史憲全 秦毅 李俊來(lái)

1.解放軍總醫(yī)院超聲科，北京 100853；2.山東省榮成市人民醫(yī)院超聲科，山東 榮成 264300

超聲檢查是診斷乳腺疾病的常用技術(shù)，隨著高頻探頭的應(yīng)用及儀器分辨率的提高，乳腺腫塊的檢出率有所增加，同時(shí)也加重了女性患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷并提出合理的治療方案具有重要意義。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的真空輔助活檢（vacuum-assisted biopsy，VAB）系統(tǒng)，既能穿刺活檢組織用于病理診斷，又能對(duì)腫塊進(jìn)行微創(chuàng)切除，集診斷與治療于一體，受到越來(lái)越多醫(yī)師和患者的青睞，因其具備創(chuàng)傷小、穿刺針刀頭在負(fù)壓吸引下對(duì)腫塊旋轉(zhuǎn)切除的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者習(xí)慣簡(jiǎn)稱之為“微創(chuàng)旋切系統(tǒng)”。

1 VAB系統(tǒng)簡(jiǎn)介

VAB系統(tǒng)在細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）和空芯針活檢（core needle biopsy，CNB）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。1930年Martin首先將FNAC用于乳腺病變的診斷。FNAC是一種安全、便捷、微創(chuàng)的病理檢查方法，但其局限性在于易出現(xiàn)取材不足和假陰性，僅能提供細(xì)胞學(xué)的診斷，無(wú)法區(qū)分病理上的乳腺原位癌及浸潤(rùn)性癌。20世紀(jì)80年代起，CNB逐步應(yīng)用于臨床，可獲得組織學(xué)標(biāo)本，取材相對(duì)充足，其局限性在于存在一些假陰性和組織學(xué)低估現(xiàn)象，為獲取充足的組織學(xué)樣本往往需多點(diǎn)穿刺，多次取材。20世紀(jì)90年代第2代CNB即VAB問(wèn)世，其一次取材量約是CNB的10倍，可以降低組織學(xué)低估且并發(fā)癥少。

VAB的基本原理是通過(guò)負(fù)壓抽吸乳腺病灶，然后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割，以獲得乳腺病灶的組織學(xué)樣本；再由特殊的傳送裝置，在不退出外套針的情況下，通過(guò)內(nèi)套針的運(yùn)動(dòng)將切取的標(biāo)本不接觸穿刺創(chuàng)道，而是在外套針內(nèi)運(yùn)出體外。VAB系統(tǒng)初衷是用于乳腺病灶的活檢診斷，由于能完整切除較小病灶，其作用延伸至良性腫瘤的治療方面。

目前臨床常見(jiàn)的VAB系統(tǒng)有3種：麥默通（Mammotome，MMT）[1]、萬(wàn)可（Vacora）[2]和安珂（EnCor）[3]。MMT創(chuàng)始于1994年，由美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，其主要由旋切刀與真空抽吸泵兩大裝置組成，可進(jìn)行重復(fù)切割，能一次穿刺切取多個(gè)標(biāo)本，對(duì)較小的病灶更能完全切除，比CNB減少感染機(jī)會(huì)。Vacora于2001年問(wèn)世，由美國(guó)BARD公司生產(chǎn)，較MMT更為輕便。Vacora的全部組件均安裝在活檢系統(tǒng)的手持活檢槍手柄中。這個(gè)手柄只比傳統(tǒng)的活檢槍稍大，取樣槽可進(jìn)行10 mm和20 mm的調(diào)整，以獲取淺表病變和較小病灶的病理標(biāo)本，但需手動(dòng)切割。EnCor于2008年在我國(guó)注冊(cè)并應(yīng)用于臨床。其特點(diǎn)在于：特有的三凹面弧緣刀尖設(shè)計(jì)，容易穿透鈣化及致密型組織；切割角度廣泛，由電腦控制，不易漏切；驅(qū)動(dòng)手柄輕巧，方便握持，內(nèi)置前燈，可供術(shù)者在暗室中仍然準(zhǔn)確定位；可全自動(dòng)、全封閉、連續(xù)快速切割取樣，切割過(guò)程不需操作者手動(dòng)旋轉(zhuǎn)刀柄，切下的組織經(jīng)負(fù)壓抽吸可自動(dòng)輸送到收集盒內(nèi)。

2 VAB系統(tǒng)在乳腺病灶穿刺活檢中的應(yīng)用

隨著超聲高頻探頭的應(yīng)用，許多臨床不能捫及的乳腺隱匿性病灶被檢出。倘若對(duì)所有發(fā)現(xiàn)的病灶均進(jìn)行手術(shù)切除活檢。僅有10%～20%為惡性，這不僅會(huì)導(dǎo)致較高的乳腺良性病變手術(shù)率，還會(huì)在乳房上留有瘢痕，影響美觀，給患者帶來(lái)一定的心理創(chuàng)傷[4]。

在VAB技術(shù)應(yīng)用之前，臨床多應(yīng)用CNB對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行微創(chuàng)活檢。CNB雖然創(chuàng)傷小，但對(duì)原位癌、早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和浸潤(rùn)性小葉癌診斷困難，且獲取的組織量不足，不易進(jìn)行免疫組化檢查。

1996年，Burbank等[5]首先報(bào)道微創(chuàng)旋切活檢用于診斷乳腺疾病， 此方法能獲得充足組織學(xué)標(biāo)本，活檢成功率高，適用于臨床上需要定性的乳腺腫塊，特別是臨床觸診陰性的乳腺小腫塊。1998年，Zannis等[6]報(bào)道了424個(gè)X線下乳房病變進(jìn)行立體定向針刺或?qū)Ыz定位開(kāi)放式活檢（stereotactic needle/wire localization and open biopsy，SNL/OBx）、立體定位空芯針穿刺活檢（stereotactic needle core biopsy，SNCB）和VAB（MMT）3種方法的比較，結(jié)果后兩種方法比第1種方法侵襲性小，VAB比SNCB獲取的組織量大，能去除74%的微小鈣化灶，而SCNB只能取出20%，且存在低估病變的情況。

王紅鷹等[7]認(rèn)為，應(yīng)用VAB對(duì)乳腺可疑病灶進(jìn)行旋切活檢，能及時(shí)明確診斷。若為良性病變，可行微創(chuàng)旋切術(shù)，避免不必要的傳統(tǒng)手術(shù)；若擬診為惡性，標(biāo)本量大可做免疫組化，為輔助化療提供了病理依據(jù)，并可免去術(shù)中冷凍病理檢查，縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，手術(shù)時(shí)將針道一并切除，避免可能的種植性轉(zhuǎn)移。Li等[8]研究表明，應(yīng)用Vacora系統(tǒng)對(duì)乳腺病灶進(jìn)行再次活檢，可提高診斷的準(zhǔn)確率。Kibil等[9]認(rèn)為，應(yīng)用MMT系統(tǒng)對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤進(jìn)行穿刺診斷是一種微創(chuàng)且有效的方法，如果病理能確定其明確的良性特征，可進(jìn)行隨訪觀察而免于手術(shù)。

可見(jiàn)，應(yīng)用VAB系統(tǒng)對(duì)乳腺病灶進(jìn)行活檢，不但創(chuàng)傷小、美觀，而且診斷準(zhǔn)確率高，一定程度上可避免不必要的手術(shù)。

3 VAB系統(tǒng)對(duì)乳腺良性病灶的治療作用

乳腺纖維腺瘤好發(fā)于年輕女性，特別是多發(fā)纖維腺瘤者。以往需手術(shù)切除，在乳房上留有多處瘢痕，影響美容，給患者造成一定的心理?yè)p害。VAB系統(tǒng)因具備創(chuàng)傷小，在影像學(xué)監(jiān)視下能對(duì)較小的瘤體完全切除，逐漸應(yīng)用于良性病灶的切除。

3.1 適應(yīng)證和禁忌證

目前，微創(chuàng)旋切治療乳腺良性病灶只適用于最大徑≤3 cm的乳房腫塊。對(duì)于有下列情況之一者不建議用微創(chuàng)旋切：凝血功能異常者；腫塊附近有粗大血管經(jīng)過(guò)，估計(jì)術(shù)中可能誤傷者；患乳置有假體者；腫塊位于乳暈下方而患者在將來(lái)有哺乳需求者；月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期等情況；各種類型的血管瘤；術(shù)區(qū)難以行加壓包扎的腫塊；糖尿病患者等[10-12]。

3.2 切口和穿刺針道的選擇

影像學(xué)檢查可提示乳腺良性病灶的位置，超聲可實(shí)時(shí)觀察病灶與旋切刀的位置關(guān)系。手術(shù)切口和穿刺針道的選擇應(yīng)根據(jù)病灶的位置，在保證手術(shù)安全和可操作性的同時(shí)兼顧美容效果。宜選擇腋前線、腋中線或乳房下皺襞及乳暈切口等乳房周緣的隱蔽處，與病灶保持適當(dāng)距離，穿刺針與胸壁間夾角應(yīng)盡量＜30°。腫塊位置較深時(shí)旋切刀可沿乳房后間隙穿入。單側(cè)乳房多個(gè)腫塊，一個(gè)穿刺點(diǎn)應(yīng)盡可能兼顧多個(gè)腫塊，進(jìn)針宜選在乳房后間隙，以便于調(diào)整方向，減少腺體損傷機(jī)會(huì)[13-14]。

3.3 臨床療效

國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道VAB應(yīng)用于治療乳腺良性病變，均取得了較好的臨床效果[15-17]。王永霞等[16]將MMT乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明高頻超聲引導(dǎo)MMT 乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性病灶不僅可獲得較好的美容效果和心理滿意度，還可縮短手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥少，尤其適用于治療最大徑＜3 cm的乳腺良性病灶。Wang等[17]對(duì)983個(gè)乳腺良性病灶分別采用MMT、Vacora和EnCor 3種VAB設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)旋切治療，記錄并比較3 種設(shè)備的完全切除率、治療時(shí)間和并發(fā)癥（血腫、疼痛、瘀斑）。結(jié)果表明這3種VAB設(shè)備治療乳腺良性病變均可取得非常滿意的療效。EnCor系統(tǒng)和MMT系統(tǒng)完全切除率高，手術(shù)時(shí)間短，但出現(xiàn)血腫的概率較高。Vacora系統(tǒng)完全切除率相對(duì)較低，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但出現(xiàn)血腫的概率較低。

3.4 并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防措施

3.4.1 術(shù)中出血產(chǎn)生原因是穿刺或切割時(shí)損傷血管。由于穿刺針的刀尖部具有銳利的刀鋒，穿刺過(guò)程中應(yīng)盡量保持刀頭在直立位，避免橫握刀頭進(jìn)行穿刺，這樣可盡可能減少對(duì)穿支血管的損傷機(jī)會(huì)。由于MMT和EnCor刀頭上連接有負(fù)壓吸引裝置，少量出血可直接吸出，不會(huì)影響手術(shù)的正常進(jìn)行。出血量較多且持續(xù)不斷者，要先行壓迫，待出血停止后，再進(jìn)行切除腫瘤。另外，在局麻藥中加入少量腎上腺素有助于減少出血的發(fā)生[18-19]。

3.4.2 血腫術(shù)后血腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但大多數(shù)可自行吸收。較大的血腫可針吸抽出。血腫形成可能與患者凝血功能異常、病灶周圍有大的滋養(yǎng)血管損傷或較大的惡性腫瘤。在基底部穿刺活檢時(shí)，因腫瘤質(zhì)地硬，表面加壓不能確切壓到殘腔，術(shù)后彈性繃帶壓迫不準(zhǔn)確或移位，或時(shí)間短有關(guān)。為減少局部積血，穿刺前應(yīng)使用超聲探查病灶周圍血管情況。如患者無(wú)高血壓，麻醉時(shí)可在利多卡因中加入少量腎上腺素收縮局部血管；旋切過(guò)程中可用真空抽吸清除殘腔內(nèi)局部積血，術(shù)后立即予局部壓迫和彈力繃帶加壓包扎。局部壓迫時(shí)間應(yīng)＞10 min，彈性繃帶加壓包扎＞24 h，并可注入止血藥止血或放置引流片引流，可有效減少術(shù)后血腫形成。連續(xù)切除多個(gè)腫塊時(shí)，對(duì)術(shù)后殘腔需立即壓迫止血后，方可對(duì)余下腫塊進(jìn)行切除[13-14,20]。

3.4.3 殘留或復(fù)發(fā)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對(duì)微創(chuàng)旋切術(shù)最大的質(zhì)疑就是發(fā)生病灶殘留。但在手術(shù)區(qū)再次發(fā)現(xiàn)病灶，不能完全排除腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后殘留的原因可能有：腫瘤較大或靠近乳暈、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)野內(nèi)混入空氣、病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、術(shù)中出血、切割后局部結(jié)構(gòu)改變等均會(huì)影響超聲評(píng)價(jià)效果，從而導(dǎo)致腫瘤殘留。另外，手術(shù)時(shí)盡管超聲提示腫塊完全切除，但尚有極小的殘留組織時(shí)，超聲無(wú)法觀察到[12,15,21]。Ko等[12]對(duì)263個(gè)良性腫塊進(jìn)行切除，術(shù)后即刻超聲檢查完全切除率為95.8%，6個(gè)月后復(fù)查完全切除率為92.3%。March等［22］研究表明，影像學(xué)證據(jù)均提示完全切除的手術(shù)標(biāo)本中，仍有60%存在病理殘留。 Wang等[15]認(rèn)為，超聲明確完全切除后，再切除腫塊周圍少量腺體組織，可減少腫塊的殘留或復(fù)發(fā)。

3.4.4 皮膚破損皮膚破損通常是因?yàn)椴≡钆c皮膚較接近，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏，進(jìn)刀時(shí)力度或角度不當(dāng)，刀尖穿破皮膚所致。局部麻醉時(shí)將麻藥注射在皮膚與病灶之間，可減少皮膚損傷。操作時(shí)應(yīng)注意把握進(jìn)刀的力度及角度，并注意觀察超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控圖像[10,19]。

3.4.5 氣胸氣胸雖然少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。尤其是在病變接近胸壁時(shí)，更需謹(jǐn)慎操作，穿刺針與胸壁夾角應(yīng)盡量＜30°[13]。

3.4.6 其他其他并發(fā)癥如皮下青紫或瘀斑一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果，乳頭及病變區(qū)皮膚凹陷變形、感染等相對(duì)少見(jiàn)。

4 VAB系統(tǒng)在乳腺其他領(lǐng)域的應(yīng)用

4.1 VAB系統(tǒng)在乳腺惡性病灶治療中的應(yīng)用

對(duì)于微創(chuàng)旋切手術(shù)在乳腺良性病灶的診斷價(jià)值已毋庸置疑，但對(duì)于可疑病灶是應(yīng)完整切除還是僅行活檢尚無(wú)一明確認(rèn)識(shí)。這主要是出于腫塊切除影響乳腺惡性腫瘤預(yù)后的擔(dān)憂；同時(shí)由于乳腺癌瘤體往往在超聲下的邊界不清，很難做到完整切除。崔明等[23]研究表明，惡性腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)后，70.6%有癌組織殘留。Cusumano[24]等認(rèn)為，影像學(xué)顯示病灶的完全切除并不代表病理病灶的完全切除；也不能保證組織切緣陰性，因此VAB不適用于惡性腫塊的切除。而Gajdos等[25]對(duì)52例觸診陰性乳腺惡性病灶進(jìn)行了VAB，其中16例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、5例浸潤(rùn)性小葉癌、31例導(dǎo)管原位癌，活檢后再給予外科切除；結(jié)果有9例（17%）病灶在外科切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘余，病灶平均最大徑為4 mm，影像學(xué)表現(xiàn)均為非團(tuán)塊鈣化，病理學(xué)類型均為導(dǎo)管原位癌，表明使用VAB完全切除某些觸診陰性的乳腺惡性病灶是可能的。

目前通過(guò)微創(chuàng)旋切手術(shù)要達(dá)到完整切除惡性腫瘤在技術(shù)上還有待改進(jìn)。由于惡性腫瘤的血液供應(yīng)豐富，組織僵硬，術(shù)后不易壓迫止血，所以微創(chuàng)旋切術(shù)在治療乳腺惡性病灶中的價(jià)值尚需進(jìn)一步探討。

4.2 VAB系統(tǒng)在男性乳房異常發(fā)育癥中的應(yīng)用

男性乳房異常發(fā)育癥是指男子單側(cè)或雙側(cè)乳房肥大，好發(fā)于青春期前后及老年期，病理學(xué)表現(xiàn)為腺管增生而無(wú)腺泡增生，患者往往以乳房增大伴有腫塊（少數(shù)伴有疼痛）而就診。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效者或疑有癌變可能者，多采用手術(shù)切除患乳。而傳統(tǒng)的乳腺切除手術(shù)有切口瘢痕明顯、局部易出現(xiàn)凹陷、胸部形態(tài)不平整不自然等缺點(diǎn)。He等[26]報(bào)道微創(chuàng)旋切術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥20例，不但獲得平整自然的胸廓形態(tài)，而且手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，僅有1例出現(xiàn)皮下血腫。徐紅等[27]報(bào)道應(yīng)用EnCor對(duì)23例中、重度男性乳房異常發(fā)育癥患者實(shí)施微創(chuàng)旋切術(shù)，獲得滿意的效果。

4.3 VAB系統(tǒng)在乳腺膿腫治療中的應(yīng)用

微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺膿腫手術(shù)安全可靠，乳房無(wú)瘢痕、不變形，為二期乳頭矯形提供條件，具有較好的美容效果。

宋昌龍等[28]比較了78個(gè)乳腺膿腫病灶分別采用超聲引導(dǎo)下真空輔助穿刺旋切引流與傳統(tǒng)手術(shù)治療效果，結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療乳腺膿腫可縮短術(shù)后切口愈合及術(shù)腔完全閉合時(shí)間，瘢痕小，一次手術(shù)治療成功率較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。Wang等[29]認(rèn)為，乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)聯(lián)合合理的抗感染治療可作為乳腺膿腫的一線治療手段。

5 問(wèn)題及展望

VAB系統(tǒng)對(duì)乳腺病灶的穿刺活檢具有很高的定性診斷價(jià)值，但其癌細(xì)胞的針道種植轉(zhuǎn)移是業(yè)界普遍關(guān)心的問(wèn)題。VAB系統(tǒng)在對(duì)惡性腫瘤活檢過(guò)程中難免會(huì)對(duì)腫塊進(jìn)行擠壓，同時(shí)手術(shù)后使用繃帶壓迫，均使得惡性腫瘤有在針道種植和全身轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。Diaz等[30]研究發(fā)現(xiàn)，接受VAB的外科切除標(biāo)本中，有23%存在癌細(xì)胞的局部針道播散。Mahoney[31]和Maxwell[32]也證實(shí)了確實(shí)存在針道種植轉(zhuǎn)移，但局部復(fù)發(fā)率并沒(méi)有明顯增高。為有效預(yù)防針道種植和轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤穿刺活檢針道在隨后的手術(shù)中一并切除是必要的[33]。

由于VAB系統(tǒng)對(duì)乳腺惡性腫瘤旋切的切緣還不能保證陰性，針道污染也讓人們擔(dān)憂，目前尚無(wú)證據(jù)表明乳腺癌微創(chuàng)治療技術(shù)比手術(shù)切除有更好的局部控制率和生存率，亦不能減少乳房放療的使用，微創(chuàng)技術(shù)與放療聯(lián)合應(yīng)用治療乳腺癌尚需進(jìn)一步研究的理論支持。

綜上所述，VAB系統(tǒng)對(duì)乳腺良性病變的治療價(jià)值毋庸置疑；對(duì)于乳腺疾病的穿刺活檢，雖然能獲得充足的樣本和降低組織學(xué)低估現(xiàn)象，但出于對(duì)針道種植轉(zhuǎn)移的憂慮及價(jià)格昂貴等原因，目前VAB系統(tǒng)在單純以乳腺疾病穿刺活檢為目的的臨床應(yīng)用中還沒(méi)有像CNB那樣得到推廣。在惡性腫瘤方面，目前臨床上尚未見(jiàn)VAB系統(tǒng)治療乳腺癌的報(bào)道，VAB系統(tǒng)能否治療微小乳腺癌有待進(jìn)一步研究。VAB系統(tǒng)用于男性乳房異常發(fā)育癥及治療乳腺膿腫已開(kāi)展，且文獻(xiàn)報(bào)道療效確切，但尚待多中心、大樣本的研究探索和驗(yàn)證。

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