安嬌嬌 楊珺超 黃 磊

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

宋康教授是浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究工作30余年，學驗俱豐，尤擅長呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合的治療。筆者有幸隨師學習，獲益頗豐，茲將宋師診治肺系病驗案3則介紹如下。

1 肺癰案（肺膿腫）

王某，男性，49歲，2012年2月14日初診。因外傷后發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，CT檢查診斷為：右肺上葉前段腫塊、右肺門增大，考慮腫瘤可能性大。后肺病理穿刺結(jié)果提示右肺慢性活動性炎癥伴纖維組織細胞增生?；颊呖┩麓罅奎S膿腥臭濁痰，偶感胸悶氣急，伴右胸刺痛，咳嗽及呼吸動作幅度大時胸痛明顯，無發(fā)熱，納實欠佳，夜寐欠安，舌質(zhì)偏紫，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。體檢：右下肺可聞及濕啰音。既往史無殊。宋師認為患者過食肥膩辛辣厚味致使?jié)駸醿?nèi)蘊，后感受風熱之邪，內(nèi)外合邪，邪熱壅肺，肺失清肅，痰熱內(nèi)生，熱壅血瘀，最終醞釀成癰。治療以清熱解毒、祛痰排膿。予千金葦莖湯化裁：鮮蘆根30 g，冬瓜子 10 g，生薏苡仁 30 g，皂角刺 10 g，魚腥草 30 g，敗醬草 30 g，虎杖根 30 g，桔梗 6 g，浙貝母15 g，石見穿 10 g，半枝蓮 15 g，半邊蓮 15 g，前胡 10 g，紫蘇子15 g，金蕎麥 30 g，制膽南星 9 g，生牡蠣 30 g（先煎），生甘草5 g。7劑。常法煎服。二診：咳腥臭濁痰較前減少，無胸悶氣急，仍伴胸痛，皂角刺加至15 g，及留行子6 g散瘀止痛。7劑。三診：仍咳吐膿痰，無明顯腥臭，稍感胃脘不適，胸痛減輕，予廣木香10 g行氣止痛。7劑。四診：咳吐膿痰漸稀，不易咳出，偶有胸痛，右下肺濕啰音消失，鮮蘆根加至75 g，加用化橘紅6 g利氣化痰止咳。7劑。復查肺CT提示病變較前有所吸收。五診：膿痰較少，易咳出，少有胸痛，予肺形草15 g清肺止咳解毒。六診：基本無膿痰，無胸痛，為鞏固療效，原方基礎上加鱉甲10 g軟堅散結(jié)，玄參10 g補腎氣。7劑。目前患者情況良好，繼續(xù)隨訪。

按：肺癰是指熱毒血瘀，壅滯于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病癥。其病名首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，書云“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”。并提出“始萌可救，膿成則死”的預后判斷?！额愖C治裁·肺痿肺癰》認為“肺癰由熱蒸肺竅，至咳吐臭痰，胸脅刺痛，呼吸不利，治在利氣疏痰，降火排膿”；而后世醫(yī)家不斷補充，如《備急千金要方》創(chuàng)葦莖湯以清熱排膿?！夺t(yī)門法律》倡“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣……”宋師認為，本病的病因為患者平素喜食辛辣煎炸厚味，蘊濕蒸痰化熱，熏灼于肺，以致熱盛血瘀，醞釀成癰，成癰化膿，而致咳吐大量腥臭膿痰。當然在癰膿潰時其蘊結(jié)之膿毒仍盛，邪氣仍實，故需加強解毒排膿之功，膿毒去則正自易復。宋康教授重用鮮蘆根清解肺熱，化膿痰之要藥；冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿；桔梗宣肺祛痰；魚腥草、敗醬草、生薏苡仁等清熱解毒消癰；半枝蓮、半邊蓮、浙貝母、石見穿、生牡蠣清熱解毒，軟堅化瘀；前胡、紫蘇子、杏仁化痰降氣止咳；諸藥合用以達清熱解毒、化痰消癰。另外宋師認為需重視對本病的預防與調(diào)護，囑患者忌食煙熏火烤生冷油膩食品，戒煙酒，注意飲食起居，適當鍛煉，提高機體免疫力，以利于疾病的治療與康復。

2 喘證案（彌漫性泛細支氣管炎）

魯某，男性，32歲，2012年3月16日初診?；颊叻磸涂人?0余年，氣促2年，加重1個月，曾于上海肺科醫(yī)院就診，確診為：彌漫性泛細支氣管炎。經(jīng)抗生素等對癥支持治療后，無畏寒發(fā)熱，但咳嗽咳痰仍較明顯。查體：兩肺呼吸音粗，可及少量細濕啰音，喘鳴音?；颊吣壳翱饶撎担瑲獯侔楹粑щy，尤以活動后明顯，鼻塞，口干，喉部黏滯感。有輕、中度的系膜增生性腎小球腎炎病史4年，慢性鼻竇炎病史20余年。宋師認為患者體質(zhì)較弱，以致外邪入侵，使痰熱蘊肺，痰濁內(nèi)阻，津液流通不暢，膠固不解，肺氣壅滯，氣道阻塞，兼有鼻竅不通、咽喉不適。治以降氣平喘、清肺化痰、活血化瘀。方藥：廣藿香 10 g，紫蘇葉 10 g，白芷 10 g，陳皮 10 g，制半夏 10 g，茯苓 10 g，生薏苡仁 60 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，石見穿10 g，白花蛇舌草10 g，炮穿山甲片3 g（先煎），前胡 10 g，紫蘇子 10 g，魚腥草 30 g，虎杖根30 g，金蕎麥 30 g，制膽南星 10 g，地膚子 10 g，白鮮皮10 g，生甘草5 g。7劑，常法煎服。二診；咳吐膿痰稍有減少，呼吸較前順暢，無喘鳴音，去紫珠葉、紫蘇葉，改竹瀝半夏為制半夏聯(lián)合制膽南星10 g燥濕化痰。7劑。三診，痰量大，質(zhì)減稀，能咳出，胸悶氣急緩解，口熱灼感，去制膽南星，穿山甲片加至4.5 g，加黃芩12 g清熱解毒。7劑。四診，痰較前減少，鼻塞，口干緩解，去黃芩，薏苡仁加至75 g，薄荷3 g通竅。7劑。五診：仍咳吐少量膿痰，少許胸悶，無明顯氣促，未及濕啰音，單側(cè)鼻塞，改薄荷為望春花10 g。7劑。培元固本，緩緩調(diào)理，以為長久之策。

按：彌漫性泛細支氣管炎是一種少見的以細支氣管炎癥和慢性鼻竇炎為特征的疾病。組織學特點是：呼吸性細支氣管壁增厚，管壁全層有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞的浸潤，還可以看到細支氣管周圍肺間質(zhì)內(nèi)、肺泡內(nèi)有泡沫樣巨噬細胞浸潤?？蓺w屬于中醫(yī)學 “喘證”范疇。宋師認為西醫(yī)在治療上除抗感染、支氣管擴張劑應用等對癥支持治療外，還需根據(jù)病情辨證施治。本病患者多為痰熱蘊肺，膠固不解，以致肺氣壅滯，瘀濁內(nèi)阻，阻塞氣道，兼有鼻竅不通、咽喉不適，治療當標本并治，兼以益氣培本，同時配合西藥治療，往往可顯著改善患者癥狀。方選鮮蘆根、冬瓜子清肺豁痰；陳皮、竹瀝半夏有二陳之意，燥濕化痰；茯苓、薏苡仁行氣健脾利水；魚腥草、半枝蓮、半邊蓮、石見穿、白花蛇舌草、穿山甲片清熱解毒，散結(jié)化瘀；蘇子、前胡降氣化痰；地膚子、白鮮皮祛風止癢；藿香、蘇葉芳香化濕，祛風止癢；諸藥配合以達清熱利肺、祛風化痰為目的。宋師還叮囑患者平時加強鍛煉，注意飲食起居，增強自身免疫力，減少風寒感冒，延緩疾病進展；且本病屬于慢性的難治性疾病，需長期服藥，鞏固療效。

3 肺痿案（肺泡蛋白沉積癥）

趙某，女性，44歲，2011年8月23日初診。因“反復胸悶2年，加重伴胸痛2個月”入住某院，后轉(zhuǎn)上海肺科醫(yī)院行右肺VATS活檢病理診斷為肺泡蛋白沉積癥，既往有高血壓病史4年，甲亢病史10余年。患者目前咳嗽，咯白黏痰，少許胸悶氣急，無痰中帶血及胸痛。查體：兩肺聽診呼吸音粗，兩肺底可及少量濕性啰音。肺功能：FEV1：70.4 L，TLCO：76 mmol/（min·kPa）。宋師認為此乃正氣不足，復又外邪入侵，使內(nèi)外合邪同時作用于人體，邪熱郁肺，肺失宣降，肺氣郁閉，郁而化熱，致痰不易咳出。治療扶正補虛，宣肺化痰，活血化瘀。方藥：鮮蘆根 45 g，薏苡仁 45 g，白鮮皮 10 g，虎杖根 30 g，石見穿 10 g，冬瓜子10 g，地膚子 10 g，白芷 10 g，皂角刺 12 g，半枝蓮15 g，半邊蓮 15 g，廣藿香 10 g，紫蘇葉10 g，炙麻黃 6 g，苦杏仁 10 g，蟬蛻 6 g，枇杷葉 10 g，前胡10 g，紫蘇子10 g，生甘草5 g。7劑。常法煎服。二診，感痰較前易咳，胸悶緩解，稍感胃脘痛，去冬瓜子、紫蘇葉，薏苡仁加至60 g，川楝子、延胡索各10 g行氣止痛。7劑。三診：黏痰用力尚能咳出，去廣木香、川楝子、延胡索，加天竺黃9 g清熱豁痰，生竹茹10 g清熱滌痰，瓜蔞皮10 g潤肺化痰。7劑。四診：喉部不適，痰松易咳，量少，未及濕啰音，加金蕎麥30 g利咽。7劑。復查肺功能：FEV1：78.9 L，TLCO：78.5 mmol/（min·kPa）。囑續(xù)服以求長效。隨訪半年情況良好。

按：肺泡蛋白沉積癥是一種原因不明的肺泡腔內(nèi)彌漫性蛋白沉積，最常見的臨床表現(xiàn)為漸進性的呼吸困難、輕中度干咳或咳黏白痰、團塊狀痰，可歸為中醫(yī)學“咳嗽”、“喘證”、“肺痿”范疇。病因多為正氣不足，復又外邪侵襲，肺氣不得宣發(fā)而致：或臟腑失調(diào)，累及肺臟，肺失宣降而成。宋師認為此病本虛標實，氣陰兩虛，肺失宣發(fā)肅降之功，以致咳、喘；痰濁日久化熱，耗傷津液，使咯痰質(zhì)黏。治療以抗感染、止咳、化痰為主。方以鮮蘆根清肺化痰、養(yǎng)陰生津；薏苡仁、冬瓜子健脾利水；前胡、紫蘇子降氣化痰；桔梗、炙麻黃宣肺祛痰平喘：苦杏仁、浙貝、枇杷葉化痰止咳平喘；地膚子、白鮮皮、蟬蛻、白芷、皂角刺祛風宣利肺氣；半枝蓮、半邊蓮、虎杖根、石見穿清肺熱解毒，化痰止咳；廣藿香、蘇葉芳香化濕通竅，甘草調(diào)和諸藥。諸藥協(xié)同，共奏養(yǎng)陰清熱，止咳化痰之功，收效頗佳。全肺灌洗治療是迄今已被證明行之有效的治療方法，通過灌洗將沉積在肺泡表面的活性物質(zhì)排除，從而改善患者的肺通氣和換氣功能。用中醫(yī)理論進行辨證施治，不失為良策。