǎng)員的正常療養(yǎng)過程，影響其身體健康恢復(fù)。

2.2 樹立工作人員的道德觀

我國現(xiàn)今的各大醫(yī)院和病人之間的信任度已經(jīng)降到了最低。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因一方面在于某些醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任，沒有盡心盡力地為病人診治，另一方面也在于醫(yī)生和病人之間缺乏必要的溝通和理解，導(dǎo)致了病人對(duì)醫(yī)生的信賴度下降。對(duì)此，療養(yǎng)院需要培養(yǎng)起護(hù)理人員全面的道德法制觀念，增強(qiáng)他們的工作責(zé)任感。護(hù)理人員在書寫療養(yǎng)檔案的時(shí)候，需要尊重客觀現(xiàn)實(shí)，不要帶入個(gè)人的情感因素，需要準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄療養(yǎng)人員的療養(yǎng)記錄。既要保證自己的醫(yī)護(hù)權(quán)利，又要兼顧療養(yǎng)人員的權(quán)益。一份好的療養(yǎng)檔案不僅是護(hù)理人員心細(xì)負(fù)責(zé)工作態(tài)度的體現(xiàn)，也是護(hù)理人員工作道德觀的一種折射。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)療行為

實(shí)現(xiàn)電子療養(yǎng)檔案后，可以提高療養(yǎng)檔案和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的發(fā)生及規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。療養(yǎng)檔案管理中療養(yǎng)員出院后三日歸檔，是療養(yǎng)院管理中的重要環(huán)節(jié)。通過綜合查詢子系統(tǒng)可查詢當(dāng)日出院療養(yǎng)員名單，督促醫(yī)生按時(shí)完成療養(yǎng)檔案總結(jié)、打印、送療養(yǎng)檔案室歸檔，使療養(yǎng)檔案納入信息鏈，為療養(yǎng)管理提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息。另外規(guī)范化的電子療養(yǎng)檔案也可為療養(yǎng)院進(jìn)行科學(xué)研究打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。電子療養(yǎng)檔案為滿足醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床和科研的需求，提供了大量處理療養(yǎng)信息的實(shí)用工具。例如通過疾病索引可查詢疾病分類，通過綜合查詢子系統(tǒng)可隨時(shí)提取所需的各種信息。

2.4 嚴(yán)格控制療養(yǎng)檔案的質(zhì)量檢測工作

建立療案終末檢查制度，根據(jù)具體工作量的不同，選派2到4名有一定療養(yǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師擔(dān)任質(zhì)檢專家，由質(zhì)控科或質(zhì)控辦公室直接組織實(shí)施，對(duì)出院歸檔療案進(jìn)行抽檢，每月匯總檢查出的主要問題，并向機(jī)關(guān)和科室反饋。同樣的也需要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)科室療案自檢工作。療養(yǎng)科主任主治醫(yī)師要充分利用巡診、查房、療案討論、會(huì)診、療案出院審簽等時(shí)機(jī)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師療案書寫進(jìn)行訓(xùn)練和檢查。尤其對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師及新調(diào)入醫(yī)師，應(yīng)及時(shí)組織療案書寫的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和講座，通過傳、幫、帶，使其盡快熟悉療養(yǎng)院特點(diǎn)和掌握療案書寫的要領(lǐng)。

3.結(jié)語

療養(yǎng)院的療養(yǎng)檔案管理工作不僅需要及時(shí)地和當(dāng)今的電子信息技術(shù)的發(fā)展相適應(yīng)，療養(yǎng)院自身還不能夠死板地延續(xù)前人的療養(yǎng)檔案的管理措施，需要不斷進(jìn)行創(chuàng)新，進(jìn)行修整，從而使得療養(yǎng)檔案的管理工作能夠適應(yīng)自身的發(fā)展需要。最大程度上提高自己的療養(yǎng)工作效率。

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