常 成 沈 佳 耿昌海

（1.江蘇省淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安 223001；2.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）多見于中醫(yī)學(xué)的“肝脹”、“肥氣”、“脅痛”、“痰證”等記載中，也稱之肥氣病。該病起因多為過食肥甘厚味，過度肥胖或感受濕熱毒邪或情志失調(diào)所致。筆者現(xiàn)就中醫(yī)藥治療NAFLD的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)研究

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為NAFLD為本虛標(biāo)實之病，病位在肝，與肝、脾、腎等密切相關(guān)，其病機(jī)為脾腎虧虛，肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié)、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，而最終形成濕、痰、瘀、熱互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而發(fā)為NAFLD?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。喬娜麗等通過研究認(rèn)為脾主運(yùn)化而肝主疏泄，對食物的消化吸收以及最終生成水谷精微起到了關(guān)鍵作用［1］。袁洋等通過對112例NAFLD患者的證候、癥狀等進(jìn)行觀察、分析研究，指出NAFLD的發(fā)病與飲食失節(jié)、勞逸失衡、平素易焦慮煩躁及膽系疾病等密切相關(guān)［2］。胡美蘭等通過研究認(rèn)為NAFLD是由于痰濁堵塞，日久導(dǎo)致脾虛，從而運(yùn)化失司；同時脾虛日久，濕邪困脾導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，從而導(dǎo)致氣郁，二者都是本病的起病原因［3］。

2 中醫(yī)藥治療研究

2.1 辨證論治 疾病的特異性和個體的特異性導(dǎo)致每個人所得疾病證候各有差異。中醫(yī)對于NAFLD的治療原則是辨證論治。1992年中國中醫(yī)藥學(xué)會肝病委員會制定的《脂肪肝辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》［4］將脂肪肝分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛和瘀血阻絡(luò)4型。很多醫(yī)者認(rèn)為NAFLD與肝脾有關(guān)，痰濕、肝郁、肝腎不足是其基本病機(jī)。廉敏治療本病用調(diào)肝降脂法，針對痰濕困脾的患者，方藥為山楂、茯苓、法半夏、肉豆蔻、澤瀉、青篙、柴胡、赤芍、韭菜汁，用該法治療患者30例并與西藥組對照發(fā)現(xiàn)，調(diào)肝降脂法治療本病有效率顯著高于對照組，說明中醫(yī)藥辨證治療本病療效顯著且安全性高［5］。顧恪波通過對近5年來脂肪肝中醫(yī)藥研究文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)家治療本病多以化痰濕、疏肝郁、健脾胃、祛瘀血、解熱毒5種方法居多，且北方地區(qū)以健脾胃、疏肝郁、解熱毒為主要治法，而南方地區(qū)以疏肝郁、化瘀血為主要治法［6］。潛在的可能性是，脂肪肝以肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為“病”本質(zhì)，次以瘀血、痰濁為“證”表現(xiàn)，因此對于脂肪肝的中醫(yī)治療，可能以辨病與辨證相結(jié)合效果最佳。王威等用疏肝導(dǎo)濁方藥治療NAFLD 73例患者，服藥前與服藥后自身對照觀察臨床癥狀，進(jìn)行藥物有效率處理，結(jié)果表明疏肝導(dǎo)濁方藥可以降低血清中BG、TG、TC和ALT的含量，對BUN和Cr的含量沒有影響（P＞0.05）；服藥前、后自身對照臨床癥狀觀察總有效率為67%［7］。郭秀珍將脂肪肝進(jìn)行分型論治，分為4類：氣郁濕阻型，予以健脾疏肝、理氣化濕，選方香砂六君子湯、平胃散等加減；痰氣互結(jié)型予以理氣消痞、化瘀散結(jié)，選方六磨湯加減；氣滯血瘀型予以行氣通絡(luò)、活血化瘀，選用膈下逐瘀湯加減；正虛瘀結(jié)型予以溫腎健脾、活血化瘀，方選河車大造丸加味［8］。王劍等將65例NAFLD患者設(shè)為對照組，給予多烯磷脂酰膽堿膠囊、熊去氧膽酸片及維生素E口服，總有效率83.08%；將68例患者設(shè)為中西結(jié)合治療組，在對照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治。肝郁脾虛型予以逍遙散加減疏肝健脾理氣；濕邪內(nèi)蘊(yùn)型予以胃苓湯加減理氣化濕；濕熱蘊(yùn)結(jié)型予以三仁湯合茵陳五苓散加減清熱利濕；痰瘀互結(jié)型予以血府逐瘀湯合二陳湯加減理氣化痰、活血祛瘀；通過對照發(fā)現(xiàn)，中西結(jié)合治療組療效顯著高于西藥對照組，說明對于NAFLD的治療，西藥配合中醫(yī)辨證施治療效好，較單純西藥治療有較大優(yōu)勢［9］。李鳳認(rèn)為NAFLD多為痰瘀互結(jié)，故采用化瘀祛痰治療，藥用蒼術(shù)、茯苓、半夏、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、白芍、山楂、決明子、澤瀉，治療時根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行加減，發(fā)現(xiàn)治療總有效率 92%［10］。

2.2 名家經(jīng)驗與驗方治療 符思教授認(rèn)為對于脂肪肝的治療，應(yīng)重視疏肝健脾，常用自擬加味三香湯加減（木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陳皮、白術(shù)、山藥、焦檳）治療本病，認(rèn)為該方中香附、木香疏肝理氣止痛。藿香化濕和胃，三者相配，其氣芳香，善行胃氣，以此調(diào)中；臣以柴胡條達(dá)肝氣而散瘀結(jié)，白芍柔肝緩急止痛，佐以陳皮理氣和胃，郁金活血止痛、行氣解郁，山藥、白術(shù)健脾益氣［11］。薛博瑜教授根據(jù)非NAFLD患者的臨床特點(diǎn)及多年臨癥經(jīng)驗創(chuàng)制了由首烏、山楂、郁金、澤瀉、制大黃、白芥子、垂盆草組成的復(fù)方首烏降脂顆粒，在臨床上取得了顯著的療效并開展了一系列的實驗研究，發(fā)現(xiàn)該方可顯著改善患者癥狀，并可降低血脂［12］。朱艾征擬方山楂丹參飲（山楂、丹參、草決明、文術(shù)、穿山甲、桃仁、紅花、三七、白術(shù)、云苓、赤芍、郁金、當(dāng)歸、廣昆布、海藻、五味子、雞內(nèi)金）聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿，治療NAFLD患者35例發(fā)現(xiàn)，該方藥對于改善患者肝功能血脂等情況顯著優(yōu)于對照組［13］。莫世燥擬方化瘀降脂湯（何首烏、山楂、白術(shù)、柴胡、決明子、茯苓、澤瀉、丹參、紅花、絞股藍(lán)、陳皮、大黃）并根據(jù)癥狀加減，治療46位患者1個月左右，發(fā)現(xiàn)治療有效率高達(dá)96.65%［14］。李景華等以化濁消脂湯（半夏、陳皮、茯苓、枳實、青皮、蒼術(shù)、荷葉、葛花、扁豆花、厚樸花、澤瀉、山楂、綠茶、甘草等）治療脂肪肝，取得不錯的療效［15］。胡洪濤等以柴胡溫膽湯治療NAFLD患者50例并和服用多烯磷脂膽堿膠囊治療的患者進(jìn)行對照發(fā)現(xiàn)，兩組患者的肝功能水平及B超積分均有所下降，但治療組較對照組下降顯著，且治療組較前有顯著下降，說明該方能顯著改善NAFLD患者臨床癥狀，用于治療本病可取得顯著療效［16］。

2.3 實驗研究 趙敏用降脂寧顆粒干預(yù)造模高脂血癥性脂肪肝大鼠，發(fā)現(xiàn)與模型組相比，治療高、中劑量組大鼠血清和肝臟中脂質(zhì)含量明顯減少，同時肝臟病理切片顯示治療組大鼠肝臟的脂肪化程度得到明顯改善，實驗表明降脂寧顆粒能有效地防治高脂血癥性脂肪肝［17］。吳凌康等通過對益氣養(yǎng)陰活血組方治療T2DM合并脂肪肝的研究發(fā)現(xiàn)，該方藥能顯著改善患者的B超分度、肝功能及胰島素抵抗程度［18］。董柳等通過高脂飼養(yǎng)肥胖大鼠，觀察消膏轉(zhuǎn)濁方對大鼠脂質(zhì)過氧化反應(yīng)以及胰島素抵抗（IR）的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方藥可保護(hù)肝臟細(xì)胞，減少過氧化反應(yīng)，同時能改善大鼠的IR狀況［19］。閆妍等用殼脂膠囊治療NAFLD，并且設(shè)立多烯磷脂酰膽堿膠囊為對照組，通過觀察發(fā)現(xiàn)治療組患者癥狀改善情況優(yōu)于對照組，而且治療組對于改善患者血脂狀況較對照組有優(yōu)勢，說明該藥治療NAFLD較西藥優(yōu)勢顯著［20］。楊莉麗等通過實驗研究發(fā)現(xiàn)對于高脂飲食誘發(fā)的大鼠NASH和脂肪代謝紊亂，用丹參注射液可起到一定的防治作用，并且可顯著降低大鼠血清 TC、AST的水平［21］。有研究表明，部分單體中藥可降低血脂，從而改善NAFLD的癥狀。例如王芳通過對山楂等中藥含有三萜類和黃酮類化學(xué)成分的研究發(fā)現(xiàn)，山楂中的該類成分可以降低大鼠血清TC、TG、LDL的多用；其中總黃酮能提高組織中抗氧化酶的活性，抑制自由基的損傷，防止脂質(zhì)過氧化的抗氧化［22］。劉莉等通過研究發(fā)現(xiàn)，由生黃芪30 g，丹參30 g，枸杞15 g，制首烏 15 g，生白術(shù)15 g，決明子20 g，澤瀉 12 g，制大黃10 g，生蒲黃10 g，五味子10 g組成的祛脂方能很好降低NAFLD患者血清中的鐵和鐵蛋白，推測其機(jī)理可能與改善脂質(zhì)代謝情況、保護(hù)相關(guān)器官有關(guān)系［23］。

3 展 望

綜上所述，NAFLD病位在肝，總體上本病應(yīng)屬于本虛標(biāo)實，中醫(yī)藥治療多以補(bǔ)其虛、去其實為主，多能取得不錯的療效。目前多數(shù)醫(yī)家多在辨證論治基礎(chǔ)上進(jìn)行臨癥加減，且部分名家與驗方治療本病均與西藥組對比具有優(yōu)勢，但目前中醫(yī)藥對于本病的治療研究尚有以下不足。（1）中醫(yī)藥治療NAFLD研究樣本量偏小。（2）研究缺乏統(tǒng)一的證型判定標(biāo)準(zhǔn)，對于本病的證型、癥狀等帶有一定的主觀性。（3）多數(shù)研究患者服藥時間偏短，不能全面反映患者服藥后長期的情況。（4）實驗研究缺乏對中醫(yī)本質(zhì)上的研究，對于中醫(yī)藥改善肝功能狀況的機(jī)理等的研究尚有一定的缺乏。因此進(jìn)一步探討NAFLD的發(fā)病機(jī)理以及中醫(yī)藥治療NAFLD作用機(jī)制，加強(qiáng)中醫(yī)治未病的特色，隨著該病的臨證分型以及新藥研究的進(jìn)展，以期更好的防治NAFLD。

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