韋存生 陳清漢

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院北區(qū)骨科 鄭州 450053 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450014

骶骨骨折常與骨盆骨折相伴隨，約占骨盆骨折的20%～30%［1］，造成這些骨折的常見(jiàn)原因多是車禍和墜落傷，骶骨骨折有很高的神經(jīng)損害發(fā)病率，約25%～50%的患者合并神經(jīng)損傷。其中Denis II－III型骶骨骨折因累及骶管及骶神經(jīng)孔區(qū)，易導(dǎo)致腰骶叢神經(jīng)損傷，是遠(yuǎn)期病殘的重要原因，主要是骨折片直接壓迫或牽拉傷所致，其位置可以高于或低于骨折處。所以對(duì)于這些患者應(yīng)該高度警惕，仔細(xì)檢查患者是否有骶神經(jīng)根功能障礙表現(xiàn)。我院2003～2010年收治骶骨骨折患者8例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2003～2010年住院患者8例，男5例，女3例；年齡18～62歲，平均（38±8.6）歲。其中交通意外5例，重物擠壓傷2例，高空墜傷1例。按Denis分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。8例患者均有不同程度骶神經(jīng)根損傷表現(xiàn)：患者有會(huì)陰部、臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)皮膚感覺(jué)減弱，2例Ⅲ型患者出現(xiàn)膀胱、直腸功能障礙。

1.2治療治療方法根據(jù)骨盆環(huán)的不穩(wěn)定性、骶骨骨折類型及合并的神經(jīng)損傷來(lái)選擇。本組Ⅰ型2例患者均采取保守治療（無(wú)移位的骶骨橫行骨折）。Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，聯(lián)合后路骶神經(jīng)根管減壓術(shù)、神經(jīng)根探查松解術(shù)。

2 結(jié)果

本組8例患者經(jīng)1～3a隨訪，骨折愈合完好、Ⅰ型2例Ⅱ型4例神經(jīng)功能恢復(fù)良好；Ⅲ型患者中1例僅小腿麻木、久站有不適感覺(jué)；另1例伴足下垂和小便功能障礙。評(píng)價(jià)：優(yōu)6例，可1例，差1例。

3 討論

3.1骶骨骨折分類與神經(jīng)損害的關(guān)系

3.1.1 骶骨骨折分類：Denis［2］將骶骨骨折分為3類：Ⅰ型（區(qū)）骨折（經(jīng)骶骨翼骨折），指骶骨外側(cè)面骶骨翼，L5神經(jīng)在其前方通過(guò)，易受損傷；Ⅱ型（區(qū)）骨折（經(jīng)神經(jīng)孔骨折），損傷涉及骶孔區(qū)，S1～S3骶孔區(qū)骨折易損傷坐骨神經(jīng)；Ⅲ型（區(qū)）骨折（中央型骨折），涉及骶管，骶管內(nèi)馬尾神經(jīng)易受損傷。在這3個(gè)分類中，橫貫骶骨全部三個(gè)區(qū)的橫行骨折歸屬于Ⅲ區(qū)骨折。

Gibbons［3］進(jìn)一步發(fā)展了Denis的分類，將涉及骶管的Ⅲ型骨折根據(jù)骨折線走向進(jìn)一步劃分兩種類型：縱行骨折和橫行骨折，后者是通過(guò)S2～S3區(qū)域的嚴(yán)重?fù)p傷，與縱骨折相比，橫行骨折不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，但其橫貫骶骨，造成骶骨椎體損傷及馬尾神經(jīng)損傷，而縱行骨折則可能造成骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。

3.1.2 骶骨骨折神經(jīng)損害的發(fā)生率：骶骨骨折有很高的神經(jīng)損害發(fā)病率，其位置可以高于或低于骨折處。若臨床上出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀、會(huì)陰區(qū)感覺(jué)異常、性功能障礙等表現(xiàn)，要特別注意是否有S3～S5的神經(jīng)根損傷。神經(jīng)的損害主要與骨盆受傷后的不穩(wěn)定程度與骶骨骨折的類型有關(guān)，骶孔使骶骨體和骶骨翼交接處變的薄弱，特別是在S1和S2水平，所以在骶骨骨折中，Ⅱ區(qū)骨折發(fā)生較多。其一般規(guī)律是：Ⅰ區(qū)損傷引起神經(jīng)損害的占24%，大多損傷L5神經(jīng)根，一般不引起膀胱尿失禁等情況；Ⅱ區(qū)損傷可能有30%～50%的神經(jīng)損害，以L5、S1～S2神經(jīng)損傷多見(jiàn)，以坐骨神經(jīng)損傷為主，Ⅲ區(qū)損傷中的垂直剪切暴力骨折，神經(jīng)損傷發(fā)生率16%～50%，其中大部分患者可引起直腸、膀胱和性功能障礙。本組8例病例，Ⅱ區(qū)損傷4例（50%），Ⅲ區(qū)損傷2例（25%）。因?yàn)闄M行的骶骨骨折對(duì)膀胱功能影響較大，移位的橫行骨折中會(huì)有多數(shù)患者合并脊髓損傷，造成大小便失禁，所以對(duì)這類骨折的研究認(rèn)識(shí)非常重要。

3.2治療骶骨骨折合骶神經(jīng)損傷的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一，有醫(yī)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，有的則認(rèn)為應(yīng)保守治療。Reilly［4］認(rèn)為手術(shù)干預(yù)可促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)，早期手術(shù)有助于骶骨骨折解剖復(fù)位和內(nèi)固定，可解除骨折處對(duì)神經(jīng)的壓迫，并能防止神經(jīng)根的長(zhǎng)期牽拉，而且復(fù)位可減少骨痂的形成和纖維化所致神經(jīng)損傷的幾率。而本人則認(rèn)為，對(duì)于不穩(wěn)定的骨折合并神經(jīng)損傷者，早期采取手術(shù)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定，可明顯降低對(duì)神經(jīng)壓迫性損傷，對(duì)損傷神經(jīng)的恢復(fù)有著重要的意義。

3.2.1 骶骨骨折內(nèi)固定：骶骨骨折的內(nèi)固定方法有多鐘，骶髂螺釘固定在骶骨骨折中應(yīng)用較廣泛［5］，一般采用直徑為7.3mm的空心加壓螺紋釘，使其對(duì)髂骨的把持力明顯增強(qiáng)，內(nèi)固點(diǎn)是在坐骨體上方的髂骨部分和部分S1椎體，螺釘應(yīng)與關(guān)節(jié)面或骨折線垂直，才能產(chǎn)生加壓作用。進(jìn)釘點(diǎn)位于臀后線前方2cm且與之平行的線上［6］；經(jīng)髂骨棒，也稱骶骨棒，并不直接固定于骶骨，而是在骶骨后方橫穿兩側(cè)髂嵴，主要用于骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折，尤其是骶骨骨折時(shí)。

3.2.2 骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的處理：在骶骨骨折中，無(wú)論哪個(gè)部位的骨折，只要有神經(jīng)損傷都盡可能的給予良好的復(fù)位。良好的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定可明顯降低骨折對(duì)神經(jīng)的壓迫和繼發(fā)性損傷。經(jīng)骶正中切口顯露后，利用椎板撐開(kāi)器小心地牽開(kāi)骨折線，檢查并清理整條骨折線，根據(jù)術(shù)前CT顯示碎骨塊的位置，要完全取出壓迫骶神經(jīng)的骨碎片，仔細(xì)探查骶神經(jīng)根，至腹側(cè)骶孔水平，避免骶前靜脈叢出血。如果骶骨骨折在術(shù)前CT顯示骨性嵌壓一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根，單純復(fù)位不能解決壓迫時(shí)，可行骶骨椎板切除，神經(jīng)減壓術(shù)；對(duì)于探查明確的神經(jīng)根斷裂可行神經(jīng)縫合術(shù)或移植術(shù)，但效果欠佳；對(duì)于有直腸功能障礙者，及時(shí)行椎板減壓術(shù)療效較好。對(duì)于骶神經(jīng)的減壓的手術(shù)方式，各家選擇也不一樣：全仁夫等［7］主張前路減壓，認(rèn)為后路手術(shù)盡管風(fēng)險(xiǎn)小，但后路手術(shù)一方面干擾了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨塊；而多數(shù)術(shù)者對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折則選擇經(jīng)后路骶椎板切除減壓術(shù)，因骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔器官，因此采用后路手術(shù)更為安全。白靖平等［8］通過(guò)尸體解剖認(rèn)為骶孔呈前大后小的“喇叭”狀，在擴(kuò)大骶后孔的同時(shí)也擴(kuò)大了骶前孔，從而達(dá)到了前方減壓的目的。

［1］孫海波，潘進(jìn)社 .骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的診斷和治療新進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（24）：1 866－1 868.

［2］Denis F，Davis S，Comfort T.Sacral fractures：an important problem.Retrospective analysis of 236cases［J］.Clin Orthop，1988，227：67－81.

［3］Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fractures［J］.Neurosurg，1990，72：889－893.

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［5］孫換強(qiáng)，孔建忠，郭曉山 .空心釘經(jīng)微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療骨盆環(huán)損傷的療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)骨傷，2008，21（7）：536－538.

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［7］全仁夫，胡文躍，孫觀榮，等 .骶骨骨折合并神經(jīng)根損傷的手術(shù)治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（2）：100－101.

［8］白靖平，黨耕町，錫林寶勒日，等 .陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2004，24（9）：551－556 . （收稿2012－12－09）