杜 松，張玉輝

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《諸病源候論》是中國最早的論述以內(nèi)科為主各科病因和證候的專著。該書總結(jié)了隋以前的醫(yī)學(xué)成就，對(duì)臨床各科病證進(jìn)行了搜求、征集、編纂并予系統(tǒng)分類，敘述了各種疾病的病因、病理、證候等，是書包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、口齒、骨傷等多科病證，體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)已經(jīng)很先進(jìn)的臨床診療水平。除此之外，《諸病源候論》還是一部記載當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的重要著作，從該書所載的病證等方面內(nèi)容來看，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)診法的應(yīng)用已經(jīng)達(dá)到全面周到、分析透徹的程度。本文試總結(jié)《諸病源候論》中有關(guān)面部官竅望診法理論內(nèi)容，包括目診、耳診、口診、唇診、齒診、鼻診等，以豐富中醫(yī)面部望診理論及其臨床應(yīng)用，追溯其發(fā)展脈絡(luò)。

1 目診

《諸病源候論》認(rèn)為，“目，是腑臟之精華，肝之外候?！睍杏嘘P(guān)目診的論述極大地豐富了目診的理論內(nèi)容，促進(jìn)了目診理論在臨床上的應(yīng)用。同時(shí)也間接地促進(jìn)了中醫(yī)眼科學(xué)的發(fā)展，其理論內(nèi)容非常的廣泛，主要涉及以下幾個(gè)方面。

1.1 目診理論內(nèi)容更加豐富

《諸病源候論》認(rèn)為，“目為肝之外候”，在繼承和發(fā)揮自《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》中的目診理論內(nèi)容的同時(shí)，進(jìn)一步的對(duì)其豐富和發(fā)揮，其理論內(nèi)容包括如下方面。

首先，望目色方面有眼青黃、瞳子青、眼赤、眼黃、目黑、目赤等記載，其內(nèi)容較張仲景時(shí)更為豐富。如《諸病源候論·卷之十二·黃病諸候》中提到:“其人身熱，眼青黃，視其瞳子青，脈亦青，面色青者是，其由脾移熱于肝，肝色青也”等，其中瞳子青、眼青黃等都是首次出現(xiàn)的目色診理論名詞，說明目診理論內(nèi)容的進(jìn)一步豐富和貼近臨床實(shí)際。卷之二十八·目風(fēng)赤候中提到了目瞼赤，這是首次明確地描述了望眼瞼之色以判斷病因，結(jié)束了此前《內(nèi)經(jīng)》中籠統(tǒng)地說“目赤”究竟指的是白睛之色或者眼瞼之色的爭(zhēng)論。

其次，望目之形態(tài)方面，目之外形中，有關(guān)于對(duì)眼瞼狀態(tài)的判斷，如瞼赤爛、瞼內(nèi)結(jié)腫等，另論述一種眼瞼腫的病變“目封塞”時(shí)指出，“腫而瞼合不開，故謂之封塞”，是為“風(fēng)邪毒瓦斯客于瞼膚之間，結(jié)聚成腫”所致;有關(guān)于目之白睛的診斷，如卷二十八·目飛血候，記載“目飛血”則為“血脈生于白睛之上”，因?yàn)椤敖?jīng)脈之血?dú)馓?，而為風(fēng)熱所乘”所故，又如“眼中白膚上自有細(xì)赤脈如發(fā)，其趣至黑瞳子上者”、“睛上生瘡”等記載。

目之動(dòng)態(tài)方面，有目欲脫、目裹上微腫，如新臥起之狀、目裹浮腫等論述。如《諸病源候論·卷之二·風(fēng)熱候》中提到:“其狀，使人惡風(fēng)寒戰(zhàn)，目欲脫，涕唾出。”卷二十一在論及水腫時(shí)說，其狀:目裹上微腫，如新臥起之狀;同卷論及二十四水候時(shí)有“目裹浮腫，頸脈急動(dòng)，不得眠臥”的描述。

再次，有關(guān)目之功能方面內(nèi)容非常豐富具體，如目不能平視、目精不轉(zhuǎn)、高視、目茫茫、見風(fēng)淚出、目失明、目偏視等。《諸病源候論·卷之一·風(fēng)口候》中在描述風(fēng)邪入中所導(dǎo)致的口眼歪斜時(shí)提到:“風(fēng)邪入于足陽明、手太陽之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口僻，言語不正，而目不能平視?！薄吨T病源候論·卷之一·風(fēng)驚悸候》中提到:“其狀，目精不轉(zhuǎn)，而不能呼?！闭f明此時(shí)對(duì)疾病癥狀的把握更為全面精確，目診診斷水平也有了很大的提高。在論及目之分泌物方面，有見風(fēng)淚出、目自然淚出、目眵的記載。如《諸病源候論·卷之二十八·目風(fēng)赤候》提到:“目者，肝之竅，風(fēng)熱在內(nèi)乘肝，其氣外沖于目，故見風(fēng)淚出，目瞼赤?！蹦繙I出不止候中提到:“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚。若臟氣不足，則不能收制其液，故目自然淚出?！辈⑶艺撌隽四宽鞯男纬蔀椤案K有熱，氣熏于肝，沖發(fā)于目瞼，使液道熱澀，滯結(jié)成眵”(《諸病源候論·卷之二十八·目眵候》)。

同時(shí)，《諸病源候論》中記載了很多有關(guān)眼科的病名，并對(duì)其進(jìn)行了詳盡的解釋和說明。如在卷之二十八·目青盲候中，論述了青盲之病:“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳?！蓖瑫r(shí)進(jìn)一步闡述了青盲有翳的證候表現(xiàn)為“生翳似蠅翅，覆瞳子上，故為青盲翳”。再如“雀目”，卷二十八·雀目候中論到:“人有晝而睛明，至瞑則不見物，世謂之雀目?！边@也是有關(guān)“夜盲癥”的較早記載。其他如睢目、眇目、蠟?zāi)?、肥目等都描述?zhǔn)確，且詳細(xì)介紹了病理機(jī)轉(zhuǎn)和病情特征，可見當(dāng)時(shí)的目診水平已達(dá)到了相當(dāng)?shù)母叨取?/p>

最后，論目之感覺方面，僅論述目痛則有目眶痛、兩目疼、目中系痛等多種記載，其他如兩目如火、頭眩目暗、眼暗等。如《諸病源候論·卷之四·虛勞失精候》提到:“腎氣虛損，不能藏精，故精漏失。其病小腹弦急，陰頭寒，目眶痛，發(fā)落?！本碇ぶT注候中說風(fēng)注病人，皮肉掣振，或游易不定，一年之后，頭發(fā)墮落，頸項(xiàng)掣痛，骨立解鳴，兩目疼，鼻中酸切，牙齒蟲蝕;大風(fēng)病人則“或腦轉(zhuǎn)肉裂，目中系痛，不欲聞人語聲”，對(duì)癥狀描述的詳盡程度由此可見一斑。再如《諸病源候論·卷之八·壞傷寒候》說:“榮衛(wèi)相搏，煩心發(fā)熱，兩目如火，鼻干面正赤，舌燥齒黃焦，大渴，故過經(jīng)成壞病。”卷之二十·痰結(jié)實(shí)候說:“故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗，常欲嘔逆，故言痰結(jié)實(shí)?！?/p>

1.2 首次明確論述有關(guān)眼科專病的內(nèi)容。

《諸病源候論》中首次提到生瘡翳、白膜、肉及赤白膜等內(nèi)容。如論及生瘡翳，《諸病源候論·卷之九·熱病毒攻眼候》中說:“肝開竅于目，肝氣虛，熱毒乘虛則上沖于目，重者生瘡翳及赤白膜也?！泵鞔_其癥出現(xiàn)的病理機(jī)轉(zhuǎn)為肝氣虛，熱乘虛上沖于目，這在當(dāng)時(shí)是非常先進(jìn)的，同時(shí)提出了變生膚翳的概念。如卷之二十八·目膚翳候中說，“若風(fēng)邪痰氣乘于腑臟，腑臟之氣，虛實(shí)不調(diào)，故氣沖于目，久不散，變生膚翳。膚翳者，明眼睛上有物如蠅翅者即是?！边M(jìn)一步解釋說，膚翳即是指視物時(shí)眼前有如蠅翅狀物體，也是較早的有關(guān)飛蚊癥的記載。這從一個(gè)側(cè)面說明當(dāng)時(shí)的臨床水平，并且指出本病是由于風(fēng)邪痰氣乘于腑臟、氣沖于目而導(dǎo)致的。后世《外臺(tái)秘要》等著作都對(duì)《諸病源候論》的內(nèi)容有所沿用，說明其深遠(yuǎn)的影響力。

1.3 將目診應(yīng)用于其他科疾病的診斷之中

《諸病源候論》將目診應(yīng)用于其他科疾病的診斷之中。如論及白癩病(皮膚及肉色變白，嚴(yán)重潰爛，難以治愈的一種皮膚病)時(shí)，指出，此病“目視不明”、“視無所見”，并且在目之外觀上，提出“目生白珠當(dāng)瞳子”。如《諸病源候論·卷之二·白癩候》中言，“凡癩病，語聲嘶破，目視不明，四肢頑痹，支節(jié)火燃，心里懊熱，手足俱緩，背膂至急，肉如遭劈，身體手足隱疹起，往往正白在肉里，鼻有肉，目生白珠當(dāng)瞳子，視無所見，此名白癩?！?/p>

1.4 《諸病源候論》中目診之臨床意義

《諸病源候論》中的目診較之《黃帝內(nèi)經(jīng)》和張仲景時(shí)期更進(jìn)一步，不僅內(nèi)容更加豐富詳盡，且臨床應(yīng)用的適應(yīng)面也明顯拓寬，除了通過目診可以測(cè)知病位、病性、病勢(shì)以外，其突出表現(xiàn)在通過目診以判斷臟腑精氣的盛衰方面，甚至出現(xiàn)臟腑辨證的雛形。如其中卷二十八·目茫茫候中，在論述目不能遠(yuǎn)視時(shí)提到，其病機(jī)是因?yàn)椤案螝獠蛔?，兼胸膈風(fēng)痰勞熱”，則“目不能遠(yuǎn)視”，進(jìn)一步描述說視物如同“茫茫漠漠”。但如果出現(xiàn)“目茫?！保虿幌惨娀穑颉耙曇婒阆夵S黑”，其病機(jī)則為“心氣虛”。從以上內(nèi)容我們可以看出，對(duì)目的感覺的診斷，可知臟腑精氣的盛衰，這跟后來發(fā)展起來的“五輪”學(xué)說有異曲同工之妙。對(duì)中醫(yī)診法理論的發(fā)展，乃至中醫(yī)眼科學(xué)、內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，都有著深遠(yuǎn)的理論和臨床意義。

2 口診

《諸病源候論》中口診內(nèi)容涉及口瘡，包括燕口瘡、肥瘡;口之形態(tài)，如口僻;口之功能，如口吐白沫、口噤等。內(nèi)容雖不多，但還是有很深遠(yuǎn)的臨床意義的，其中有關(guān)燕口肥瘡等病名至今仍為臨床沿用，口噤、口僻等也成為臨床常見的典型癥狀。

3 鼻診

《諸病源候論》中有關(guān)鼻診的內(nèi)容進(jìn)一步豐富，主要包括望鼻之色澤，如鼻下兩邊赤;望鼻之潤(rùn)燥，如鼻干、鼻右孔干等;望鼻之形態(tài)，如鼻柱壞、鼻柱崩倒等;論鼻之感覺，如鼻右孔干痛、鼻中酸切、鼻不知香臭、鼻痛等;望鼻之分泌物，如鼻衄、鼻涕、鼻大衄等，并提出赤鼻、疳鼻的病名，其內(nèi)容還是非常豐富的，臨床意義也很深遠(yuǎn)。后世對(duì)鼻診理論的發(fā)展多由此開端。

4 唇診

《諸病源候論》中對(duì)唇診的論述與《黃帝內(nèi)經(jīng)》相比，其中有突出意義的是增加了諸診合參的內(nèi)容。如《諸病源候論·卷之一·中風(fēng)候》中提到“唇青面黃”，《諸病源候論·卷之十二·黃病諸候》中提到“唇黑眼黃，舌下脈黑”，《諸病源候論·卷之十七·久水谷痢候》中提到“齒齦紫黑，唇白齒齦生瘡”等證候，由此可見早在《諸病源候論》時(shí)期，望唇診病已經(jīng)配合了其他面部診法，應(yīng)用于如中風(fēng)、痢疾、發(fā)黃等多種診斷之中，這對(duì)后世有著很重要的啟示意義。此外，是書還記載了很多有關(guān)唇病的專有名詞，如《諸病源候論·卷之三十·緊唇候》中所記載的“緊唇”、“沈唇”:“其支脈入絡(luò)于脾。而重被風(fēng)邪寒濕之氣搏于瘡，則微腫濕爛，或冷或熱，乍瘥乍發(fā)，積月累年，謂之緊唇，亦名沈唇?！辈⒃凇吨T病源候論·卷之三十·兔缺候》載有:“人有，似兔唇，故謂之兔缺?！笔状斡涊d了兔唇兒的“唇缺”現(xiàn)象。

5 齒診

《諸病源候論》中，有關(guān)于齒色、齒齦色、齒的感覺、齒及齒齦形態(tài)等方面的論述，較之前的論述有很大的進(jìn)步。比如齒色，中風(fēng)候中有“齒黃赤”，虛勞骨蒸候中有“齒黑”，壞傷寒候中有“齒黃焦”的記載。其中，中風(fēng)候還以此來判斷其病預(yù)后不良，為不治。如“若齒黃赤，鬢發(fā)直，面土色者，不可復(fù)治”。而壞傷寒候中則說，“榮衛(wèi)相搏，煩心發(fā)熱，兩目如火，鼻干面正赤，舌燥齒黃焦，大渴，故過經(jīng)成壞病”。是為通過齒焦來判斷疾病病邪性質(zhì)、津液?jiǎn)适c否的標(biāo)志，應(yīng)該說是后世溫病學(xué)診法中“查舌驗(yàn)齒”的萌芽。另外，牙齒歷蠹候中還有“牙齒黯黑”的記載，并且明確了其病因病機(jī)是“風(fēng)冷乘其經(jīng)脈，則髓骨血損，不能榮潤(rùn)于牙齒”所致，命名為“歷蠹”。再比如論及齒齦，久水谷痢候中有“齒齦紫黑”的記載，另外還提到了“齒齦生瘡”、“齒齦腫”、“齒齦血出”、“齒齦落而膿出”、“齦腫膿汁出”等等，其中有些為口腔科專有癥狀，而有一些則可以望齒診病。傷寒濕候中有“齒齦無色”的記載，認(rèn)為“病之候，齒齦無色，舌上盡白，甚者唇里有瘡，四肢沉重，忽忽喜眠，如此皆為蟲食其肛”?？梢钥闯?，面部望診在此處共有舌診、唇診、齒診等多種診法被應(yīng)用，可見當(dāng)時(shí)診法合參的思想和臨床應(yīng)用的水平。

另外，《諸病源候論》中多處提到望牙齒之形態(tài)，如寒食散發(fā)候中提到“齒牙搖痛”，牙齒蟲候提到的“牙齒根有孔”，齒挺候中的“齒根露而挺出”，齒落不生候中的“齒損落”，齒音離候中的“齒則疏”等等，極大地豐富了齒診和中醫(yī)口腔科的理論內(nèi)容。

綜上所述，除耳診內(nèi)容較少以外，從《諸病源候論》對(duì)病癥的描述中，我們可以看到其對(duì)面部目、口、鼻、唇、齒等都有詳細(xì)豐富的診法理論內(nèi)容記載，對(duì)望診法理論的充實(shí)和發(fā)展以及與臨床的緊密聯(lián)系方面，有著非常重要的作用和價(jià)值。