許先科 杭州市紅十字會醫(yī)院兒科 杭州 310002

俞景茂（指導(dǎo)）浙江省中醫(yī)院兒科

俞景茂教授是國家中醫(yī)藥管理局第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，是我國著名的中醫(yī)兒科專家，從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作四十余年，積累了豐富的診治兒科疾病的臨床經(jīng)驗。俞老師用藥輕靈，藥味平和，療效卓著?，F(xiàn)就俞老師治療小兒外感咳嗽經(jīng)驗介紹如下。

1 清宣透邪 寒溫并用

俞老師認為，六淫之邪，均可致咳，肺為嬌臟，感受外邪，易致肺氣壅塞不宣，清肅功能失司，肺氣上逆而引起咳嗽、咳痰。因四時六氣不同，人體感受邪氣各異。風(fēng)為百病之長，為六淫之首，邪氣多隨風(fēng)邪侵襲人體，故外感咳嗽常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，夾有寒、熱、暑、濕等邪氣為患。誠如《醫(yī)學(xué)心悟》所謂：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非扣不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴”。肺居上焦，治上焦如羽，非輕不舉。因此，用藥當以清宣透邪外出為主，使外感之邪從上從表透出，則肺氣之宣發(fā)、肅降功能得以恢復(fù)正常。如風(fēng)熱咳嗽，兼有表邪，用桑葉、菊花、薄荷、前胡、牛蒡子等。桑葉、菊花、薄荷有疏風(fēng)清肝的作用；前胡、牛蒡子清熱化痰利咽，因風(fēng)熱初起，均有咽喉癢痛不適之癥。俞老師治療風(fēng)寒表證之咳嗽，喜用炙麻黃、杏仁、甘草、荊芥、防風(fēng)、蘇葉等，其中麻黃、杏仁、甘草為三拗湯，具有散寒、宣肺止咳之功，適用于風(fēng)寒之邪較重者。對于風(fēng)寒之邪較輕者，多用荊芥、防風(fēng)、蘇葉起到解表逐邪作用。對于風(fēng)邪挾燥，以桑葉、杏仁、川貝、玉竹、沙參、麥門冬以清宣潤肺化痰。俞老師臨床治療外感咳嗽喜寒溫并用，認為外感咳嗽，盡管初期為風(fēng)寒咳嗽，但兒童為純陽之體，易從陽化熱，臨床常見風(fēng)寒、風(fēng)熱并存，甚至寒包火之象。因此，用藥常辛涼、辛溫并用。而且于辛涼藥物中加入辛溫之味可以加強解表功效，有助于透邪外出。并且可以減輕寒涼藥味之性。

2 止咳化痰 升降有序

俞老師認為，外感咳嗽初期，不必過多選用止咳藥物，因咳嗽是人體的一種保護性呼吸反射動作。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物。但咳嗽也有不利的一面，劇烈咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，如長期、頻繁、劇烈咳嗽影響學(xué)習(xí)、休息，甚至引起喉痛、音啞和胸痛等。因此，臨床常根據(jù)患兒病情輕重及病程長短酌情選用止咳藥物。如百部、紫菀、冬花、前胡等。俞老師認為，百部是外感咳嗽中平穩(wěn)之劑，對于風(fēng)邪襲肺、喉癢嗆咳者，非此不解。紫菀、冬花、前胡有止咳化痰功效。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎均成而未全，全而未壯，兒童感受外邪，易夾驚、夾痰、夾滯；加之小兒為純陽之體，外邪襲肺易化熱、化火，以致痰熱壅肺，治療上可加清熱化痰之品。如桑白皮、黃芩、象貝、川貝、杏仁等，用于濃涕、咳嗽痰黃，舌苔黃膩者；炙麻黃、杏仁、生甘草、石膏用于外感發(fā)熱、咳嗽、喘息、痰黃的痰熱壅盛者；桑白皮、地骨皮、黛蛤散用于痰火壅盛、咳痰不爽者。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。如脾胃運化失職、痰濕內(nèi)生，可予以二陳湯燥濕化痰。肺與大腸相表里，如大便不通者，多加用瓜蔞仁、枳殼、杏仁、萊菔子等化痰通便藥物。俞老師常說：“善治痰者，不治痰而治氣”；臨床多升提與降氣藥物同用，如桔梗、枳殼同用，兩者一升一降，宣肺行氣；桔梗、杏仁，調(diào)暢氣機，氣順痰化。俞老師較少使用清熱解毒之品，如射干、山豆根、板藍根等藥物，認為其苦寒傷胃，不利正氣恢復(fù)，而且藥物太過苦寒患兒不易依從。

3 擅用止嗽 加減有度

止嗽散方出清代程國彭的《醫(yī)學(xué)心悟》，該方由桔梗、紫菀、荊芥、百部、陳皮、白前、甘草組成。以桔梗開宣肺氣，用白前降氣化痰，升降相伍；紫菀化痰止咳，溫潤不燥；百部潤肺，化痰止咳；陳皮理氣化痰；甘草調(diào)和諸藥。藥極輕微，而取效甚廣。俞老師臨床治療咳嗽，若風(fēng)寒、風(fēng)熱不著，病程長短不一，均擅用之。

風(fēng)寒初期，頭痛鼻塞，發(fā)熱惡寒而咳嗽者，用止嗽散加防風(fēng)、紫蘇葉、炙麻黃等以加強散表寒之邪；風(fēng)熱咳嗽，咳甚而頻者，使用該方主要在于取其宣潤及化痰之功，宣暢肺氣，潤肺化痰，白前易前胡；咽喉腫痛者加牛蒡子、銀花、連翹；咳重加杏仁；痰熱咳嗽，痰黏或黃而難以咳出者加浙貝母、川貝，清熱化痰；若濕氣生痰，痰涎黏稠者，痰濕咳嗽者，加半夏、茯苓、桑白皮，以燥濕化痰；久咳傷陰者應(yīng)用時去荊芥、桔梗，加沙參、麥冬、玉竹、百合等滋陰潤肺之品。

止嗽散可用于治療多種咳嗽，該方溫潤平和，不寒不熱，用藥充分注意到肺為嬌臟的生理特性，治療在于順應(yīng)并恢復(fù)其生理功能，故取效甚捷。

4 病案舉例

蔣某，男，6歲，杭州人。初診時間：2008年12月24日?，F(xiàn)病史：反復(fù)咳嗽3月余，晨起及夜間易咳，陣發(fā)性咳嗽，痰少，無氣促，無喘息，無發(fā)熱，伴鼻塞有涕，時有目癢、鼻癢等，胃納尚可。曾服用頭孢菌素、阿奇霉素、順爾寧等藥物，未見療效。查體：呼吸平穩(wěn)，咽紅，兩肺聽診無殊，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。既往史：患兒既往易感冒、咳嗽，有嬰兒濕疹史。否認哮喘病史，家族中無類似疾病史。輔助檢查：血常規(guī)、CRP均正常范圍；胸片雙肺紋理增多。血IgE升高。PPD試驗（+）。中醫(yī)診斷：咳嗽；治法：清肅肺氣，祛風(fēng)止咳。擬止嗽方加減：桔梗、炙紫菀、荊芥、百部各6g，陳皮4.5g，白前、杏仁、浙貝各6g，川貝3g，姜半夏、黃芩各6g，炙甘草3g，炙麻黃2g，7劑，水煎服。二診：咳嗽明顯減少，略咳，咽喉不利，扁桃體腫大，睡眠有呼嚕聲，肺部聽診陰性，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。治法：清肅肺氣，消腫散結(jié)。擬方：北沙參9g，浙貝、黃芩各6g，生地、山海螺、天花粉各12g，玄參、麥冬各6g，鮮石斛20g，懷牛膝6g，炙甘草3g，桔梗6g，再7劑而愈。

按：該患兒系過敏體質(zhì)，有嬰兒濕疹史，易外感，易咳，血IgE升高，故屬“風(fēng)咳”之候。風(fēng)性上揚，善行而數(shù)變，患兒除咳嗽外，常有鼻癢、目癢、膚癢等癥候。因此，治療時應(yīng)注意祛風(fēng)抗過敏?？壬鯐r給予止嗽方加麻黃、杏仁等以清肅肺氣，祛風(fēng)止咳?！帮L(fēng)咳”容易反復(fù)，癥狀緩解后，以補肺固表、疏風(fēng)養(yǎng)血之法緩圖以改善過敏體質(zhì)。