康湘怡 張海萍

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院皮膚性病科(北京，100053)

梅毒是由梅毒螺旋體導(dǎo)致的性傳播疾病，可通過性接觸傳播，也可通過胎盤垂直傳播。2011年世界衛(wèi)生組織估計，每年約有200萬孕婦感染梅毒［1］。妊娠梅毒危害極大，可導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、非免疫性水腫、胎兒宮內(nèi)死亡、死產(chǎn)以及新生兒圍生期死亡，或分娩出有嚴重后遺癥的新生兒，直接危害下一代的健康，給社會造成沉重的負擔(dān)［2］。各國均頒布了規(guī)范的診治方案，現(xiàn)就近年來國內(nèi)妊娠梅毒的流行病學(xué)、診治狀況等進行綜述。

1 流行病學(xué)

韋海春等［3］對2006～2009年廣西柳州市的17 524例孕婦進行了分析，確診妊娠梅毒191例(1.09%)，96%患者為潛伏梅毒，年齡21～30歲患者占86.9%，高中文化程度以下者占75.9%，外地戶籍占60.2%，未做過婚前或孕前檢查者占92.1%。劉巧等［4］對海南省48 602名孕產(chǎn)婦進行了篩查，檢出梅毒感染者284例(5.84%)。研究者在妊娠梅毒流行病學(xué)調(diào)查分析中均指出，妊娠梅毒發(fā)病人群以20～30歲年齡組高發(fā)，初中文化程度為主，暫住人口和流動人口占大多數(shù)［5～7］。這種流行趨勢的原因可能是文化程度低、無職業(yè)的婦女收入和社會地位較低，且因流動性大，缺乏衛(wèi)生知識，尤其缺乏對性病危害性的認識與性病防治知識，不重視保健知識的獲取和自身的生殖健康，導(dǎo)致梅毒感染率高于其他人群。

2 診斷

妊娠梅毒的診斷主要依據(jù)病原體檢測和血清學(xué)試驗結(jié)果。方偉禎等［8］對2009年住院患者梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)和梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)同時陽性或其中任何一項陽性的病例進行分析。結(jié)果2009年住院患者梅毒血清試驗結(jié)果陽性共300例，其中188例TRUST(+)/TPPA(+)均為梅毒患者，37例TRUST(+)/TPPA(－)均為非梅毒患者，而75例TRUST(－)/TPPA(+)中僅有3例確診患有梅毒。妊娠梅毒診斷必須慎重，由于妊娠婦女可出現(xiàn)梅毒生物學(xué)假陽性，故診斷需結(jié)合病史、詳細的體格檢查，在可能的情況下最好同時參考性伴侶的梅毒血清學(xué)檢查結(jié)果。有學(xué)者認為當(dāng)找不到出現(xiàn)假陽性結(jié)果的原因時，對妊娠婦女還是應(yīng)給予規(guī)范、足量的驅(qū)梅治療，并定期復(fù)查血清滴度［9］。

3 治療

3.1 常規(guī)治療方案

對于妊娠梅毒而言，不僅要治療孕婦，還要有效阻斷母嬰傳播，并治療已感染梅毒的胎兒。因此，藥物的選擇必須既能殺滅梅毒螺旋體，又能通過胎盤屏障，且不影響胎兒的生長發(fā)育，應(yīng)堅持及時治療、劑量足量、療程正規(guī)、治療后定期追蹤觀察的原則。青霉素治療梅毒的有效性已為50多年的臨床研究及臨床經(jīng)驗所證實。戴艷等［10］對23例梅毒患者合并妊娠時的資料進行回顧性分析，證明大劑量水劑青霉素治療梅毒孕婦安全、有效，能顯著降低先天梅毒的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。De Santis等［11］認為感染人免疫缺陷病毒(HIV)可增加梅毒孕婦的母嬰傳播幾率，并強調(diào)尚沒有足夠的證據(jù)證明特定劑量的青霉素可降低此幾率。青霉素治療失敗的案例可見于少數(shù)合并HIV感染的患者，故不作為青霉素耐藥的案例，目前尚沒有梅毒螺旋體對青霉素耐藥的報道出現(xiàn)［11］。

根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期間治療應(yīng)根據(jù)梅毒分期使用青霉素合理地治療，必要時增加療程。中國疾病預(yù)防控制中心推薦的治療方案為普魯卡因青霉素每天80萬U，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d為一療程;或芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次，以上方案妊娠早期(1～3個月)及妊娠晚期(7～9個月)各用一療程。對青霉素過敏者，宜選用紅霉素治療，每次500mg，每日4次;早期梅毒療程為15d，二期復(fù)發(fā)梅毒及晚期梅毒療程為30d，妊娠早期(1～3個月)及妊娠晚期(7～9個月)各用一療程［12］。目前尚未有報道比青霉素更理想的梅毒治療藥物。根據(jù)《2010美國疾病控制與預(yù)防中心的梅毒治療指南》，妊娠梅毒患者如果對青霉素過敏，可做青霉素脫敏治療［13］。

3.2 妊娠結(jié)局及圍生兒預(yù)后與正規(guī)治療與否相關(guān)

研究［14］結(jié)果表明，規(guī)范驅(qū)梅治療組足月分娩率高于未治療組或非規(guī)范治療組，早產(chǎn)率及死產(chǎn)、死胎率低于未治療組或非規(guī)范治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組新生兒窒息、低體質(zhì)量、先天梅毒的發(fā)生率及新生兒病死率均明顯低于未治療組或未規(guī)范治療組，差異非常顯著。張肖民等［15］、李佳玟等［16］和王明志等［17］分別對此進行了較大樣本研究，將妊娠梅毒患者分為治療組和未治療組，比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局、圍生兒預(yù)后及新生兒先天梅毒的發(fā)生情況，其結(jié)果與研究［14］的結(jié)果一致。黃志明等［18］根據(jù)治療開始時間將464例妊娠梅毒患者分為28周前治療(A組)、28周后治療(B組)及未治療組(C組)進行對照研究，比較三組間先天梅毒的發(fā)病率及妊娠結(jié)局。三組足月產(chǎn)率分別為94.27%、96.00%和 94.27%，早產(chǎn)率分別為5.73%、4.00%和14.78%，先天梅毒發(fā)病率分別為0.65%、6.00%和11.28%，可見三組間妊娠和新生兒結(jié)局比較有顯著性差異。

由于妊娠梅毒會造成嚴重后果，所以在有明確治療方法的前提下，一些研究將一部分患者列為對照組不予規(guī)范治療，這是不符合倫理學(xué)要求的。只能通過回顧性研究收集既往病例，根據(jù)當(dāng)時的診療狀況進行相應(yīng)的分組，分析結(jié)果。

3.3 妊娠結(jié)局及圍生兒預(yù)后與血清滴度相關(guān)

張肖民等［15］根據(jù)血清快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)滴度的高低，將192例梅毒孕婦分為RPR滴度≤1:8組(低滴度組)與≥1:16組(高滴度組)，觀察血清滴度與妊娠結(jié)局等的關(guān)系。低滴度組足月兒占78.1%，明顯高于高滴度組(36.1%);低滴度組早產(chǎn)兒、先天梅毒兒、新生兒及圍生兒死亡率分別為 5.3%、21.9%、2.6%和 19.3%，明顯低于高滴度組(37.5%、72.2%、18.1% 和 44.4%)，兩組比較差異非常顯著［15］。過去認為妊娠16周前胎盤絨毛細胞滋養(yǎng)層有屏障作用，胎兒不會受到感染，而妊娠16周后滋養(yǎng)層細胞萎縮，至24周完全退化，梅毒螺旋體才得以通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，引起宮內(nèi)感染。但近年來研究人員通過電鏡檢查發(fā)現(xiàn)細胞滋養(yǎng)層存在于整個妊娠期，梅毒螺旋體在妊娠任何時期均可通過胎盤，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，發(fā)生流產(chǎn)、死胎或先天梅毒，其死亡率及致殘率很高［19］。RPR滴度高的患者血液中抗心磷脂抗體含量高，意味著被破壞的細胞更多，將會更早造成胎盤損傷，從而影響妊娠結(jié)局和圍生兒預(yù)后［19］。

3.4 治療中發(fā)生的吉海反應(yīng)

妊娠梅毒治療時的吉海反應(yīng)應(yīng)受到臨床醫(yī)生的足夠重視，因為此反應(yīng)可致孕婦、尤其是妊娠中晚期的孕婦早產(chǎn)或胎兒窘迫，要充分告知孕婦并指導(dǎo)其在治療后到產(chǎn)科咨詢。周平玉［9］建議對特殊病例，如妊娠后半期接受治療的早期梅毒患者，在進行首劑抗梅毒藥物治療時，治療后24 h內(nèi)應(yīng)給予必要的醫(yī)療監(jiān)護。盡管孕婦發(fā)生吉海反應(yīng)的后果相對嚴重，但此并發(fā)癥極為少見，不應(yīng)就此不給與治療或推遲治療。

4 血清固定患者的妊娠問題

少數(shù)梅毒患者經(jīng)過一段時間正規(guī)、足量的驅(qū)梅治療后，在一定時間內(nèi)非梅毒螺旋體抗原血清試驗不轉(zhuǎn)陰，稱為血清固定或血清抵抗，具體以多長時間為準(zhǔn)尚存在爭論。有的學(xué)者提出早期梅毒6個月、晚期梅毒12個月不陰轉(zhuǎn);另一種觀點則認為應(yīng)該界定早期梅毒12個月、晚期梅毒24個月不陰轉(zhuǎn)為血清固定［20］。血清固定可能與早期梅毒治療量不足及療程不規(guī)則、復(fù)發(fā)或再感染、機體的免疫功能低下及神經(jīng)梅毒有關(guān)。部分學(xué)者認為梅毒血清固定患者體內(nèi)殘存梅毒螺旋體可能性大，復(fù)發(fā)率高，有可能發(fā)展為內(nèi)臟梅毒、骨梅毒以及無癥狀神經(jīng)梅毒。建議對梅毒血清固定患者行腰穿做腦脊液檢查，以排除神經(jīng)梅毒的可能或確診。但在臨床診治的梅毒患者中，有一部分是隱性梅毒患者，臨床很難明確感染史及準(zhǔn)確分期，有可能診斷梅毒時實際感染已經(jīng)超過2年，進入晚期，在短時間內(nèi)非梅毒螺旋體抗原血清試驗很難轉(zhuǎn)陰，如果一直等待血清抗體陰轉(zhuǎn)，很可能錯過生育的最佳年齡。所以我們認為對梅毒血清固定2年內(nèi)、非梅毒螺旋體抗原血清試驗抗體滴度沒有上升、無臨床癥狀復(fù)發(fā)、HIV抗體陰性、無再感染病史的患者，可以考慮建議其妊娠。但必須在妊娠前給予可穿透血腦屏障的水劑青霉素等藥物進行復(fù)治。

5 小結(jié)

妊娠梅毒是一種嚴重危害母嬰健康的疾病，目前妊娠梅毒的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)都已明確，規(guī)范青霉素治療的療效也已確定。但由于妊娠梅毒多為潛伏梅毒且孕婦的身體狀況有異于常人，所以在臨床工作中對于妊娠梅毒的診斷和治療均應(yīng)謹慎。對于對青霉素過敏者，現(xiàn)階段尚沒有可完全替代青霉素治療的等療效藥物。

根據(jù)妊娠梅毒的流行病學(xué)分析，針對妊娠梅毒患者多為年輕、文化程度低、外來人口及未做過婚前或孕前檢查的特點，必須進一步加強對相關(guān)婦女進行妊娠梅毒早期篩查的組織管理。對所有妊娠婦女均應(yīng)常規(guī)在妊娠早期進行梅毒血清學(xué)檢查，早確診、早治療能帶來顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，Terris－Prestholt等［21］對此進行了成本－效益分析，認為用于預(yù)防母嬰傳播進行早期梅毒篩查和治療干預(yù)的費用比處理不良妊娠結(jié)局要節(jié)省10倍。重點監(jiān)測有高危因素的孕婦是有效預(yù)防和控制梅毒垂直傳播的關(guān)鍵，對于減少妊娠梅毒及先天梅毒的發(fā)生、提高生育質(zhì)量和出生人口素質(zhì)具有深遠意義。

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