陳義文

(武警安徽省消防總隊門診部，合肥230000)

消化道息肉以往尤其是20世紀(jì)80年代前常采用開腹手術(shù)摘除，近年來由于內(nèi)窺鏡治療技術(shù)的不斷提高，鏡下治療消化道息肉已取得顯著療效［1］，現(xiàn)將內(nèi)鏡下高頻電凝切除消化道廣基型息肉治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組研究對象選自武警安徽總隊醫(yī)院2008年7月至2013年3月收治的住院胃腸息肉患者，共30例，男12例，女18例，年齡13～81歲，平均年齡51歲。其中食道息肉1例，胃息肉3例，十二指腸息肉3例，結(jié)腸息肉21例，直腸息肉1例。單發(fā)息肉26例，多發(fā)息肉4例;屬廣基或無蒂息肉的20例，長蒂或亞蒂息肉的10例。息肉體部最小直徑0.5cm，最大直徑3.5cm，息肉基底直徑均＜1.5cm。術(shù)前已取活檢15例，術(shù)后病檢11例，病理診斷腺瘤息肉5例，增生性息肉10例，炎性息肉11例，未行病檢4例。28例在門診行胃腸鏡檢查診斷，2例因下消化道大出血急診入院而行腸鏡檢查診斷。

1.2 器械準(zhǔn)備 日本潘太克斯EG-2930K電子胃鏡及EC-3830FK電子腸鏡。日本奧林巴斯光學(xué)工業(yè)株式會社產(chǎn)OLYMPUSCLV-U40高頻電凝/電切治療儀及息肉圈套器、高頻電凝探頭、電極板。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者提前1天入院，或術(shù)后入院;(2)胃息肉患者禁食8h，腸息肉患者行腸道清潔準(zhǔn)備;(3)患者均行心電圖和出凝血時間檢查;(4)術(shù)前肌注消旋山莨菪堿或丁溴東莨菪堿20mg，必要時靜脈麻醉;(5)向患者說明手術(shù)方式，取得患者配合。

1.4 治療方法 手術(shù)患者左側(cè)臥位/HE和或仰臥位，先用0.9%氯化鈉注射溶液涂抹于肢體相應(yīng)皮膚上，然后將電極板粘上。檢查高頻電凝/電切治療儀的靈敏度，并將電凝器/息肉圈套器連接到治療儀上，將治療儀輸出電波調(diào)至最佳位置(常用15～25V)。治療方法根據(jù)息肉部位，大小不同而定。運用PENTAX電子胃/腸鏡插于食道/胃/腸腔，尋找息肉病變處，將息肉至于視野的6點及12點處，與電凝探頭/圈套鋼絲呈垂直狀態(tài)，術(shù)者與助手配合好，可防止息肉脫落，收緊過程中切記用力過猛，以免息肉被機械性勒除而出血。＞2.5cm的息肉盡量充氣使腸腔處于最大擴張狀態(tài)，以免引起腸壁損傷而穿孔。＞3.0 cm的息肉，圈套器無法全部套住可分次分塊凝切。一般兩次可以將5 cm內(nèi)的息肉全部摘除。兩次間隔時間為1個月，因潰瘍面愈合時間為1個月。廣基大息肉在基底部黏膜下層分點注射1∶10 000腎上腺素-0.9%氯化鈉注射溶液，每點注射0.5～1 ml至基底部隆起，一般注射2～6 ml，使黏膜層與肌層分離再行切除。息肉摘除后鏡下觀察殘根1～2 min，看是否有出血，少許出血可鏡下注射冰0.9%氯化鈉注射溶液加去甲腎上腺素;出血較多者可插入高頻電凝探頭以電凝止血或鏡下注射凝血酶。如確無出血后盡量吸盡腔內(nèi)氣體，將息肉回收送病理組織學(xué)檢查。術(shù)后即予腹透，觀察有否穿孔現(xiàn)象，并禁食4～12 h，予輸液補充水、電解質(zhì)。必要時可給予止血、抗炎治療。臨床觀察1～2 d，無出血、腹痛等癥狀即可正常工作。

2 結(jié)果

本組30例患者總共有息肉42枚，切除44次。有28例為一次性切除成功，占93.3%。另有1例直腸近肛管處的息肉切除時產(chǎn)生疼痛而終止，改行骶麻后切除，有1例患者3枚息肉中有1枚直徑約3.5 cm，第1次切除未成功，而行第2次切除，這2例患者于術(shù)后2周復(fù)查，其腸鏡均見紅色瘢痕形成。術(shù)后所有病員住院觀察期間無一例患者發(fā)生腹痛、出血、穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

在內(nèi)鏡下治療方法中，高頻電凝治療消化道息肉已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者廣泛采用的方法，內(nèi)窺鏡下高頻電凝/電切息肉切除術(shù)是利用高頻電流通過體內(nèi)時產(chǎn)生的熱效應(yīng)，使組織凝固、壞死來達(dá)到息肉切除、止血等治療目的［2］。其并發(fā)癥主要為出血、穿孔、電凝術(shù)后綜合征。但對基底直徑＜2 cm的息肉是較為安全的，對于直徑＞2 cm息肉，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報道為11% ～16.1%［3］。術(shù)后遲發(fā)出血也有報道［4］。近年來有人在息肉切除前先在息肉蒂部注射腎上腺素溶液［5］或用結(jié)扎圈金屬夾等套住息肉蒂部然后切除，以預(yù)防出血［6］。我們開展的息肉高頻電切，無一例并發(fā)癥發(fā)生，我們的體會:①無蒂息肉較大息肉(直徑＞2 cm)圈套器不能套住，在基底部注射腎上腺素-0.9%氯化鈉注射溶液，保證摘除時不傷及肌層，預(yù)防術(shù)中即時出血及遲發(fā)出血。同時操作時應(yīng)注意息肉圈套器套扎的部位與息肉基底部保持一定距離，套扎后將圈套器稍向腸腔內(nèi)提起，以遠(yuǎn)離基底部，同時要避開有液體的腸腔之后再操作，這樣可減少因電流回路造成的腸穿孔等并發(fā)癥;②無蒂息肉電凝時間不能過長以免損傷肌層及漿膜層引起術(shù)后腹痛;③大息肉可采取分塊斜行電凝電切摘除。直徑大于2 cm的息肉電凝電切并非絕對禁忌。通電前應(yīng)確保所切息肉不能與腸壁接觸。圈套器無法全部套住者可分塊分次摘除更安全［7-9］;④并行PT檢查排除有出血傾向因素，⑤嚴(yán)格掌握電凝功率與熟練操作技術(shù)，主要為電凝功率過大造成組織穿透過深與圈套部位距離基底太近有關(guān);⑥由于息肉容易癌變，并且有些早期消化道癌癥以息肉形式為表現(xiàn)。故在切除前對息肉與早期癌癥進(jìn)行鑒別非常重要。鑒別的方法主要是進(jìn)行活檢，本組30例患者在術(shù)前有15例進(jìn)行了活檢(占50%)，術(shù)后有11例進(jìn)行了病檢(占 36.7%)，4例拒絕病檢的患者，與其健康意識及經(jīng)濟條件有關(guān)。由于活檢的陽性率受到病變深度、操作醫(yī)生的判斷與活檢技術(shù)、取材大小等多種因素的影響，因此已有許多學(xué)者采用黏膜提起征及內(nèi)鏡下染色來協(xié)助鑒別診斷。

高頻電凝/電切消化道息肉因其有效、安全、簡單、痛苦少、適應(yīng)范圍廣已成為消化道息肉首選的治療方法。

［1］ 鄧碧珠，鄧文波.內(nèi)窺鏡下高頻電凝/電切治療胃腸息肉156 例總結(jié)［J］.甘肅中醫(yī)，2004，17(6):15.

［2］ 卞紅磊，趙發(fā).高頻電凝切法治療大腸息肉出血的預(yù)防［J］.中國臨床保健雜志，2004，7(3):207.

［3］ 林三仁，傅賢波.胃腸疾病的診斷與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:369-370.

［4］ 江應(yīng)平，何正在，郭良忠.大腸息肉高頻電切術(shù)后遲發(fā)性出血四例報告［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(1):60.

［5］ 陳隆典，王金茹.大腸息肉摘除前注射腎上腺素溶液的效果觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(3):161.

［6］ 徐富星，內(nèi)鏡診治消化道息肉的進(jìn)展［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(3):133-134.

［7］ 母恩銀.內(nèi)鏡下電凝電切胃腸息肉346例分析［J］.中華腹部疾病雜志，2002，2(1):33-34.

［8］ 吳志強，殷健，陳立新，等.內(nèi)鏡診治大腸息肉394例結(jié)果分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(3):175-176.

［9］ 徐富星.下消化道內(nèi)鏡學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:393.