曾 競(jìng)

(廣東醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)部，廣東 東莞 523808)

目前，美國(guó)、澳大利亞、日本等國(guó)紛紛展開了安寧自然死的醫(yī)療實(shí)踐。然而國(guó)外對(duì)此觀念的認(rèn)同，不能簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)化為中國(guó)人的直接認(rèn)定，還必須由中國(guó)自身所處的地域、歷史、文化背景、傳統(tǒng)習(xí)俗等作為基礎(chǔ)來考量安寧自然死的正當(dāng)性。本文從儒家生死觀的角度論述深愛儒家文化影響的中國(guó)人對(duì)安寧自然死的可接受程度，即正當(dāng)性分析。

1 安寧自然死的內(nèi)涵

安寧自然死是指在臨終病人本人或者其近親家屬同意的情況下，對(duì)其不施行心肺復(fù)蘇術(shù)，只進(jìn)行安寧療護(hù)，讓其隨病程行進(jìn)至死亡的一種自然死亡方式。[1]臨終病人是指患有嚴(yán)重疾病，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治愈，且有醫(yī)學(xué)上的證據(jù)，近期內(nèi)病程行進(jìn)至死亡不可避免的病人。要診斷為臨終病人，須在科學(xué)和理性根據(jù)的程序中進(jìn)行，經(jīng)由二位醫(yī)師診斷為末期疾病，且其中一位必須為診斷末期疾病相關(guān)?？漆t(yī)師，并不以同一時(shí)間同一地點(diǎn)診斷為限。安寧自然死由末期病人及判斷制度、自愿制度、放棄心肺復(fù)蘇的臨床策略制度以及安寧治療與護(hù)理等制度組成，臨終關(guān)懷是其中應(yīng)有之義。但與臨終關(guān)懷是“一種醫(yī)生、護(hù)士、心理醫(yī)生、社會(huì)志愿人員等共同參與，為臨終病人及其家屬提供旨在提高生命質(zhì)量、減輕臨終者痛苦，使之安詳辭世的特殊服務(wù)的醫(yī)療過程”[2]相比較，安寧自然死重在從制度層面預(yù)立醫(yī)療意愿，以指導(dǎo)放棄心肺復(fù)蘇，只實(shí)施安寧療護(hù)的實(shí)踐。安寧自然死承認(rèn)死亡的自然過程，即既不加速死亡，也不采用各種方式拖延死亡過程?！鞍矊庒t(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)助患者緩解身體上的痛苦癥狀，同時(shí)提供患者及其家屬心理及靈性上的支持照顧，使患者達(dá)到最佳的生活質(zhì)量，并使家屬順利度過哀傷期。”[3]安寧療護(hù)一般包括以下內(nèi)容:①疼痛及其他痛苦癥狀的緩解;②肯定生命但同時(shí)也認(rèn)知臨終是人生的正常歷程;③整合心理與靈性層面的患者照護(hù);④協(xié)助家屬能夠面對(duì)患者的疾病過程及其哀傷歷程;⑤整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作來答復(fù)患者及其家屬的需要;⑥增進(jìn)患者及其家屬的生活質(zhì)量，同時(shí)可影響整個(gè)疾病過程。[4]

2 儒家生死觀的理論聚焦

2.1 生與死都是自然現(xiàn)象和自然規(guī)律，應(yīng)當(dāng)以坦然的態(tài)度正確面對(duì)

《論語》記載:“子在川上曰:‘逝者如斯夫，不舍晝夜’”，又曰“日月逝矣，歲不我與”(《論語·陽(yáng)貨》)，這些都揭示和說明了時(shí)間流逝不可逆轉(zhuǎn)，人的生命也是一個(gè)由生到死的自然過程?！坝猩赜兴馈保@是“自然之道”。王夫之也從生與死的自然現(xiàn)象，揭示了生與死的辯證關(guān)系，他說:“草木任生而不恤其死，禽獸患死而不知哀死，人知哀死而不必患死。哀以延天地之生，患以廢天地之化。故哀與患，人禽之大別也?！?《周易外傳》卷二)由此，王夫之也主張并充分肯定了對(duì)于生與死的“順”與“寧”的態(tài)度:“蓋其生也異于禽獸之生，則其死也異于禽獸之死，全健順太和之理以還造化，存順而沒也寧。”(《張子正蒙注》卷一)這些論述都反映了儒家在對(duì)待死亡問題上的基本態(tài)度:即正視生死，坦然面對(duì)死亡，既愛惜生，又不畏懼死，亦即不為生死問題所累。應(yīng)當(dāng)說，這是一種比較合理的態(tài)度。

2.2 儒家肯定生命的價(jià)值，又對(duì)死亡持泰然處之的態(tài)度，追求死亡意義的偉大性

儒家認(rèn)為人作為萬物之靈長(zhǎng)，要尊重、關(guān)愛和珍視他人的生命，同時(shí)也要尊重和珍惜自身的生命。所以，儒家不主張作無謂的犧牲，也反對(duì)輕生等在對(duì)待生命和死亡問題上的不負(fù)責(zé)任的態(tài)度?？鬃釉?“暴虎馮河，死而無悔者，吾不與也。必也臨事而懼，好謀而成者也?！?《論語·述而》)無謂的死是不符合儒家的道德要求的，也是沒有意義和價(jià)值的。因此，孔子提倡“臨事而懼”，主張以小心謹(jǐn)慎的態(tài)度對(duì)待之。孟子也提倡珍惜生命，主張遇事小心謹(jǐn)慎，不作無謂的犧牲，所以他說:“知命者不立乎危墻之下”(《孟子·盡心上》)。

雖然儒家肯定生命的價(jià)值與可貴，尊重和珍惜生命，但是儒家認(rèn)為人生的意義和價(jià)值不在于一味地貪生，而在于以一種堅(jiān)韌不拔的精神追求“仁”道。在孔子看來，人生在世的所作所為要符合“仁”的原則，關(guān)心的是能否完成自己生命歷程中的道德使命，貫徹天命、踐行仁道、天道，死而后已。認(rèn)為只要在生的時(shí)候活出自己的意義與價(jià)值，就可窮盡生命的道理，也就自然彰顯出死的意義了。為了實(shí)現(xiàn)“仁”的目的和理想，可以舍生忘死、視死如歸?！笆坎豢梢圆缓胍悖沃囟肋h(yuǎn)，仁以為己任，不亦重乎?死而后已，不亦遠(yuǎn)乎?！?《論語·泰伯》)這種將生死問題置于仁義道德標(biāo)準(zhǔn)下的考慮，成了儒家對(duì)于生死議題的根基。倘若生死決斷的標(biāo)準(zhǔn)在于“成仁”的道德價(jià)值，則不排除以死亡取代生存，而成就最終之不朽生命?！睹献印じ孀印菲?“生，亦我所欲也，義，亦我所欲也;二者不可兼得，舍生而取義也?！比寮抑鲝?jiān)诘赖屡c生命的抉擇中，以道德為優(yōu)先;在物質(zhì)生命與精神生命中，以精神生命為重。在不得已的情況下，為了實(shí)現(xiàn)道德而犧牲生命，是以形體雖亡，其精神卻因?yàn)樯钪踩诵亩c他人性命同存，因此，死亡帶來的不是終結(jié)，而是另一種形式的永存。這便是被稱為“三不朽”的立功、立德、立言。通過三不朽的建立，達(dá)到生死如一的不朽永生境界?？梢?，在生與死的問題上，儒家更加注重的是生命的價(jià)值和意義。

3 安寧自然死正當(dāng)性的儒家思想辯護(hù)

安寧自然死最有爭(zhēng)議的地方是放棄臨終搶救，雖然許多放棄搶救從患者本人、親屬、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療付費(fèi)等方面考慮都有積極意義，但是受社會(huì)發(fā)展程度、道德標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)觀念和社會(huì)習(xí)俗的影響，放棄搶救在我國(guó)始終是個(gè)有爭(zhēng)議的問題。儒家生死觀對(duì)于安寧自然死這個(gè)議題的討論，提供了以下三點(diǎn)有力的支撐:

3.1 安寧自然死符合儒家的“安死順命”的思想

放棄搶救，實(shí)施安寧療護(hù)是安寧自然死的關(guān)鍵所在。安寧自然死中的放棄搶救是針對(duì)無治療價(jià)值的病人，即適用于經(jīng)醫(yī)學(xué)嚴(yán)格認(rèn)定，按現(xiàn)有醫(yī)學(xué)發(fā)展水平實(shí)施和堅(jiān)持治療已無臨床治療意義，且給病人帶來巨大的痛苦和嚴(yán)重的并發(fā)癥的情況。因此，這種放棄符合儒家的“安死順命”思想，是“善”的行為?；趯?duì)生與死的不可抗拒的自然現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，儒家對(duì)待生死問題，是比較坦然的。

3.2 安寧自然死符合儒家重視生命意義的思想

讓臨終病人忍受痛苦是不仁道的，放棄搶救，實(shí)施安寧療護(hù)是通過用藥、針灸、推拿、音樂或芳香治療、心理支持等方法，有效控制患者的癥狀與痛苦，幫助臨終病人在生命的最后時(shí)刻能更平和、更有尊嚴(yán)地度過余生的一種舒緩手段。

安寧自然死重視臨終病人的生命質(zhì)量，符合儒家重視生命意義的思想?？鬃诱J(rèn)為，人的性命并非為最高的善，為了延長(zhǎng)性命而違反仁，雖長(zhǎng)壽亦不可取;反之，倘若為了堅(jiān)持仁的理念而縮短其性命，即便早死，仍是死得其所。儒家對(duì)于生死的觀念蘊(yùn)含了下列主張:為了避免生命質(zhì)量下降至無法接受的低劣程度，甚至可以結(jié)束其性命，以好死凌駕壞生。主張順應(yīng)疾病之自然過程，竭力終止加諸病體之上的折磨，達(dá)到“死亡無痛苦”的安寧自然死。

3.3 安寧自然死提供的安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷符合儒家的“仁”道思想

安寧自然死雖然放棄了臨終搶救，但并不是放棄全部治療，而是對(duì)患者實(shí)施安寧療護(hù)。安寧療護(hù)的特色在于組織一個(gè)包括醫(yī)生、護(hù)士、心理師、精神醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、社工及義工等在內(nèi)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為患者提供最佳的服務(wù)。通常末期患者對(duì)于即將來臨的死亡會(huì)呈現(xiàn)出不安、焦慮及恐懼等情緒，安寧療護(hù)不僅關(guān)心病人的病情，解除疼痛，也重視患者的心靈需要。安寧團(tuán)隊(duì)在心理上給予患者需要的專業(yè)輔導(dǎo)與支持，對(duì)患者的各種精神問題予以疏導(dǎo)排解，幫助患者盡可能積極地生活，直到自然死亡。不僅如此，當(dāng)患者死亡時(shí)，安寧團(tuán)隊(duì)還幫助患者家屬調(diào)適悲傷情緒，使其順利度過哀傷期。

安寧自然死體現(xiàn)的是一種醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，這種人文關(guān)懷也是中國(guó)傳統(tǒng)儒家“仁”道所蘊(yùn)含的思想。儒家中心價(jià)值的“仁”，其中最重要的意義就是“愛”，“樊遲問仁，子曰:‘愛人’。”(《論語·顏淵第十二》)“仁”就是關(guān)心與愛，仁與愛，內(nèi)外一致、表里互參、體用相輔，在本質(zhì)上是統(tǒng)一的。“仁作為內(nèi)在的本質(zhì)，必須通過愛顯現(xiàn)出來;而愛作為外在的表現(xiàn)，又源出仁之基礎(chǔ)?！盵5]作為普遍的美德，“仁”不僅僅是愛那些親近的人，也包括那些相遇的人，“博施于民而能濟(jì)眾?！?《論語·雍也第六》)從“親親”到“泛愛眾”，愛一切人，愛別人像愛自己一樣，“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，“故不獨(dú)親其親，不獨(dú)子其子。”(《禮記·禮運(yùn)篇》)這種基于仁愛的“類意識(shí)”和“類精神”，是一種人間最可貴的“大愛”或“博愛”。人類正是有了這種愛，才能夠在交往實(shí)踐中建立互幫互助的關(guān)系，才使得人類在經(jīng)歷了無數(shù)次的磨難和災(zāi)禍之后仍然能延續(xù)和發(fā)展下去。安寧自然死重視對(duì)臨終病人的關(guān)心及照顧，用醫(yī)家憂民憂傷的道德良心踐行了儒家的“仁”道思想。此外，安寧團(tuán)隊(duì)還關(guān)照到患者家屬心理和精神層面的困難，這種涵蓋了患者家屬的臨終關(guān)懷提供的才是真正人道的、全面的、富有同情心的醫(yī)療與護(hù)理。

[1] 李大平.構(gòu)建我國(guó)安寧自然死制度相關(guān)問題詮釋[J].中華醫(yī)院管理，2011，27(9):711 －715.

[2] 李義庭，李偉，劉芳，等.臨終關(guān)懷學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2000:40，196.

[3] 時(shí)報(bào)文教基金會(huì).安寧療護(hù)之原則[EB/OL].http://www.chinatimes.org.tw/hospice/hospice_2_2.htm，2008－03－15.

[4] Woodruff，R.Palliative medicine[M].Oxford:Oxford U-niversity Press，2004:67 －69.

[5] 韓美群.儒家“仁者愛人”思想的人本基礎(chǔ)及其現(xiàn)代意蘊(yùn)[J].江西社會(huì)科學(xué)，2011，(10):33 －37.