● 王趙云 顧慶華

顧慶華教授師從全國名老中醫(yī)、孟河傳人邵榮世先生，其精于內(nèi)科尤善脾胃，對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的診療有獨(dú)到的見解，根據(jù)不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)，提出辨證論治與專病專方相結(jié)合、口服內(nèi)治與灌腸外治相結(jié)合的診療方案，并取得了較為理想的臨床療效。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，親臨教誨，現(xiàn)僅就學(xué)習(xí)體會(huì)總結(jié)如下，以饗同道。

1 脾虛夾滯是基本病機(jī)

脾虛夾滯［1］為本病發(fā)生的基本病機(jī)，而此證以脾虛為本，李東垣提出:“內(nèi)傷脾胃，百病由生”及“脾胃一傷，五亂互作”。更加突出了脾胃在臟腑發(fā)生病變中的重要地位，且脾胃居中焦，主納谷、腐熟、轉(zhuǎn)輸運(yùn)化之職，更具升清降濁之能。若稟賦不足，或感受毒邪，或飲食失調(diào)，或勞倦久病皆可致脾胃虧虛，脾失健運(yùn)，水谷精微不歸正化，釀生水濕，下注于腸，乃致泄痢。《諸病源候論》曰:“由脾虛大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也?！薄蹲C治匯補(bǔ)·痢疾門》亦云:“飲食過多，脾胃不運(yùn)，生冷失調(diào)，濕熱乃生，痢下色黃，或如魚腦。”均認(rèn)為脾胃腸腑虛弱是“下痢”之內(nèi)因。《景岳全書·痢疾》曰:“后人見痢如膿垢者，皆謂之積，不知此非粗粕屬，而實(shí)附著于臟之脂膏，皆精血之屬也”，“今之凡患瀉痢者，正以五內(nèi)受傷，脂膏不固，故剝而下?！弊阋姙a痢皆本于脾，脾虛乃發(fā)病之根本。

前言脾虛為本，故以邪滯為標(biāo)，根據(jù)病因不同，“滯”包含食積、氣滯、濕邪、血瘀，而濕邪根據(jù)寒熱性質(zhì)，又可分為寒濕和濕熱，如《素問·太陰陽明論》云:“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則腹?jié)M閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！逼閭}廩之官，胃為水谷之海，若飲食過量，宿食內(nèi)停，或過食肥甘，呆胃滯脾，則成食積，食積則氣機(jī)不暢，而有氣滯，日久水谷精微化為水濕，水濕內(nèi)蘊(yùn);或嗜酒傷中，郁而釀生濕熱。《原病式》指出“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成?！倍T邪郁久必致血循不暢，誠如《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“瀉肚日久，后方不效，是瘀血過多?！庇衷?“久病必有瘀”，瘀熱互結(jié)，熱傷血絡(luò)，化肉為腐，膿血溢出脈絡(luò)，大腸傳導(dǎo)失司，相混而下，故可見膿血便，及內(nèi)鏡下腸粘膜糜爛、淺潰瘍、息肉樣增生等特征。

2 健脾祛滯為治療大法

本病病性主要為本虛標(biāo)實(shí)，活動(dòng)期以邪實(shí)為主，緩解期以為本虛為要，故治療原則為健脾祛滯。

2.1 健脾 本病是以脾虛為本，內(nèi)經(jīng)云:“虛則補(bǔ)之”，但若以參芪等藥補(bǔ)之，往往導(dǎo)致腸腑壅塞不通，而表現(xiàn)為腹部脹滿不適。兒科學(xué)大家江育仁老先生曾提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”［2］的寶貴思想，有鑒于此，導(dǎo)師在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)很注重恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，常喜用炒白術(shù)配伍煨木香，補(bǔ)中有通，既有益氣健脾助運(yùn)之功，又有防腸腑壅塞之效［3］。在緩解期導(dǎo)師常喜用香砂六君子湯加減來健脾助運(yùn)，同時(shí)不忘兼顧肝腎。脾虛則肝侮，肝侮太過可加重泄瀉癥狀，治療時(shí)當(dāng)抑木扶土，可于方中加用祛風(fēng)勝濕和酸甘柔肝之藥，如白芍、防風(fēng)等藥。中焦脾土得陽方運(yùn)，導(dǎo)師喜用菟絲子、補(bǔ)骨脂來補(bǔ)腎陽暖中焦，此二藥而又無桂附溫燥之慮。與仙鶴草、骨碎補(bǔ)同用為導(dǎo)師治療低白細(xì)胞血癥的常用藥對(duì)，對(duì)于因服用水楊酸制劑而致白細(xì)胞低下者于主方中加用之可獲療效。

2.2 祛滯 “六腑以通為用”，邪滯內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，傳化失司，治以通因通用。若腸道氣滯、食積、血瘀、濕邪等邪滯祛除，腑氣自通，濁氣得降，則邪濁無以為滯。故以制香附配檳榔通腑導(dǎo)滯，山楂配建曲消食化滯，四者相合為導(dǎo)師祛滯的常用藥對(duì)。檳榔苦辛溫，破滯行氣之效佳，此藥多則破氣，故臨床運(yùn)用時(shí)，若便秘、腹脹明顯者用10g，腹脹不顯、大便溏爛者用5g，香附配檳榔，通腑治從調(diào)氣，誠如劉河間云:“調(diào)氣則后重自除”，若腹脹明顯可配伍佛手、厚樸、枳殼等藥。山楂能消食化滯，活血散瘀，與莪術(shù)相配，化痰通絡(luò)散結(jié)，消除腸道充血水腫、炎性增生等。黃連配伍炮姜，為寒熱并用以祛濕。黃連苦寒，清熱燥濕，炮姜辛溫，燥化寒濕。用于熱證，黃連可制約炮姜溫燥之性，而取其溫中止痛，溫經(jīng)攝血作用;用于寒證，炮姜可制約黃連苦寒之性，而取其燥濕之功;寒熱屬性不是非常明顯時(shí)，二者比例為1∶2，即黃連 3g，炮姜6g;若濕熱重，舌苔黃膩，肛門灼熱，大便膿液粘稠者，可配馬齒莧、鳳尾草等清熱解毒利濕，浙貝母、冬瓜仁、佩蘭等清化痰熱;若患者寒濕明顯，舌苔白膩或水滑，大便色淡質(zhì)清，則加重炮姜用量，可用至10g，并可加用吳茱萸、小茴香、蓽茇等溫中祛寒，蒼術(shù)、厚樸、草豆蔻等溫中化濕。

2.3 灌腸法 導(dǎo)師根據(jù)內(nèi)鏡下潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)節(jié)增生糜爛等特征，恐口服藥物難以速效，提出局部保留灌腸法，直達(dá)病所，發(fā)揮療效，對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎有很好的療效，常用方為:生黃芪、地榆、槐花、煅花蕊石、仙鶴草等濃煎，若糜爛較甚或膿血便較多者加錫類散。方中生黃芪托毒斂瘡，《本經(jīng)逢原》云其:“入脾而托已潰癰瘍”。《本草求真》載:“地榆既能清降，又能收斂，則清不慮其過泄，澀不慮其滯?！膘鸦ㄈ锸?、仙鶴草二者止血祛瘀，護(hù)膜生肌。諸藥相合共湊清腸化濕，護(hù)膜生肌之效。

綜上所述，潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期當(dāng)以祛滯為主，兼以健脾;緩解期以健脾為主，兼以祛滯，隨癥加減用藥，同時(shí)配合保留灌腸。

3 典型病例

楊某，男，51歲，2012年7月12首次就診?；颊哂?012年1月12日查腸鏡示:距肛門12～38cm處黏膜粗糙、糜爛，可見大小不等潰瘍，表面附有膿苔，觸之易出血，平時(shí)口服柳氮磺砒啶，癥狀控制不理想，且查血常規(guī)白細(xì)胞低下。就診時(shí)患者左下腹冷痛，大便日行4～5次，質(zhì)爛，夾有粘液膿血，肛門下墜，乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩而滑，脈細(xì)弦，查血常規(guī)示 WBC2.3×109/L。辨證為脾虛夾滯，邪滯壅盛，以寒濕為主。治以溫中祛滯，佐以健脾。處方:炒蒼白術(shù)10g(各)，煨木香10g，炮姜10g，吳茱萸 3g，佛手 6g，炒山楂15g，建曲 10g，制香附 10g，檳榔5g，莪術(shù) 10g，浙貝母 10g，仙鶴草30g，煅花蕊石 15g，菟絲子 10g，補(bǔ)骨脂10g，骨碎補(bǔ)10g，水煎服，日1劑。1周后患者復(fù)診，大便日行2～3次，粘液膿血較前減少，舌質(zhì)仍偏淡，滑苔較前好轉(zhuǎn)。邪滯漸去，治法從前，上方加減治療1月，患者復(fù)診，大便日行1～2次，質(zhì)爛，無粘液膿血，左下腹部仍時(shí)覺隱痛，肛門下墜感不顯，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，復(fù)查血常規(guī)示 WBC3.7×109/L。邪滯去而未盡，且有化熱之趨，治以健脾祛滯并重，兼以清化，處方:炒白術(shù)10g，煨木香10g，黃連3g，炮姜10g，佛手 6g，制香附 10g，檳榔 5g，山楂 15g，建曲 10g，莪術(shù) 10g，仙鶴草30g，煅花蕊石15g，骨碎補(bǔ)10g，澤瀉15g，炒薏苡仁30g，扁豆10g，蒲公英20g。此方加減治療半月，患者大便日行1次，基本成形，無粘液膿血，腹痛不顯，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。邪滯已去，治以健脾助運(yùn)為主，處方:炒黨參 10g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，甘草 3g，法半夏 10g，陳皮 6g，煨木香 10g，砂仁 3g(后下)，炒薏苡仁 30g，扁豆 10g，制香附10g，檳榔 5g，仙鶴草 30g。此方加減治療兩月，患者大便日行1次，質(zhì)可，無腹痛，復(fù)查腸鏡示:慢性結(jié)腸炎，血常規(guī)示:WBC4.6×109/L。予以院內(nèi)制劑健脾化滯丸［4］鞏固療效，續(xù)服3月停藥，隨訪至今，未再發(fā)作。

［1］黃 棟.顧慶華教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.四川中醫(yī)，2012，30(4):5 －6.

［2］江育仁.脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)［J］.中醫(yī)雜志，1983，24(1):4

［3］巫蘇曉.顧慶華教授應(yīng)用對(duì)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22(2):250－251.

［4］顧慶華.健脾化滯丸治療潰瘍性結(jié)腸炎48例［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22(1):8.