尹弘霽 李宏偉 梁鉑堅 孫吉亮 鄂正康 鞠海寧 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

肩胛骨骨折的發(fā)病率較低，但常伴有較嚴(yán)重的合并損傷，且有些損傷較危重，因此肩胛骨骨折診治中最重要的就是迅速發(fā)現(xiàn)并處理伴隨損害〔1〕。而在肩胛骨骨折的診斷中，完整的影像學(xué)資料是十分重要。以往對于肩胛骨骨折往往采用保守治療的方法，但由于長期制動造成肩關(guān)節(jié)粘連或一些肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛，影響生活質(zhì)量〔2〕。本文應(yīng)用拉力螺釘及重建鎖定接骨板治療肩胛骨骨折，觀察切開復(fù)位內(nèi)固定治療肩胛骨骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 對象 2010年3月至2011年12月我院共手術(shù)治療13例肩胛骨骨折病人，其中男8例，女5例，年齡26～58〔平均(42.3±21.3)〕歲，受傷原因:車禍傷7例、高處墜落傷5例、砸傷1例;有6例有合并損傷存在，其中肋骨骨折3例，創(chuàng)傷性濕肺2例，血氣胸1例，鎖骨骨折1例，肩胛上神經(jīng)損傷1例。

1.2 骨折類型 13例肩胛骨骨折患者術(shù)前通過肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT平掃及CT三維重建確診。根據(jù)創(chuàng)傷骨科協(xié)會(OTA)〔3〕的分型，其中A型9例(A1型1例、A2型7例、A3型1例)，B型4例(B1型1例、B2型3例)。

1.3 手術(shù)操作及術(shù)后鍛煉 13例患者均在術(shù)前排除或治療了各種嚴(yán)重合并損傷，1例肩胛上神經(jīng)損傷的患者在術(shù)中進(jìn)行了神經(jīng)探查。術(shù)中，患者取俯臥位或健側(cè)側(cè)臥位，所有患者均選用后方入路，根據(jù)骨折的類型選取合適的手術(shù)切口:(1)后方弧形切口，即Judet入路，共8例，起自肩峰，平行于肩胛岡外側(cè)2/3，再弧形彎至肩胛骨下角的;(2)肩胛骨外側(cè)緣切口，共5例。切開皮膚及皮下組織后，切斷部分三角肌，在岡下肌與小圓肌間隙分離并顯露肩胛體、肩胛頸及關(guān)節(jié)囊 。在永久固定之前使用克氏針臨時固定，之后根據(jù)骨折部位及形狀選用拉力螺釘或重建鎖定接骨板固定(本組使用拉力螺釘固定的4例，接骨板固定的9例)。使用接骨板時先用模板測定好形狀后再依照模板重塑重建接骨板，固定牢固后重建肌肉，逐層縫合切口，切口加壓包扎。術(shù)后使用三角巾懸吊2～3 d，根據(jù)患者恢復(fù)情況于術(shù)后第3～5天開始功能鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)功能。

1.4 手術(shù)結(jié)果及隨訪 所有患者均在手術(shù)室行C型臂透視或術(shù)后24 h內(nèi)行X線檢查，提示骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或基本解剖復(fù)位;未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或感染及切口延遲愈合的情況;1例神經(jīng)損傷的患者癥狀在術(shù)后緩解;門診隨訪11～30個月(平均17.3個月)，均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時間是9.3 w(8～13 w)。療效評定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)Hardegger〔4〕功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定。優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級;良:肩關(guān)節(jié)活動略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力4級;可:肩關(guān)節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級;差:肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，外展缺失＞40°，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力2級。療效優(yōu)11例，良1例，可1例，功能恢復(fù)優(yōu)良率92.3%。13例患者隨訪情況，關(guān)節(jié)活動范圍:正常11例、略受限1例、中度受限1例、嚴(yán)重受限0例;肩周疼痛:無疼痛10例、輕度疼痛2例、中度疼痛1例、嚴(yán)重疼痛0例;外展肌力:5級11例、4級2例、3級0例、2級0例。

2 討論

由于肩胛骨骨折較少見，患者對癥狀的表述不清，醫(yī)生對其重視不夠，因此漏診及誤診率較高，首次X線漏診、誤診率高達(dá)45%〔5〕。肩胛骨屬于不規(guī)則骨，前方與胸腔重疊部分較大，在平片上與肋骨及鎖骨部分重疊，簡單的胸片或肩關(guān)節(jié)X線片很難發(fā)現(xiàn)肩胛體或肩胛岡處的骨折。因此對于懷疑肩胛骨骨折的患者，必要的CT平掃及3D重建是很重要的，CT檢查能清楚顯示骨折線的走行、骨折移位的方向與程度及肩胛骨的整體形態(tài)，且對骨折的分類、手術(shù)入路、復(fù)位方式以及并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)有很大的幫助。80%～95%的患者常合并聯(lián)合損傷，最常見的聯(lián)合損傷依次為胸部外傷、對側(cè)肢體損傷、顱腦外傷及脊柱創(chuàng)傷。Tadros等〔6〕報道了嚴(yán)重肩胛骨骨折患者常合并氣胸，但其中超過半數(shù)在傷后1～3 d才發(fā)現(xiàn)，因此應(yīng)對患者進(jìn)行胸片隨訪。Baldwin等〔7〕研究表明，肩胛骨骨折患者合并聯(lián)合損傷的概率顯著高于沒有肩胛骨骨折的患者。因此，首先要對肩胛骨骨折患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的體格檢查，尤其注意常見的聯(lián)合損傷，特別是危及生命的聯(lián)合損傷;其次進(jìn)行肩部的局部檢查。有文獻(xiàn)報道大約5%～13%的肩胛骨骨折患者常合并臂叢神經(jīng)損傷，因此神經(jīng)學(xué)檢查是必要的;最后，完整而詳細(xì)的影像學(xué)檢查對骨折的診斷、分類、治療及并發(fā)癥的診治有很大的幫助。

以往由于對解剖關(guān)系的不熟悉及臨床經(jīng)驗的不足，對肩胛骨骨折多采取非手術(shù)治療，治療方法主要有:早期冷敷消腫、懸吊固定，而后被動功能練習(xí);可能移位的骨折，固定2～3 w，以利骨折愈合;有移位的骨折，通常不閉合復(fù)位(周圍肌肉妨礙)。但由于長期制動造成肩關(guān)節(jié)粘連或一些肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合后導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎使患者預(yù)后關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛等影響生活質(zhì)量。Pace等〔8〕對9例肩胛頸骨折患者進(jìn)行保守治療，雖然總體滿意率為90%，但所有患者骨折愈合后均有不同程度的肩部疼痛或活動受限，老年患者還可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位。近年來有學(xué)者〔9〕認(rèn)為，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療肩胛骨骨折，不僅能夠恢復(fù)肩盂關(guān)節(jié)面的平整，還可以恢復(fù)肩胛骨的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉正常張力和肩胛骨正常的生物力學(xué)環(huán)境，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，(1)絕對適應(yīng)證:①肩胛骨開放性骨折，②骨折合并血管損傷;(2)相對適應(yīng)證:①＞25%關(guān)節(jié)面有移位的關(guān)節(jié)盂骨折、②移位＞1 cm的肩胛頸或肩胛體骨折、③成角＞40°的肩胛頸骨折、④肩峰骨折導(dǎo)致肩峰下撞擊癥、⑤喙突骨折導(dǎo)致功能上的肩鎖分離、⑥“懸浮肩”:肩部懸吊復(fù)合體(SSSC)的雙斷裂。

肩胛骨骨折的手術(shù)入路主要有以下幾種:(1)前方入路或三角肌入路:適用于關(guān)節(jié)盂和喙突前、下方骨折;(2)后方入路:適用于關(guān)節(jié)盂后緣、關(guān)節(jié)窩、肩胛頸、肩胛體、肩胛岡;(3)上方入路:適用于肩峰骨折、喙突骨折;(4)聯(lián)合入路。一般后方入路較常見，顯露時應(yīng)銳性切斷三角肌，注意預(yù)留附著于肩胛岡下緣的小部分肌肉，以利縫合覆蓋。將三角肌向外上方翻轉(zhuǎn)牽拉時，注意保護(hù)深面的腋神經(jīng)及肱返動脈。術(shù)中鈍性分離岡下肌與小圓肌間隙，出血少，顯露清楚。沿此間隙向上可處理肩胛岡骨折;向外可處理肩胛盂后方、肩胛頸及肩胛骨外緣骨折;向內(nèi)可處理肩胛體及肩胛骨內(nèi)緣骨折。肩胛骨大多區(qū)域為薄骨板，內(nèi)固定盡量利用骨質(zhì)較多的區(qū)域(肩胛頸、喙突、肩胛骨外緣、肩胛岡基底)。應(yīng)根據(jù)骨折類型選擇內(nèi)固定物種類:小骨塊可采用空心螺釘;粉碎性骨折、大塊骨折時，可選用重建鎖定接骨板(LCP)。LCP可根據(jù)肩胛骨的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行塑形，適合于肩胛頸、肩胛體、肩胛岡等處的內(nèi)固定。LCP獨特的鎖定螺釘，能夠牢固把持肩胛岡、體部和脊柱緣的骨折，實現(xiàn)堅強內(nèi)固定。對于肩胛頸和肩胛體骨折，宜首先固定盂頸下外側(cè)緣，恢復(fù)部分解剖關(guān)系后，再將體部骨折復(fù)位、以LCP固定。

術(shù)后功能鍛煉有兩個先決條件:(1)術(shù)中暴露的軟組織范圍;(2)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。在軟組織暴露范圍適當(dāng)、術(shù)中肌肉重建及內(nèi)固定牢固的情況下，可以早期進(jìn)行功能鍛煉。對于功能鍛煉的幾點體會是:術(shù)后第1天:有限的被動活動、非術(shù)區(qū)肌肉等長運動;第2～14天:疼痛減輕后，被動關(guān)節(jié)功能練習(xí);第3～4周:主動關(guān)節(jié)功能練習(xí)(肌肉愈合);第4～6周:骨折處的主動功能練習(xí);第8～10周:抵抗性運動。

與肩胛骨骨折相關(guān)的最有意義的并發(fā)癥是原發(fā)損傷的結(jié)果。主要的并發(fā)癥有:(1)骨折的畸形愈合，(2)肩關(guān)節(jié)炎，(3)肩胛上神經(jīng)損傷，(4)骨折延遲愈合甚至不愈合。

肩胛骨骨折常為高速鈍性傷造成，多同時伴有致命的肺挫傷、氣胸、血胸以及臂叢神經(jīng)或血管的損傷，因此是上肢帶骨骨折中最嚴(yán)重的損傷。恰當(dāng)?shù)膹?fù)位、應(yīng)用重建LCP進(jìn)行牢固的內(nèi)固定、精細(xì)的手術(shù)操作、早期適度的功能練習(xí)，是提高肩胛骨骨折手術(shù)療效的關(guān)鍵。

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