江 南 趙 松 (河南省胸科醫(yī)院胸外一科，河南 鄭州 450003)

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威害著人類健康。近年來，隨著人口老齡化的加劇，老年人原發(fā)性肺癌的發(fā)病率亦逐漸增高，并且向著高齡化發(fā)展，因此，對(duì)于高齡肺癌的外科治療日益受到關(guān)注。本文擬回顧分析河南省胸科醫(yī)院2004年6月至2009年5月外科治療高齡肺癌患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本組患者72例，男64例，女8例;年齡70～79〔平均(72.7±2.5)〕歲。發(fā)熱15例(20.8%)，伴刺激性咳嗽44例(61.1%)，體檢 X線發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)高密度影10例(13.9%)，不同程度咯血38例(52.8%)，胸痛18例(25%)，體重減輕10例(13.9%)，其他(貧血、乏力、杵狀指等)9例(12.5%)，其中54例有10～50年長期吸煙史(75%)。病程3 w～18個(gè)月不等，平均1.5個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 位于左肺上葉28例，左肺下葉16例;右肺上葉9例，右肺中葉7例，右肺下葉12例。腫癌直徑1～10 cm，其中≤3 cm 15例。

1.2.2 心臟輔助檢查 (1)心電圖:不同程度的改變20例(27.8%)，其中包括竇性心律失常、心房纖顫、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室肥大、ST-T改變等。(2)超聲心動(dòng)圖:不存在明顯的瓣膜疾病，全組72例患者于靜息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均＞50%。

1.2.3 肺功能檢查 術(shù)前均行肺功能檢查，其中基本正常15例(20.8%)，輕度功能障礙45例(62.5%)，中度功能障礙12例(16.7%)。

1.2.4 合并疾病 合并慢性支氣管炎、肺大皰、肺氣腫48例(66.7%)，合并高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等疾病25例(34.7%)，合并2種疾病以上者10例(13.9%)。

1.2.5 病理類型 腺癌22例(30.6%)，鱗癌36例(50%)，大細(xì)胞肺癌4例(5.6%)，腺鱗混合癌6例(8.3%)，未分化癌4例(5.6%)。

1.2.6 TNM分期 Ia期6例(8.3%)，I b期9例(12.5%)，Ⅱa期23例(31.9%)，Ⅱb期30例(41.7%)，Ⅲa期、Ⅲb期各2例(2.8%)。

1.2.7 手術(shù)方法 包含腫塊在內(nèi)的肺楔形切除術(shù)9例(12.5%)，肺葉切除術(shù)55例(76.4%)，支氣管袖狀切除術(shù)4例(5.6%)，全肺切除4例(均為左側(cè)，5.6%)

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1、2、3年生存率分別為82.6%、56.5%、40.6%。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率26.2%。住院期間死亡3例。術(shù)后并發(fā)癥:(1)呼吸系統(tǒng)15例(20.8%):肺部感染9例，肺不張4例，支氣管哮喘2例。呼吸衰竭4例，其中I型呼吸衰竭2例，Ⅱ型呼吸衰竭2例。經(jīng)胸片及纖支鏡痰培養(yǎng)證實(shí)，呼吸衰竭中有2例源于術(shù)后呼吸道繼發(fā)感染;術(shù)后支氣管內(nèi)分泌物潴留阻塞氣道導(dǎo)致1列;術(shù)后不明原因哮喘持續(xù)狀態(tài)所致1例。4例呼衰患者均有長期吸煙史和慢性阻塞性肺部疾病史，術(shù)前肺功能均較正常降低，為中度通氣功能障礙。(2)循環(huán)系統(tǒng)21例(29.2%):心律失常17例，其中竇性心動(dòng)過速11例，室上性心動(dòng)過速2例，心房纖顫3例，頻發(fā)室性早搏1例;心絞痛發(fā)作1例，急性心肌梗死1例，心力衰竭1例，嚴(yán)重高血壓2例，需多種降壓藥物聯(lián)合大劑量應(yīng)用才得以控制。多數(shù)術(shù)前存在冠心病或高血壓病史，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥常與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥并存，相互影響。(3)術(shù)后死亡3例，2例為左全肺切除術(shù)患者:2例死于呼吸衰竭;l例于術(shù)后第5天死于突發(fā)搶救無效的呼吸心搏驟停，猝死原因考慮肺動(dòng)脈栓塞可能性大。

3 討論

外科手術(shù)治療在肺癌的綜合治療中占據(jù)非常重要的地位，但是外科手術(shù)不可避免地存在并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于非老年肺癌患者，由于機(jī)體代謝率降低，癌細(xì)胞活性相應(yīng)減低，老年肺癌患者癌癥的侵襲與轉(zhuǎn)移發(fā)生較慢，預(yù)后相對(duì)較好〔1〕。高齡肺癌患者是否適合手術(shù)，年齡并不是決定性因素，肺癌的分期和患者的心肺等重要臟器的功能起著關(guān)鍵的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若不經(jīng)外科治療，高齡肺癌患者1年生存率只有7%，即使行放射治療，其中位生存期也不會(huì)超過8個(gè)月，且術(shù)前肺功能及術(shù)中手術(shù)范圍的大小對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有直接影響〔2，3〕。因此，手術(shù)治療老年肺癌患者，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)謹(jǐn)、慎重但又要積極、主動(dòng)。全肺切除對(duì)于肺功能的要求明顯高于肺葉切除，本組4例全肺切除者2例死于呼吸衰竭。因此，肺癌患者尤其是老年人，應(yīng)盡量避免行全肺切除術(shù)〔4〕。高齡肺癌手術(shù)方式應(yīng)考慮到圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量在盡量徹底切除病變組織的同時(shí)注意盡可能多的保留正常肺組織。根據(jù)術(shù)前肺功能檢查，最大自主通氣量(MVV)＜50%者慎行肺葉切除，MVV＜60%或用力呼氣容積(FEV)＜1.5 L者慎行全肺切除〔5〕。

由于有長期吸煙史和合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，老年肺癌病人肺的順應(yīng)性均不同程度降低，導(dǎo)致小氣道阻力增加，造成支氣管黏膜的清除能力減退。同時(shí)，全麻氣管插管可造成氣管內(nèi)呼吸道分泌增多，老年病人由于體質(zhì)差，術(shù)后咳痰無力，易出現(xiàn)氣道分泌物滯留，引起余肺不張，繼發(fā)出現(xiàn)肺部感染。上述均可造成肺的彌散和通氣功能障礙，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。因此，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至發(fā)生呼吸衰竭和心功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，主要因素在于高齡患者心肺功能差。同時(shí)，由于年齡的原因，高齡患者機(jī)體免疫力差，各臟器功能均出現(xiàn)不同程度的退行性變化，造成其代償能力下降，且大多數(shù)患者還可能合并其他慢性疾病，均對(duì)手術(shù)造成了額外的風(fēng)險(xiǎn)，加大了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率〔6〕。因此，圍術(shù)期的處理必須引起高度重視。術(shù)前對(duì)各種合并疾病積極治療，加強(qiáng)有效的肺功能鍛煉，積極預(yù)防和控制肺部感染，使高齡患者達(dá)到最佳手術(shù)狀態(tài)，從而提高耐受手術(shù)的能力，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，降低圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中精細(xì)操作，減少副損傷，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免麻醉過深過長，加強(qiáng)心肌保護(hù)和呼吸道管理。術(shù)后對(duì)于術(shù)前心肺功能較差者，可以考慮進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室給予呼吸機(jī)輔助通氣，暫不拔除氣管插管，既可及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，又可降低機(jī)體耗氧量，保護(hù)心肺功能〔7〕。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能、吸氧，積極鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽咳痰，加強(qiáng)翻身、拍背、機(jī)械振動(dòng)排痰等胸部理療，給予氣管擴(kuò)張藥物及適當(dāng)激素超聲霧化吸入，應(yīng)用適當(dāng)劑量祛痰藥物，促進(jìn)痰液稀釋排出。必要時(shí)行纖支鏡下吸痰，對(duì)于可疑肺部感染的患者積極行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，合理選擇有效抗生素治療，以預(yù)防和控制呼吸衰竭的發(fā)生。

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥是高齡肺癌患者術(shù)后另一常見并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理不得當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果，其中心律失常最為常見〔8〕。誘發(fā)心律失常的因素很多，高齡、術(shù)后低血容量、切口疼痛和肺部并發(fā)癥等均可誘發(fā)〔9〕。因此，對(duì)于高齡患者，術(shù)前心臟相關(guān)檢查尤為重要，心電圖及心臟彩超應(yīng)為常規(guī)檢查;對(duì)于既往存在心血管疾病及心電圖及心臟彩超異常者應(yīng)予以積極治療，充分改善心肺功能，必要時(shí)可行冠脈造影進(jìn)一步了解心臟情況。術(shù)中操作要?jiǎng)幼鬏p柔，盡量減少心臟的擠壓，解剖肺門時(shí)，注意不要過度牽拉，避免增加心律失常的發(fā)生。全肺切除時(shí)應(yīng)先解剖出肺動(dòng)脈主干，行阻斷試驗(yàn)(觀察15 min左右)，心率和血壓無明顯變化時(shí)再結(jié)扎;術(shù)中麻醉藥物劑量要適量，應(yīng)密切監(jiān)視受術(shù)者的心率、血壓、心電圖和血氧飽和度的變化，保持其生命體征穩(wěn)定。術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，有條件的可行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)及中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)，注意加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持氣道通暢，減少肺部并發(fā)癥的出現(xiàn);術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療。此外，注意防止縱隔擺動(dòng)引起的心律失常。另外，有研究〔10〕表明，老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與右心射血分?jǐn)?shù)存在一定聯(lián)系。因此，術(shù)前可常規(guī)測(cè)定右心射血分?jǐn)?shù)，尤其是術(shù)前心電圖和(或)超聲心動(dòng)圖異常者，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，加強(qiáng)圍術(shù)期的對(duì)癥及營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，積極監(jiān)測(cè)血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生;早期積極床上運(yùn)動(dòng)，適時(shí)應(yīng)用低分子肝素，盡早下床活動(dòng)，均可減少深靜脈血栓的發(fā)生，減少猝死的概率。

綜上所述，對(duì)于高齡肺癌患者，外科手術(shù)治療是完全可行的，并能獲得滿意療效。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合理術(shù)式，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率、延長生存期及改善患者生活質(zhì)量。

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