曹玉舉

(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南鄭州450016)

郭會(huì)卿教授，河南中醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)風(fēng)濕病研究所所長(zhǎng)，河南省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科主任，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，河南中醫(yī)學(xué)院省級(jí)精品課程《中醫(yī)骨傷科學(xué)》建設(shè)負(fù)責(zé)人，出身于中醫(yī)世家，為白馬寺平樂郭氏正骨傳人，先后師從于郭維淮、李振華、朱良春等國(guó)醫(yī)大師，從事中醫(yī)骨傷風(fēng)濕病臨床教學(xué)及科研工作30 a余，對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將郭老治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)在皮膚表現(xiàn)之前或之后，具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎兩者的特點(diǎn)。因其皮疹處有銀白色鱗屑，狀如蛇皮，抓破后基底部有點(diǎn)滴狀出血，如匕首所刺之狀，故中醫(yī)學(xué)稱之為“蛇風(fēng)”“白疕”“疕風(fēng)”?！锻饪拼蟪伞吩?“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白庀，俗呼蛇虱。由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！闭J(rèn)為該病是由于營(yíng)血虧虛，感受六淫，客于肌膚關(guān)節(jié)，肌膚營(yíng)衛(wèi)失和，氣血不暢，瘀滯于肌表而化熱，從而出現(xiàn)丘疹、紅斑;氣血瘀滯，肌膚失養(yǎng)，則見皮膚干燥，出現(xiàn)銀白色脫屑;氣滯血瘀則不通，故見關(guān)節(jié)、肌肉疼痛。郭老指出:銀屑病關(guān)節(jié)炎主要病機(jī)是血熱、血燥、血瘀，血瘀伴隨整個(gè)疾病過程，而皮損的不同分型均以血熱或血燥為主;另外，血熱可進(jìn)一步發(fā)展為火毒，出現(xiàn)高熱、斑丘疹、膿皰等。

1.1 尋常型銀屑病關(guān)節(jié)炎

病機(jī)為陰虛血燥，是由于機(jī)體營(yíng)血不足，或感受燥邪耗傷機(jī)體津液，導(dǎo)致陰血不足，肌膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肌膚干燥、脫屑;血虛生風(fēng)，則出現(xiàn)皮疹、瘙癢。常于秋冬季節(jié)多風(fēng)多燥時(shí)癥狀加重，夏季多濕時(shí)癥狀緩解。

1.2 紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎

活動(dòng)期病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，是由于感受濕熱之邪，導(dǎo)致水液運(yùn)化失常，濕熱蘊(yùn)阻于肌膚不得宣泄，出現(xiàn)皮膚紅斑、水腫、瘙癢。該型于夏季多濕熱時(shí)易加重，秋冬季節(jié)癥狀緩解。穩(wěn)定期病機(jī)為風(fēng)熱血燥，是由于感受風(fēng)熱之邪，或感受熱邪，血熱生風(fēng)生燥，郁積于皮，呈光皮樣紅色皮膚。

1.3 膿皰型銀屑病關(guān)節(jié)炎

病機(jī)為火毒熾盛，是由于感受熱毒，壅遏于肌膚，氣機(jī)不暢，汗液疏泄不利，發(fā)為膿皰。大多急性起病，易發(fā)于暑夏季節(jié)。

2 辨證分型論治

2.1 尋常型銀屑病關(guān)節(jié)炎

多于秋冬季節(jié)加重，夏季緩解，是最常見的一種銀屑病關(guān)節(jié)炎。癥見:肢體關(guān)節(jié)疼痛，皮膚表現(xiàn)多以淡紅色或鮮紅色的丘疹或斑丘疹為特點(diǎn)，境界清楚，表面覆有干燥的多層銀白色鱗屑，皮損不擴(kuò)大，或有少數(shù)新發(fā)皮疹，皮膚干燥，可伴有頭暈眼花、面色白，舌質(zhì)淡，苔薄，脈濡細(xì)。郭老將其辨為陰虛血燥型，治療以養(yǎng)血潤(rùn)燥為主。常用方藥物組成:當(dāng)歸20 g，丹參20 g，雞血藤30 g，生地黃20 g，赤芍、白芍各 20 g，川芎 12 g，秦艽 15 g，牡丹皮 12 g，防風(fēng)15 g，麥冬15 g，玄參15 g，白鮮皮12 g，蛇蛻6 g。方中丹參、雞血藤、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、生地黃養(yǎng)血活血通絡(luò)，秦艽、牡丹皮、麥冬、玄參滋陰清熱潤(rùn)燥，防風(fēng)、蛇蛻、白鮮皮祛風(fēng)止癢。加減:新鮮皮疹增多、色紅，皮損加重，加青黛6 g、生槐米15 g;關(guān)節(jié)疼痛劇烈，加延胡索20 g;關(guān)節(jié)刺痛，舌質(zhì)暗、有瘀點(diǎn)，加虎杖15 g，穿山甲15 g。郭老指出:尋常型銀屑病關(guān)節(jié)炎多由于陰液不足、血液化生乏源、血虛生風(fēng)生燥所致，以虛證為主，養(yǎng)血活血?jiǎng)t“血行風(fēng)自滅”，滋陰養(yǎng)血?jiǎng)t潤(rùn)燥，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，治療時(shí)以扶正為主。

2.2 紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎

活動(dòng)期多于暑夏多雨季節(jié)加重，秋冬季節(jié)減輕。癥見:肢體關(guān)節(jié)腫脹、酸困疼痛，皮膚大片彌漫性潮紅、浸潤(rùn)、腫脹，或表面覆有大量麩樣的鱗屑，多于尋常型進(jìn)一步發(fā)展或膿皰型消退后出現(xiàn)，可于手、足部見少量膿皰，伴體倦乏力、納呆食少、身體困重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。郭老將其辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)型，治療以清熱利濕、和營(yíng)通絡(luò)為主。常用方藥物組成:丹參 20 g，牡丹皮 15 g，雞血藤 30 g，萆薢 30 g，蒼術(shù)15 g，生、炒薏苡仁各 20 g，黃柏 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 12 g，澤蘭 12 g，滑石 20 g，車前草 20 g，通草15 g，紫花地丁15 g，金銀花10 g。方中丹參、牡丹皮、雞血藤活血通絡(luò)，紫花地丁、金銀花清熱解毒，萆薢、生薏苡仁、炒薏苡仁、茯苓健脾利濕，滑石、車前草、通草、澤蘭、澤瀉清熱利濕。加減:大熱、大汗、脈洪大，加石膏20 g、知母15 g;關(guān)節(jié)腫痛甚，加延胡索20 g;瘙癢明顯，加防風(fēng)15 g、白鮮皮12 g。郭老認(rèn)為:活動(dòng)期的紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，皮膚潮紅、浸潤(rùn)、腫脹，乏力，納呆食少，屬正虛邪實(shí)之象，根據(jù)急則治標(biāo)的原則，治療主要以祛邪為主兼扶正。

穩(wěn)定期癥見:光皮樣皮膚，膚色焮紅，瘙癢，無水腫，伴怕熱、大便干、小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。郭老將其辨為風(fēng)熱血燥型，治療以涼血清熱潤(rùn)燥為主。常用方藥物組成:生地黃20 g，當(dāng)歸15 g，地榆12 g，生槐米20 g，赤芍 15 g，青黛 9 g，牡丹皮 12 g，地骨皮 12 g，紫草 12 g，丹參 20 g，雞血藤 20 g，石斛15 g，玉竹12 g。方中當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，地榆、生槐米、青黛、紫草清熱涼血解毒，赤芍、牡丹皮、地骨皮涼血活血，生地黃、石斛、玉竹滋陰潤(rùn)燥。加減:口苦、心煩，加梔子9 g、黃芩6 g;口干，加玄參15 g;大便干，加大黃9 g;小便黃，加車前草15 g。郭老認(rèn)為:穩(wěn)定期的紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膚色焮紅，瘙癢，大便干，小便黃，舌紅，脈數(shù)，屬正虛邪實(shí)并重之象，治療時(shí)應(yīng)扶正祛邪兼顧，不可偏頗。

2.3 膿皰性銀屑病關(guān)節(jié)炎

大多急性起病。癥見:肢體關(guān)節(jié)疼痛，常伴有全身不適、弛張熱，皮膚初起為炎性紅斑，進(jìn)而出現(xiàn)膿皰，部分融合或增大潰破呈片狀膿液，伴心煩、咽干痛、口渴多飲、便干溲赤，舌質(zhì)紅，苔燥少浸，脈洪大數(shù)。郭老將其辨為火毒熾盛型，治療以涼血清熱解毒為主。常用方藥物組成:生石膏30 g，知母15 g，黃芩 9 g，竹葉 12 g，金銀花 15 g，連翹 12 g，板藍(lán)根15 g，赤芍 15 g，牡丹皮12 g，地骨皮 15 g，紫花地丁12 g，玄參15 g，麥冬12 g。方中生石膏、知母清熱涼血，紫花地丁、金銀花、連翹、板藍(lán)根清熱解毒，竹葉、黃芩清熱除煩，牡丹皮、地骨皮、赤芍涼血通絡(luò)，玄參、麥冬養(yǎng)陰清熱。加減:心火盛，加黃連6 g、梔子9 g;肺火盛，加天花粉15 g;肝火盛，加龍膽草12 g、梔子9 g。郭老認(rèn)為:膿皰性銀屑病關(guān)節(jié)炎的病機(jī)主要是火毒熾盛，故出現(xiàn)弛張熱、紅斑、膿皰、咽干痛、便干溲赤等邪實(shí)表現(xiàn)，治療應(yīng)以祛邪為主，采用大量涼血清熱解毒藥物驅(qū)邪外出，使邪去正安。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 辨病與辨證分型相結(jié)合

郭老認(rèn)為:銀屑病關(guān)節(jié)病雖病機(jī)側(cè)重不同，但和中醫(yī)的辨證也有一定的相關(guān)性，通過中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病，可以判斷疾病的發(fā)展、預(yù)后，掌握主要的中醫(yī)病機(jī)，進(jìn)一步進(jìn)行預(yù)防、生活調(diào)護(hù)和診治。例如:由于銀屑病關(guān)節(jié)炎病機(jī)主要是血熱、血燥，故飲食不宜食用辛辣之品，同時(shí)忌煙酒等;尋常型銀屑病關(guān)節(jié)炎病機(jī)主要是陰虛血燥，故在秋冬季應(yīng)注意預(yù)防反復(fù);膿皰型及紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎病機(jī)主要是濕熱蘊(yùn)結(jié)，故在暑夏季節(jié)應(yīng)注意預(yù)防加重。對(duì)于尋常型銀屑病關(guān)節(jié)炎，治療應(yīng)以養(yǎng)血滋陰扶正為主;膿皰型銀屑病關(guān)節(jié)炎治療時(shí)應(yīng)以清熱涼血、解毒祛邪為主;紅皮型銀屑病關(guān)節(jié)炎治療時(shí)應(yīng)扶正祛邪兼顧，并根據(jù)正邪的盛衰有所側(cè)重。中醫(yī)的辨證分型和西醫(yī)的辨病雖然在理論體系上確實(shí)不同，但在客觀認(rèn)識(shí)上都是針對(duì)同一個(gè)患者，必然有一定的內(nèi)在聯(lián)系，在銀屑病的診斷、治療、預(yù)防上相互結(jié)合，可以取得更好的療效。

3.2 重視生活調(diào)護(hù)與功能鍛煉

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，疾病纏綿難愈，同時(shí)由于病變有皮膚表現(xiàn)，給患者造成很大的精神負(fù)擔(dān)。郭老在藥物治療該病的基礎(chǔ)上非常重視生活調(diào)護(hù)和預(yù)防工作，囑患者保持心情舒暢，善于自我調(diào)節(jié)，積極參加社交活動(dòng)，并配合治療，只有保持良好的心理狀態(tài)，才能達(dá)到最好的治療效果;由于過食生冷辛辣油膩、久居濕地高溫、夜間露宿、汗后當(dāng)風(fēng)、冒雨涉水、夏季貪涼吹電扇空調(diào)等日常不慎、起居無常均可使邪從外入或病后加重，故平時(shí)還應(yīng)注意飲食有節(jié)，起居有常，防止外邪侵襲;此外，生命在于運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)脾胃的消化吸收，使氣血化源充足，肌肉、筋骨強(qiáng)健，進(jìn)而增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力，故應(yīng)堅(jiān)持身體鍛煉，可每日?qǐng)?jiān)持打太極拳、舞太極劍、做廣播體操、散步等，亦可結(jié)合日常生活鍛煉，如步行上下班。郭老臨證時(shí)常為患者制訂一個(gè)運(yùn)動(dòng)處方，通過運(yùn)動(dòng)使患者全身氣血流暢、體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、減少疾病的目的，但不建議劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，春夏宜早，嚴(yán)冬適當(dāng)推遲。郭老還強(qiáng)調(diào):平時(shí)站、坐、行、立均應(yīng)保持良好的姿勢(shì)，四肢關(guān)節(jié)在疼痛較重時(shí)要放置在功能位，在疾病活動(dòng)期也要保證關(guān)節(jié)每天數(shù)次最大范圍的活動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)功能。

4 病案舉例

患者，男，24歲，2012年3月10日初診。主訴:全身多處皮膚瘙癢，伴皮損10 a余，腰背僵痛3 a。患者10 a余前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿皮損，受涼后加重，逐漸擴(kuò)散到頭部、腰背、腹部、雙下肢，皮損散在、脫屑、瘙癢，近3 a出現(xiàn)腰背部僵硬疼痛，活動(dòng)不利?，F(xiàn)癥:腰背僵硬疼痛，休息后加重，活動(dòng)后緩解，全身多處皮膚皮損、瘙癢、脫屑，口干，乏力，腰酸耳鳴，心煩多夢(mèng)，2～3 d遺精1次，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。體征:神志清，精神可，心、肺、腹正常，駝背，腰椎強(qiáng)直;改良 sch?ber試驗(yàn) 10～11 cm，左右均20～22 cm;胸廓活動(dòng)度2 cm;雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性;骨盆擠壓、分離試驗(yàn)均陰性;全身多處皮膚散在不規(guī)則的皮損，銀白色鱗屑，雙小腿呈片狀皮損，皮損基底部發(fā)紅，薄膜現(xiàn)象陽(yáng)性，雙足趾甲粗糙，增厚疏松，右手食指、中指指甲有“頂針”樣改變。西醫(yī)診斷:銀屑病關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:白疕，辨證為陰虛血燥型。治宜養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥。處方:生地黃15 g，牡丹皮15 g，赤芍 15 g，紫草 15 g，蟬蛻 6 g，白鮮皮 15 g，地膚子 15 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪 20 g，梔子 9 g，夜交藤15 g，炙蜂房 10 g，烏梢蛇 15 g，白花蛇舌草 30 g，甘草10 g。6劑。每日1劑，水煎，分早晚口服。方中當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草滋陰涼血潤(rùn)燥，白鮮皮、蟬蛻、地膚子祛風(fēng)止癢，夜交藤、梔子清熱除煩安神，炙蜂房、烏梢蛇、白花蛇舌草活血化瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥之效。同時(shí)囑患者生活規(guī)律，忌生冷辛辣油膩之品，忌煙酒，多食蔬菜水果，保持心情舒暢，適量鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)。2012年3月17日二診，患者口干癥狀消失，皮膚瘙癢、腰酸耳鳴、心煩多夢(mèng)均減輕，腰背僵硬疼痛如前。守上方，加炮穿山甲粉6 g，以增加活血通絡(luò)功效。10劑。每日1劑，水煎，分早晚口服。同時(shí)囑患者加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，以減輕腰背癥狀。2012年3月27日三診，患者訴腰背肌鍛煉數(shù)日后自覺腰背僵硬疼痛癥狀減輕，皮損減輕，脫屑減少，腰酸多夢(mèng)基本消失，近5 d未遺精，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。守上方，減夜交藤、梔子。續(xù)服30劑，皮損基本消失，腰背僵硬疼痛減輕。