匡靜之 張 泓 李景興 鮑秋影 林修平 艾 坤

（湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410007）

神經(jīng)源性膀胱（NB）是指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，是脊髓損傷（SCI）后常見及嚴重的合并癥。目前，泌尿系并發(fā)癥仍是我國SCI患者晚期死亡的首位原因。因此，治療NB對減少SCI患者泌尿系并發(fā)癥、降低死亡率有重要意義。目前臨床常用的治療有藥物治療、手術(shù)治療、電刺激治療、磁刺激療法以及康復訓練（導尿術(shù)、加壓排尿和扳機點排尿），傳統(tǒng)醫(yī)學中的針灸療效也十分肯定。本文就SCI后NB的臨床常用治療方法及其機制研究綜述如下。

1 治療方法

1.1 膀胱功能訓練 膀胱功能訓練又稱膀胱控制訓練，是一個系統(tǒng)的康復訓練，包括（1）間歇開放導尿。留置尿管患者訓練時每隔2 h開放排尿1次，如果無尿液從尿管外漏出可逐漸延長至4 h開放1次，患者出現(xiàn)尿意預兆如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮或出冷汗時及時放尿，開放尿管時，讓患者做正常排尿動作。此法適用于SCI后脊髓休克恢復期逼尿肌無反射患者。（2）間歇導尿。當SCI患者病情穩(wěn)定并停止大量輸液后即可開始，期間每天攝水量控制在2000 mL以內(nèi)。2次導尿間自排尿100 mL以上，殘余尿量300 mL以上，每6 h導尿1次；排尿200 mL以上，殘余尿量200 mL以上，每8 h導尿1次；殘余尿量在100～200 mL時，每日導尿1～2次；當殘余尿量<100 mL或膀胱容量20%以下時，即達到膀胱功能平衡，停止導尿［1］。此法適用于逼尿肌無反射的骶髓損傷、馬尾損傷患者，另外逼尿肌反射亢進合并外括約肌不協(xié)同的骶髓水平以上損傷患者，用藥物抑制逼尿肌反射亢進后也可采用。（3）手法排尿。Crede法-用手按摩膀胱區(qū)，用拳頭由臍下3 cm深按壓向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者加腹壓幫助排尿。Valsalva屏氣法-患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力作排便動作幫助尿液排出。以上2種方法適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。恥骨上扣擊法-用手指在恥骨上區(qū)進行有節(jié)奏地輕叩擊，每叩擊7～8下，間歇3 s再叩擊7～8下，反復進行2～3 min。此法適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。（4）盆底肌訓練?；颊咂脚P于床上，做肛門的收縮和放松動作，每次收縮≥3 s，然后放松，連續(xù)做15～20 min。此法適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。

1.2 藥物治療 NB的藥物治療方法已經(jīng)較成熟，臨床上常用的有作用于膀胱逼尿肌的擬膽堿能、抗膽堿能藥物，作用于尿道括約肌的α或β腎上腺素能興奮劑、阻滯劑，減少膀胱傳入沖動的神經(jīng)毒性藥物等。治療前應先明確患者貯尿功能障礙的原因是膀胱收縮過強還是尿道阻力過低，排尿功能障礙的原因是膀胱收縮乏力還是尿道阻力過高，才可針對性的應用一種或聯(lián)合應用數(shù)種藥物，提高患者的存和排尿功能。

1.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療主要用于非手術(shù)治療無效的NB患者。損傷的部位不同，手術(shù)的方法亦不同。常用的術(shù)式有以下幾類。（1）糾正膀胱出口梗阻的手術(shù)。如膀胱頸口電切術(shù)，適用于逼尿肌乏力，膀胱容量大，尿道高壓，有尿潴留或大量殘余尿量的患者。（2）膀胱擴大術(shù)。包括A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)、自體膀胱擴大術(shù)、腸道膀胱擴大術(shù)等，適用于順應性差、容量小的NB。（3）尿流改道術(shù)。如回腸或結(jié)腸可控性膀胱手術(shù)、膀胱造瘺術(shù)，主要適用于膀胱殘余尿量多、長期存在不可逆的腎積水、女性難治的壓力尿失禁。（4）逼尿肌成形術(shù)。包括腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)、背闊肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)等，主要應用于逼尿肌無反射的神經(jīng)源性膀胱患者。

1.4 電、磁刺激治療 （1）電刺激治療。以SARS結(jié)合膀胱區(qū)和腰骶部相當于骶髓神經(jīng)區(qū)，通過不同的參數(shù)模擬不同功能活動時的神經(jīng)電活動，從而達到控制膀胱尿道功能活動的目的。臨床用于逼尿肌反射差的患者。（2）磁刺激治療。是利用一定強度的時變磁場刺激可興奮組織，從而在組織內(nèi)產(chǎn)生感應電流，研究發(fā)現(xiàn)利用高速功能性磁刺激器刺激骶部神經(jīng)有助于排尿。具有安全、無創(chuàng)、無副作用等優(yōu)點，應用于SCI后NB的治療更安全可靠。

1.5 針灸療法 中醫(yī)辨證認為，督脈行于脊里，總督一身之陽氣，為“陽經(jīng)之?！?。脊髓損傷后，督脈受損，以致氣血溢亂，陽氣受阻，膀胱氣化失司，而至排尿障礙。根據(jù)此理論臨床常選取受損脊髓節(jié)段上下端督脈經(jīng)穴、夾脊穴，并酌加其他腧穴如腰骶部穴位或小腹部穴位來治療本病。常用的治療有針刺療法、電針療法、灸法或針灸結(jié)合等。

2 機制的研究

2.1 膀胱功能訓練 在一定程度上加強或改善膀胱逼尿肌和括約肌之間的協(xié)同作用，有利于排尿反射的形成。具體機制如下。（1）間歇開放導尿。SCI后休克期逼尿肌無反射，存在尿潴留，間歇開放導尿可以避免膀胱過度充盈造成膀胱壁損傷，同時防止膀胱攣縮、容量變小，定期充盈膀胱有助于自主排尿的恢復。（2）間歇導尿。可幫助患者恢復膀胱有規(guī)律地儲存和排出尿液的功能以及控制膀胱內(nèi)儲尿量避免膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)，臨床應用顯示Ic泌尿系感染率明顯低于留置尿管。（3）手法排尿。Crede法和Valsalva法通過增加膀胱內(nèi)壓以促進膀胱排空，操作時要嚴格掌握加壓排尿時機，避免膀胱高度充盈時擠壓而致膀胱破裂，以及恥骨上加壓排尿時尿液返流引起腎盂積水［1］，對于逼尿肌反射亢進和逼尿肌括約肌不協(xié)同的患者慎用，輸尿管反流和腎積水禁用［2］。恥骨上區(qū)叩擊法通過逼尿肌對牽拉反射的反應，經(jīng)骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，促進尿液排出。（4）盆底肌訓練?？梢允沟弥淠虻览s肌的陰部神經(jīng)受到刺激，神經(jīng)張力提高，從而有利于排尿功能的恢復。

2.2 藥物治療 藥物改善膀胱尿道功能，主要是通過增加或阻滯影響儲尿和排尿功能的神經(jīng)介質(zhì)來實現(xiàn)。其中膽堿能受體激動劑如氟乙酰膽堿，可增加膀胱逼尿肌收縮力，提高膀胱內(nèi)壓，促進排尿功能恢復；抗膽堿能制劑如阿托品，可抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改善尿頻和漏尿癥狀；α-腎上腺素能受體阻滯劑阿呋唑嗪，可松弛膀胱頸平滑肌，降低尿道內(nèi)口阻力，促進排尿功能恢復；肌松劑（bacolofen）可以緩解尿道內(nèi)括約肌痙攣。此外有研究表明，膀胱肌肉注射 A 型肉毒毒素（BTX-A）［3］可通過阻滯乙酰膽堿釋放而產(chǎn)生可逆性肌肉麻痹和萎縮，減少尿道口阻力。

2.3 手術(shù)治療 糾正膀胱出口梗阻的手術(shù)可減少膀胱出口阻力，降低尿道高壓；膀胱擴大術(shù)可增加膀胱的安全容量，為膀胱在生理安全的壓力范圍內(nèi)儲尿排尿創(chuàng)造條件，降低上尿路的損害風險；逼尿肌成形術(shù)主要機制為腹直肌或背闊肌轉(zhuǎn)位后，利用腹直肌或背闊肌收縮及腹壓增高的力量排尿［4］。

2.4 電、磁刺激治療 主要通過調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性實現(xiàn)對膀胱功能的調(diào)節(jié)。電刺激直接刺激膀胱區(qū)，增加逼尿肌反射，刺激骶神經(jīng)區(qū)激活低位中樞神經(jīng)反射，幫助排尿功能恢復。一些實驗研究［5-6］已證明電刺激治療后出現(xiàn)膀胱收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，排尿量增加，并能促進膀胱排空。磁刺激則通過刺激盆底神經(jīng)的肛門直腸分支、陰部神經(jīng)和下肢肌肉神經(jīng)可以抑制逼尿肌的過度活動，刺激S3傳入神經(jīng)根也可以激活脊髓抑制通路。有學者認為，磁刺激可能刺激了骶神經(jīng)分支，從而抑制逼尿肌過度反射，使逼尿肌壓力下降、收縮減少［7-8］。

2.5 針灸治療 針灸對神經(jīng)源性膀胱的療效肯定，能雙向調(diào)節(jié)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙與抗泌尿系感染［9-10］。其機理可能為以下幾點。（1）通過神經(jīng)反射調(diào)整交感和（或）副交感神經(jīng)對膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌的影響，從而調(diào)整膀胱的貯尿、排尿功能。（2）通過改善SCI患者損傷部位的微循環(huán)和加強組織的新陳代謝，減輕受損組織的水腫，從而緩解病變脊髓的壓迫。（3）通過反射性地調(diào)節(jié)大腦及脊髓相應神經(jīng)細胞的功能，對腎臟的泌尿功能，輸尿管、膀胱運動和尿道括約肌的舒縮功能均有作用，特別對低張性膀胱效果更理想。（4）通過調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導通路中相關(guān)遞質(zhì)的合成和釋放來影響膀胱活動，動物藥理學試驗已證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)多巴胺參與下尿路功能的調(diào)制［11］。

3 結(jié) 語

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是醫(yī)學上的一大難題，隨著科學技術(shù)的發(fā)展和治療技術(shù)的提高，國內(nèi)外在其治療方法及機制方面取得了許多的進展。但是神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙仍十分復雜，具有不同的形式，治療方法也很多，以綜合治療的效果最好。所以在臨床的具體治療上必須先通過尿動力學等檢查抓住主要矛盾，才能制定出最適合患者的治療方案。

總之，不管采用何種治療方法，都應以“低壓儲尿一控尿一低壓排尿”為原則，達到低感染率，較低的早期和晚期并發(fā)癥，使患者盡可能多的生活自理，最終回歸家庭，回歸社會。

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