李大軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種原因不明的獲得性出血性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾?，以及缺乏任何原因包括外源的或繼發(fā)性因素為特征。目前公認(rèn)絕大多數(shù)ITP是由免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多所致，因此，本病又稱之為免疫性血小板減少性紫癜。根據(jù)病程可以分為急性ITP和慢性ITP，按照年齡又可以分為成人ITP和兒童ITP兩大類［1］。ITP表現(xiàn)為皮膚黏膜出血或內(nèi)臟出血，屬于中醫(yī)“血證”、“衄血”、“發(fā)斑”、“虛勞”范疇［2］。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

柯師認(rèn)為目前中醫(yī)在ITP病因病機(jī)的認(rèn)識基本上形成了共識，即本病常表現(xiàn)為皮膚黏膜紫癜、鼻衄、齒衄、血尿、月經(jīng)過多等，其發(fā)病與外感、飲食、勞倦、七情有關(guān)，病機(jī)以熱、瘀為標(biāo)，氣虛、陰虛為本。辨證要點：首先辨虛實，本證應(yīng)首先分虛實和火熱的有無。若起病急驟，病勢重，并伴有發(fā)熱口渴，面赤煩躁，舌質(zhì)紅，脈數(shù)者，多屬血熱實證，為實火，為本病急性型。若病勢緩和，時發(fā)時止，低熱盜汗，手足心熱，脈細(xì)數(shù)，多屬陰虛火旺，為虛火。病程較長，反復(fù)出血，瘀斑色淡，面色無華，神疲乏力，舌淡脈弱者，屬氣血虧虛，氣不攝血。其次辨部位，若紫癜伴有嘔血、衄血等上部出血者，多系肺胃熱盛或虛火上??；若紫癜伴有便血、尿血，多屬虛證，常屬脾虛不統(tǒng)，或腎陰虧虛，虛火妄動。再次辨紫斑的數(shù)量和顏色，紫斑面積小、數(shù)量少者出血較少，一般病情較輕；面積大、數(shù)量多者出血較多，一般病情較重。急性出血者，斑多血赤鮮紅，系血分有熱所致；若斑點紫黯，或出血有黑色凝塊，為有瘀血，病情較重［2］。

柯師認(rèn)為ITP主要致病因素可歸納為氣、火、瘀?；鹩刑搶嵵?，虛有氣虛、陰虛、陽虛之別，火熱之邪卻是重中之重，既是本病發(fā)生的始動因素，又是本病反復(fù)發(fā)生、纏綿難愈的決定因素，誠如《諸病源候論》所言“斑毒之病是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣蒸發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”?？梢姳静〕跗鹜捎跍?zé)岫拘埃杀砣肜?，毒蘊(yùn)積于里，迫血妄行而發(fā)于肌膚，出現(xiàn)紫癜和其他出血癥狀。其后氣虛陽虛，往往因為氣隨血脫而消耗產(chǎn)生，更是因為本病纏綿難愈，血分之熱毒難清，導(dǎo)致壯火食氣耗損所致。其后陰虛，也往往與熱毒傷陰傷血有關(guān)，而且陰虛、血虛，內(nèi)生火熱，也可導(dǎo)致本病纏綿難愈。綜上所述，熱毒是本病的關(guān)鍵致病因素，而且貫穿本病的始終，所以在治療上清熱涼血解毒之法亦應(yīng)貫穿始終。

2 用藥特點總結(jié)

柯師認(rèn)為，本病主要特點是本虛標(biāo)實，虛為氣、陰、血；實為氣、火、瘀。雖然在本病的發(fā)生發(fā)展過程中虛實表現(xiàn)會有所側(cè)重，但是不能截然分開，尤其是血分毒熱是貫穿本病的始終，也是本病治療的關(guān)鍵。此外，瘀血也是本病的關(guān)鍵致病因素，既關(guān)系到血液能否正常的循經(jīng)運(yùn)行，同時也影響新血的產(chǎn)生。本病要時刻維護(hù)肝脾腎功能的正常。正是在這種理論的指導(dǎo)下，產(chǎn)生了柯師獨特用藥特點，現(xiàn)表述如下。

2.1 重劑清熱涼血解毒為核心 柯師在治療中，無論急性期與慢性期均以犀角地黃湯為主要框架，大量使用主要藥物，如水牛角30～100 g，生地黃50 g。此外，配合卷柏、虎杖、玳瑁面、羚羊角粉，與犀角地黃湯共起清熱涼血解毒作用，從而形成本方清熱涼血解毒的性質(zhì)。如果患者有明顯陽明經(jīng)氣分熱或陽明腑實證，在此基礎(chǔ)上也加用生石膏和生大黃。

2.2 活血化瘀貫穿始終 柯師認(rèn)為在急性期時瘀血既是出血的病理產(chǎn)物，同時瘀血阻絡(luò)又使血不循經(jīng)而加重出血，在慢性期時瘀血阻絡(luò)又會影響新血的產(chǎn)生，所以活血化瘀應(yīng)貫穿本病治療始終，多用養(yǎng)血活血之品，極少因出血而大量使用炭劑止血，方中多用三七、川芎、丹參、仙鶴草等藥。

2.3 益氣養(yǎng)血滋陰固其本 柯師認(rèn)為無論急性期還是慢性期，多存在不同程度的氣虛與陰虛，而且陰虛會產(chǎn)生血熱，迫血妄行致出血。氣虛既會因為無力攝血而加重出血，又會因為氣虛運(yùn)化失常而致新血不生。往往選擇當(dāng)歸補(bǔ)血湯加二至丸為基本方劑，當(dāng)歸補(bǔ)血湯中黃芪配當(dāng)歸益氣生血，二至丸中取女貞子、墨旱蓮滋腎養(yǎng)陰。劑量上，急性期時重劑量應(yīng)用二至丸，女貞子、旱蓮草可用至50～100 g，輕劑量應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，從而加強(qiáng)涼血清熱的作用。慢性期時重劑量應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，黃芪可用至 60～100 g，當(dāng)歸可用至 10～20 g，輕劑量應(yīng)用二至丸，從而強(qiáng)化養(yǎng)陰涼血生血的作用。

2.4 強(qiáng)化腎主骨生髓在ITP中的作用 柯師認(rèn)為ITP的病位在骨髓，而腎具有主骨生髓的作用，所以血小板的產(chǎn)生與腎之精血充足及陽氣振奮有關(guān)。因此，無論急性期還是慢性期都運(yùn)用補(bǔ)腎填精之品，如重用鎖陽、菟絲子、骨碎補(bǔ)、巴戟天、仙茅、淫羊藿、鹿角膠等溫煦腎陽，龜板膠、鱉甲膠、紫河車等填充精微物質(zhì)，小劑量黑附片以振奮陽氣，促進(jìn)血小板的生成。

總之，柯師認(rèn)為ITP中熱毒與血瘀是重要的致病因素，所以清熱涼血解毒與活血化瘀止血之法為其核心框架，并貫徹始終。

［1］張之南，郝玉書，趙永強(qiáng)，等.血液病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1273.

［2］梁冰，葛志紅.血液科專病中醫(yī)臨床診治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：362-367.