王 磊 呂改玲

（漯河市中心醫(yī)院口腔頜面外科，河南 漯河 462000）

兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取鈦板的原因分析

王 磊 呂改玲

（漯河市中心醫(yī)院口腔頜面外科，河南 漯河 462000）

目的 分析兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出的原因、適應(yīng)證及時機(jī)。方法 對45例2000～2012年我科收治的兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取鈦板患者進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果 因家屬強(qiáng)烈要求“無癥狀”鈦板取出的有30例，占66.67%，因感染、鈦釘松動、鈦板移位、斷裂、外露及局部疼痛或麻木等“有癥狀”鈦板取出的有15例，占33.33%。結(jié)論 因家屬強(qiáng)烈要求“無癥狀”鈦板取出是兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出的主要原因，我們應(yīng)根據(jù)每個個體的具體情況確定鈦板取出的適應(yīng)證和最佳時機(jī)。

兒童；頜骨骨折；堅強(qiáng)內(nèi)固定；鈦板取出

由于鈦板具有良好的生物相容性，耐腐蝕性高，可長期保留于體內(nèi)[1]，堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)在近年來頜骨骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了十分理想的臨床效果。但鈦板術(shù)后是否常規(guī)取出、取出的適應(yīng)證及最佳時機(jī)的問題隨之而來，特別是對于兒童患者，目前國內(nèi)外專家學(xué)者和臨床醫(yī)生尚無定論。我們對2000～2012年我科收治的45例兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取鈦板患者進(jìn)行了總結(jié)和分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2000～2012年我科收治的兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取鈦板患者45例，其中男性31例，占68.89%，女性14例，占31.11%，男∶女為2.21∶1，年齡最小4歲，最大12歲，平均年齡7.5歲。上頜骨骨折4例，顴骨及顴弓骨折11例，下頜骨骨折30例。取板時間最短為堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后3個月，最長為堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后2年。術(shù)前常規(guī)行X線或CT三維重建檢查，了解骨折愈合情況及鈦板位置。

2 結(jié) 果

45例患者中，因家屬強(qiáng)烈要求取出鈦板的有30例，占66.67%，因感染取出鈦板的有5例，占11.11%，因鈦釘松動取出鈦板的有5例，占11.11%，因鈦板外露取出鈦板的有3例，占6.67%，因局部疼痛或麻木取出鈦板的有2例，占4.44%。

3 討 論

3.1 鈦板取出的原因

目前國內(nèi)外專家學(xué)者和臨床醫(yī)生對兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板是否常規(guī)取出尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)人持否定態(tài)度[2,3]。臨床上鈦板取出有兩種情況[4]：一種是固定部位“有癥狀”鈦板取出（symptomatic plate removal），另一種是固定部位“無癥狀”鈦板取出（asymptomatic plate removal）。本組45例患者中，30例因家屬要求取出鈦板的，即屬于“無癥狀”鈦板取出，占66.67%，是鈦板取出的主要原因。這部分患者的家屬擔(dān)心：兒童正處于生長發(fā)育期，鈦板、鈦釘會影響頜骨的正常生長發(fā)育，導(dǎo)致頜面部發(fā)育畸形甚至功能障礙，應(yīng)當(dāng)盡早取出。然而動物實驗和臨床觀察并沒有發(fā)現(xiàn)鈦板的長期存在會限制頜骨的發(fā)育，而是隨著頜骨的生長鈦板被骨完全包埋。況且二次手術(shù)對軟組織和骨膜的剝離反而會影響頜骨的生長[5]。同時，二次手術(shù)會增加患者的痛苦和醫(yī)療費用，而且某些部位如下頜角、髁突及經(jīng)頭皮冠狀切口入路復(fù)位固定的顴骨、顴弓的鈦板取出往往很困難，容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥[6]。因此我們認(rèn)為，對于無癥狀的兒童患者，不必強(qiáng)求取出鈦板。本組其余15例則屬于“有癥狀”鈦板取出，占33.33%，其中因感染取出鈦板的有5例，占11.11%，因鈦釘松動取出鈦板的有5例，占11.11%，因鈦板外露取出鈦板的有3例，占6.67%，因局部疼痛或麻木取出鈦板的有2例，占4.44%。感染是“有癥狀”鈦板取出的常見原因[7]：首先，頜面部骨折常常涉及口腔、鼻腔及上頜竇等有菌環(huán)境，鈦板、鈦釘植入這些部位后，細(xì)菌容易在其周圍定居繁殖，從而造成周圍炎癥性骨溶解，繼發(fā)鈦板、鈦釘松動。其次，感染也與鈦板放置部位及骨折嚴(yán)重程度有關(guān)[8]，上頜骨顴牙槽嵴區(qū)和下頜骨頰側(cè)牙槽嵴區(qū)的黏膜較薄，承受的咀嚼壓力較大，鈦板長期放置在這些部位容易造成黏膜感染破潰、穿孔，使鈦板外露。創(chuàng)傷嚴(yán)重的骨折如多發(fā)性、粉碎性骨折，也容易繼發(fā)感染。最后，醫(yī)生對固定裝置、固定部位的選擇，以及手術(shù)操作也是引起感染的重要因素[9]。固定裝置選擇錯誤，沒有達(dá)到足夠的穩(wěn)定性，或者固定部位選擇錯誤，使固定裝置受到持續(xù)過大的應(yīng)力負(fù)載，鈦釘就會和頜骨之間形成纖維性結(jié)合而不是骨性結(jié)合，從而導(dǎo)致鈦釘松動、脫落，鈦板移動、斷裂，進(jìn)而形成感染。局部疼痛或麻木是“有癥狀”鈦板取出的另一個常見原因[10]，這些部位多見于眶下區(qū)和頦孔區(qū)，主要是鈦板壓迫到眶下神經(jīng)和頦神經(jīng)，對其造成損傷所致。避免該癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵在于術(shù)中鈦板盡量遠(yuǎn)離神經(jīng)放置，如果固定部位受限，可以首先充分游離松解神經(jīng)后再放置鈦板。

3.2 鈦板取出的適應(yīng)證

對于兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后患者是否常規(guī)取出鈦板，目前仍存在很大爭議。歐洲國家普遍在骨折愈合后常規(guī)取出鈦板，認(rèn)為無論鈦板的生物相容性多好，作為“異物”存在體內(nèi)有潛在危險。而在英國和美國，鈦板只在出現(xiàn)癥狀時才取出，取板率為5%～20%[11]。通過對上述臨床資料的總結(jié)和分析，我們認(rèn)為，對于感染、鈦釘松動、鈦板外露及局部疼痛或麻木的有癥狀兒童患者，鈦板必須取出。對于家屬因擔(dān)心會影響頜骨生長發(fā)育而要求取出鈦板的無癥狀兒童患者，我們應(yīng)該用相關(guān)的專業(yè)知識向家屬耐心解釋，消除他們的顧慮，盡量避免二次手術(shù)取出鈦板，如果家屬強(qiáng)烈堅持，也可以常規(guī)取出鈦板。此外，對于那些鈦板取出困難且容易出現(xiàn)并發(fā)癥的兒童患者，原則上也不宜二次手術(shù)取出鈦板?？偵纤?，我們歸納總結(jié)了兒童頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后患者鈦板取出的適應(yīng)證為：①臨床上出現(xiàn)感染、鈦釘松動、鈦板外露及局部疼痛或麻木的有癥狀兒童患者；②臨床上無明顯癥狀，經(jīng)我們耐心解釋后，家屬仍強(qiáng)烈要求取出鈦板的兒童患者；③除外下頜角、髁突及經(jīng)頭皮冠狀切口入路復(fù)位固定的顴骨、顴弓等鈦板取出困難，且易出現(xiàn)并發(fā)癥的部位的兒童患者；④骨折位于髁突等生發(fā)中心，有可能影響下頜骨正常生長發(fā)育的兒童患者；⑤因治療需要，妨礙CT或MRI檢查及放療的兒童患者。

3.3 鈦板取出的最佳時機(jī)

我們知道，骨折的愈合時間一般為3～6個月，應(yīng)用鈦板進(jìn)行內(nèi)固定的目的，就是為了防止在這期間骨結(jié)構(gòu)行使功能時，骨折端發(fā)生移位而影響骨折的愈合。同時，兒童患者年齡小，創(chuàng)傷恢復(fù)能力弱，手術(shù)耐受性差，從安全角度考慮，兩次手術(shù)的時間間隔至少6個月以上。當(dāng)然，時間也不宜過長，否則鈦板有可能被骨質(zhì)包埋，從而增加取板難度和組織損傷。結(jié)合以往的臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為，鈦板取出的最佳時機(jī)為頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后6個月～1年。

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1671-8194（2013）31-0120-02