高 坤 指導(dǎo)老師：張同福

甘肅省武威市天?？h人民醫(yī)院，甘肅 天祝 733200

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)中藥治療

高 坤 指導(dǎo)老師：張同福

甘肅省武威市天?？h人民醫(yī)院，甘肅 天祝 733200

通過中醫(yī)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識，分析其出現(xiàn)的病因病機(jī)，列舉臨床常見證候分型及治則、方藥加減、治療體會。

痹證；證候分析；方藥加減

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （RA）是一種以慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，可伴關(guān)節(jié)外損害，如血管炎、心包炎、肺間質(zhì)纖維化、周圍神經(jīng)炎、皮下結(jié)節(jié)及眼部疾患等。晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)直和畸形，喪失關(guān)節(jié)功能，致殘率高，多見于中年女性。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī) “痹證”的范疇，是由正氣不足，復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱等病邪引起，以肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利或關(guān)節(jié)灼熱、腫大等為主癥的一類病癥。古籍中還稱之為 “歷節(jié)病”、“痛風(fēng)”、“頑痹’等。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因的認(rèn)識最早見于 《素問·痹論》：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！笨梢姡庑盀楸园Y發(fā)病的主要外因。而正氣不足是痹癥發(fā)病的內(nèi)在因素，如 《靈樞·百病始生》中曰： “風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！?/p>

1.1 外感邪氣，經(jīng)絡(luò)痹阻 或因飲酒當(dāng)風(fēng)，或汗出入水，或坐臥濕地，或行立寒水，或病后體虛，或饑餓勞役，風(fēng)邪乘之，或沖寒冒雨，露臥當(dāng)風(fēng)，寒邪襲之，或身外濕邪，濕氣襲人等，均可使風(fēng)寒濕熱之邪乘虛入侵，氣血痹阻而發(fā)病。風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，游行全身，遂致游走性關(guān)節(jié)痛。寒為陰邪，其性凝滯收引，使?fàn)I衛(wèi)氣血阻滯不行，經(jīng)絡(luò)拘急，筋骨不利，疼痛難忍。濕為陰邪，其性黏滯重著，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻遏氣血，澀滯難愈。正如 《素問·痹論》云：“所謂痹者，各以其時復(fù)感于風(fēng)寒濕之氣也?！睙嵝爸虏。蛞蚋杏陉枱嶂?，或虛體陽盛，又感風(fēng)寒濕之邪，郁而化熱，濕熱搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛。正如清代尤怡 《金匱冀·熱痹》曰：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒邪，氣不得通，久之寒亦化熱，則癖痹煽熱而悶也。”

1.2 痰瘀痹阻，骨節(jié)侵蝕 風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)犯人體，氣血經(jīng)脈運(yùn)行不暢，而成瘀血，加之痹證日久，五臟氣機(jī)紊亂，升降無序，則氣血逆亂，亦成瘀血。痰濁與瘀血，聚而成毒，腐蝕關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)腫大變形，頑固難愈。正如 《醫(yī)極·雜病》云：“痹非三氣，患在痰瘀?！?/p>

1.3 正氣不足，筋骨失養(yǎng) 稟賦不足，肝腎素虛或房勞過度，腎精耗竭；或飲食不節(jié)，起居失調(diào)，脾氣受損，化源不足，氣血虧虛，均可導(dǎo)致 “氣主煦之”、“血主濡之”的功能不足，經(jīng)脈關(guān)節(jié)失于氣血濡養(yǎng)，導(dǎo)致不榮則痛。正如《傷寒論》曰：“寸口脈微而澀，微者衛(wèi)氣不行，澀者榮氣不逮。營衛(wèi)不相將，三焦無所仰，身體痹不仁?！贝送猓龤獠蛔愀资雇庑俺颂摱?，導(dǎo)致邪盛正虛的難治型痹證。正如 《諸病源候論·風(fēng)痹候》曰： “痹者……由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也，病在陽曰風(fēng)，在陰曰痹?！狈A賦不足，素體氣虛，或飲食不節(jié)，起居失調(diào)，引起氣血不足，肌膚失養(yǎng)，腠理空虛，衛(wèi)外不固，外邪易于入侵，阻塞氣血經(jīng)絡(luò)，留注于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉，而致本病。也可以因房勞過度內(nèi)傷腎氣，精氣日衰，則邪易妄入，又因過逸之人，缺少鍛煉，正氣漸虛，筋骨脆弱，久致肝腎虛損，氣虛血虧，后天失于濡養(yǎng)，稍有外感，邪易乘虛而入，與血相搏，經(jīng)絡(luò)不暢，痰瘀內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)而成痹證。

2 辨證論治

2.1 風(fēng)濕痹阻證 證候：關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著，痛處游走不定，惡心，發(fā)熱，或頭痛，或汗出，肌肉麻木不仁。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄膩，脈浮緩。治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。方藥：羌活勝濕湯加減。羌活10g，獨(dú)活10g，防風(fēng)10g，姜黃10g，威靈仙15g，雞血藤30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，木瓜15g，甘草6g，秦艽20g。加減：若發(fā)熱明顯者，加生石膏30g、知母10g、青蒿30g；大便溏薄者，加炒薏苡仁30g、白術(shù)15g；關(guān)節(jié)疼痛明顯者，加乳香6g、沒藥10g。

2.2 寒濕阻絡(luò)證 證候：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈弦緊。治法：溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)。方藥：烏頭湯加減。炙川烏10g，附子10g，細(xì)辛3g，秦艽20g，白芍15g，防風(fēng)12g，當(dāng)歸15g，甘草6g，羌活10g，黃芪15g，姜黃10g，杜仲10g，忍冬藤30g。加減：惡寒無汗者，加麻黃6g、桂枝10g；關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加漢防已15g、海桐皮20g；疼痛夜甚，屈伸不利者，加丹參30g、海風(fēng)藤30g、伸筋草15g。

2.3 濕熱瘀阻證 證候：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)熱，晨僵，口渴或渴不欲飲，汗出，小便黃，大便干。舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。治法：清熱祛濕、活血通絡(luò)。方藥：宣痹湯合玉女煎加減。防己10g，蠶砂10g，薏苡仁20g，赤小豆10g，連翹15g，滑石15g，秦艽20g，地龍15g，雞血藤30g，石膏30g，知母10g，生地10g，牛膝15g，麥冬20g。加減：熱象明顯者，加羚羊角15g、丹皮15g、赤芍20g；口渴者，加石斛20g、蘆根30g；大便秘結(jié)者，加生大黃10g、虎杖20g。

2.4 痰瘀痹阻證 證候：關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮下硬結(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無光澤，或肌膚甲錯。舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)澀。治法：滌痰祛瘀，搜剔經(jīng)絡(luò)。方藥：滌痰蠲痹湯加減。皂角刺12g，白芥子15g，膽南星10g，半夏10g，茯苓10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，穿山甲8g，地龍20g，雞血藤30g，白花蛇舌草30g，三棱10g，莪術(shù)10g。加減：皮下結(jié)節(jié)者，加夏枯草15g、牡蠣20g、浙貝10g；肌膚甲錯者，加土鱉蟲10g、丹參30g、沒藥10g。

2.5 氣虛血瘀證 證候：關(guān)節(jié)疼痛，倦怠乏力，汗出，畏風(fēng)，關(guān)節(jié)局部有硬節(jié)、瘀斑、或關(guān)節(jié)畸形、屈伸不利。舌質(zhì)淡，有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔少，脈沉澀或沉細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方藥：圣愈湯加減。黃芪15g，當(dāng)歸10g，桂枝10g，白芍15g，生地20g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，牛膝15g，羌活10g，防風(fēng)10g。加減：倦怠乏力明顯者，加太子參15g、白術(shù)20g；腰痛耳鳴者，加山萸肉20g、枸杞子15g；納呆食少者，加焦三仙30g、甘松15g。

2.6 肝腎虧虛證 證候：關(guān)節(jié)疼痛或酸痛，屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，咽干，潮熱。舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)澀。治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活10g，防風(fēng)10g，秦艽15g，寄生20g，杜仲15g，牛膝10g，當(dāng)歸12g，川芎10g，白芍20g，生地10g，黨參15g，茯苓10g，桂枝6g，甘草6g。加減：五心煩熱者，加鱉甲15g、青蒿20g、知母12g；關(guān)節(jié)疼痛者，加烏梢蛇20g、青風(fēng)藤30g、沒藥10g。

3 體會

總之，正虛是致痹的內(nèi)在原因，邪侵是邪痹的重要條件，不通是發(fā)病的病理關(guān)鍵，不榮是本病的必然結(jié)果。在疾病發(fā)展過程中，邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱。病位在骨節(jié)、筋脈、肌肉，遷延不愈，內(nèi)舍五臟六腑，其中又以肝、脾、腎受損為主。辨證要點(diǎn)：一是辨明病邪的性質(zhì)；二是辨明病性的虛實。一般來說，痹證屬風(fēng)、寒、濕、熱之邪者為實證；痹癥日久，耗氣傷血，筋骨失養(yǎng)，致肝腎不足者屬虛。病至后期可出現(xiàn)痰瘀互結(jié)或肝腎虧虛，甚則陰損及陽等虛實夾雜之證。治療時應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本方法，分別采取祛風(fēng)、散寒、除熱、清熱、化痰、逐瘀、補(bǔ)虛等方法。治療過程中還要注重養(yǎng)血活血，正所謂 “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；散寒兼以溫陽，除濕加以健脾；痹證后期還要重視扶正，補(bǔ)肝腎、益氣血。

［1］婁玉玲.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］孫閔等.風(fēng)濕病基礎(chǔ)與臨床 ［J］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012，9.

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1007－8517（2013）14－0048－02

2013.05.11）