吳 鵬，劉培俊，王 敏

（南華大學附屬南華醫(yī)院放射科，湖南 衡陽 421002）

小腦囊性腫瘤可以起源于小腦本身，也可以由其它部位轉移而來。小腦腫瘤的囊性是小腦腫瘤的囊變所致，并非少見。本文通過對收集的35例不同性質的小腦囊性腫瘤的發(fā)病年齡、部位以及MRI表現進行綜合分析、比較、歸納總結，以期進一步提高對其診斷與鑒別診斷的能力。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本組35例小腦囊性腫瘤，男17例，女18例，年齡4～68歲，中位年齡32.5歲。主要臨床表現為頭暈、頭痛、嘔吐、小腦共濟失調、視力模糊等。

1.2 檢查方法

使用Signa Excite 0.35T磁共振成像儀，35例均行平掃和增強掃描。采用SE序列獲取橫軸位、冠狀位、矢狀位T1WI、T2WI及矢狀位水抑制成像（T2FLAIR），層厚 4 mm，層距1 mm。增強掃描采用高壓注射器靜脈注射釓噴替酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為 0.1 mmol/kg，流速為 2.0 mL/s，注射完后行與平掃T1WI相同參數的橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描，獲得三維圖像。

2 結果

本組35例小腦囊性腫瘤包括4類病種，分別為毛細胞型星形細胞瘤12例、血管母細胞瘤11例、髓母細胞瘤5例、轉移瘤7例。各類腫瘤在性別上無明顯差異。

毛細胞型星形細胞瘤12例中，9例位于小腦半球，3例位于小腦蚓部，發(fā)生在4～19歲年齡段。囊壁上出現實性結節(jié)（圖1）6例，囊腫型2例，腫塊內發(fā)生囊變4例。MRI平掃：囊性部分呈T1WI低、T2WI高信號，T2FLAIR呈高信號，實性部分（包括壁結節(jié)[1]）呈T1WI略低-等信號、T2WI高信號，腫瘤周圍見水腫者10例，無明顯水腫者2例。Gd-DTPA增強腫瘤實性部分及壁結節(jié)呈輕-中度強化，囊壁強化（輕度）者3例。出現不同程度的幕上腦積水，以發(fā)生在小腦蚓部者明顯。

血管母細胞瘤11例出現于20～45歲年齡段，均發(fā)生于小腦半球。單發(fā)者10例（囊內出現邊緣光整的結節(jié)7例，單純囊腫型3例）（圖2），1例見2個病灶 （左側者為大囊小結節(jié)[2]型，右側者病灶較小為實性）。MRI平掃囊性部分見T1WI低、T2WI高信號及T2FLAIR高信號，MRI增強見囊腫、囊壁不強化；壁結節(jié)或實性部分呈T1WI、T2WI等信號及T2FLAIR高信號，且表現為顯著均勻強化。瘤周水腫不明顯，8例見梗阻性腦積水。

髓母細胞瘤5例中，3例位于小腦蚓部 （圖3），見于13歲以下兒童；2例位于小腦左側半球，見于30、35歲成人。全部病例病灶單發(fā)，出現不同程度的不規(guī)則壞死、囊變。MRI平掃：病灶T1WI呈略低或等信號及囊樣更低信號，T2WI呈不均勻高信號；增強掃描病灶實質部分明顯強化，囊性部分未見強化。病灶周圍可見水腫者4例，無明顯水腫者1例。小腦蚓部者3例，見四腦室明顯受壓變窄、呈新月形或弧線狀腦脊液樣信號，出現嚴重的幕上腦積水。

轉移瘤7例，男4例、女3例，年齡40～68歲。多數病灶位于小腦表淺部。多發(fā)者2例，直徑在0.6～1.8 cm間，單發(fā)者5例，直徑3.0～4.0 cm。多發(fā)病例中各有一個較大病灶及5例單發(fā)者病灶內見程度不一的囊變、壞死。MRI平掃：病灶T1WI呈中央低信號、周邊略低或等信號影，T2WI為高信號。MRI增強7例囊變病灶呈明顯環(huán)形強化，其中囊壁均勻 （厚薄一致）、光滑者2例，囊壁不均勻、不光滑者（圖4）4例，明顯壁結節(jié)[1]形成者1例。病灶周圍見輕度水腫者4例，無水腫者3例。

3 討論

毛細胞型星形細胞瘤是以腫瘤細胞兩端突起為細長的毛發(fā)樣膠質纖維而命名[1]，屬膠質類腫瘤。兒童多見[3]，發(fā)病高峰常在10歲左右，很少超過20歲。發(fā)生于小腦者約占顱內毛細胞型星形細胞瘤的1/3左右，多位于小腦半球。易發(fā)生囊變，故有學者稱之為囊狀星形細胞瘤。MRI表現為囊型、實性為主的囊型（“瘤內囊”）及大囊小結節(jié)型（“囊內瘤”）3 種形態(tài)[2，4]，后二者稱為囊實性。腫塊境界清楚，平掃T1WI呈低信號的囊性腫瘤（實質部分與壁結節(jié)為均勻或不均勻的等信號），T2WI為較均勻的高信號影。增強可顯示輕到中度強化的腫瘤實質部分（包括壁結節(jié)[1]），囊壁可輕度強化或無強化。瘤周水腫不明顯。腫瘤大者擠壓四腦室出現幕上梗阻性腦積水。小腦的囊性星形細胞瘤主要應與小腦的血管網狀細胞瘤鑒別，發(fā)生于蚓部者還應與髓母細胞瘤鑒別。

血管母細胞瘤又稱血管網狀細胞瘤，起自血管周圍的間葉組織細胞。多見于20～40歲中青年患者[3]，為成人小腦常見的良性血管瘤，部分有家族病史。約10%～20%的病例同時伴有視網膜母細胞瘤、肝胰腎囊腫或腫瘤、嗜鉻細胞瘤。80%的腫瘤為囊性，囊壁上有由大量異常血管團構成[5]的壁結節(jié)（直徑<2.0 cm），囊壁為神經膠質組織。好發(fā)于小腦半球，其次是小腦蚓部和腦干。單發(fā)多見，偶見多發(fā)。分大囊小結節(jié)型、囊性（單囊和多囊）[6]及實質性3型。MRI平掃T1WI為低信號的囊性腫瘤，囊壁上有等信號、偏心生長的壁結節(jié)；T2WI囊腫為高信號，壁結節(jié)為等信號；附壁結節(jié)內或囊性腫塊周邊T1WI、T2WI可見流空的扭曲血管影[7]，瘤周水腫輕或無。增強掃描囊腫不強化，囊壁也可不強化，但壁結節(jié)顯著均勻強化。血管母細胞瘤與毛細胞型星形細胞瘤形態(tài)上極為相似，筆者認為發(fā)病年齡上的不同、實質部分（包括壁結節(jié)）T2WI信號與強化程度上的差異以及T1WI、T2WI瘤體實質部分可否見到流空血管等是它們的鑒別之所在。血管母細胞瘤還需與髓母細胞瘤鑒別。

髓母細胞瘤亦稱成髓細胞瘤，是一組高度惡性腫瘤。絕大多數起源于四腦室頂后髓帆神經上皮的殘余細胞，見于兒童（5～15歲），少數發(fā)生于小腦半球，見于成人[8]。腫瘤邊緣清楚，血供豐富，多數可囊變。腫瘤越大囊變越明顯，見于一處或多處，形態(tài)不規(guī)則 （圖3）。囊性髓母細胞瘤MRI表現為T1WI實質部分呈不均勻等或略低信號、囊性部分呈不規(guī)則低信號，T2WI為略高或高信號，其信號強度無特征性。增強掃描實質部分明顯強化，囊變部分不強化。病灶周圍可見輕-中度水腫或無水腫。位于小腦蚓部者，四腦室受壓變窄，幕上腦積水顯著。較特征性的表現除了腫瘤的特定的好發(fā)部位外，還有中腦導水管、四腦室受壓及移位等征象，以此可與小腦其它囊性腫瘤鑒別。

小腦囊性轉移瘤是因小腦轉移瘤極度壞死液化形成一薄壁囊腔而得名。它由顱外其它臟器轉移而來，常見于中老年人，多位于小腦半球。有作者報道小腦轉移瘤以多灶者多見[9]，從本組病例看，小腦囊性轉移瘤以單灶者居多。單灶者一般較大，中心部位血供差，易發(fā)生壞死囊變。小腦囊性轉移瘤囊壁的形態(tài)與顱內其它部位囊性轉移瘤[10-11]相仿，可分成均勻（囊壁厚薄一致）、光滑型及結節(jié)型（囊內壁不規(guī)整、出現瘤結節(jié)）和不均勻、不光滑型3種類型，以不均勻、不光滑型多見。其MRI特點：T1WI和T2WI囊壁呈等或略低信號，囊液信號較腦脊液高，增強掃描病灶呈明顯環(huán)形強化（或環(huán)、壁結節(jié)狀強化）。瘤周水腫較幕上同類腫瘤輕或無，其原因可能與腫瘤的囊變區(qū)緩沖了腫瘤對周圍組織的壓迫作用、小腦體積小及蚓部和兩側齒狀核的灰質限制了水腫浸潤和延伸等有關。小腦囊性轉移瘤依其影像特點、發(fā)病年齡及原發(fā)腫瘤病史可與小腦其它囊性腫瘤、膿腫、囊蟲病等鑒別。

鑒別診斷：小腦囊性毛細胞型星形細胞瘤見于少年、兒童，多發(fā)生于小腦半球，表現為囊性或囊實性，囊壁均勻輕度或無強化，實性部分T1WI呈低信號、明顯強化。血管母細胞瘤見于中青年患者，表現為囊性或囊結節(jié)型，囊壁均勻輕度或無強化，壁結節(jié)邊緣光整、T1WI呈低信號、內見豐富的血管流空信號、有顯著的均勻強化。髓母細胞瘤見于兒童，好發(fā)于小腦蚓部，實性部分呈T1WI等或略低信號、明顯強化，囊變部分欠規(guī)則、不強化。囊性轉移瘤見于中、老年患者，好發(fā)于小腦半球，有原發(fā)腫瘤病史，多表現為不均勻、不光滑的環(huán)形強化。

總之，不同性質的小腦囊性腫瘤除了擁有共同的MRI征象外，尚有各自的特殊表現（體現在腫瘤病灶的數目、大小、形態(tài)、強化程度和瘤周水腫情況等方面）以及各自的好發(fā)年齡和好發(fā)部位。

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