鄭利民 羅立勤 杜鵬程 霍建新 楊建華 張 琳 王俊琴 包春華

（包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，內蒙古 包頭 014010）

頻域OCT在玻璃體腔注射曲安奈德治療黃斑水腫中的臨床應用

鄭利民 羅立勤 杜鵬程 霍建新 楊建華 張 琳 王俊琴 包春華

（包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，內蒙古 包頭 014010）

目的 通過頻域 OCT 觀察玻璃體腔注射曲安奈德 (TA)治療黃斑水腫的臨床療效。方法 回顧性分析 46 例眼科常規(guī)檢查及經(jīng) FFA和頻域 OCT 查均確診為黃斑水腫，視力≤ 0.6，黃斑中心凹厚度 (CMT)≥ 250μm 的患者 46 只眼納入觀察，進行玻璃體腔注射 TA（4mg，0.1mL）治療。比較治療前和治療后 1d 及 1，2，4，8，12，24 周最佳矯正視力 (BCVA) 改變；治療前和治療后 1，2，4，8，12，24 周的黃斑中心凹厚度（CMT）、黃斑中心容積 (CMV)、黃斑區(qū)平均厚度 (AVG)的改變。結果 在治療后視顯提高，術后各時間點 (P=0.000)均具有統(tǒng)計學意義，BCVA 各點分別為：4 周（0.3916±0.2564）；8 周（0.5668±0.1835）；12 周（0.5314±0.1996），視力基本持平，24 周（0.3853±0.2024）緩慢下降。CMT 方面，較基線比，在治療后 CMT 明顯降低，術后各時間點 (P=0.000) 均具有統(tǒng)計學意義。與基線相比，CMV、AVG 兩具有顯著改變。BCVA 分別與 CMT、CMV、AVG 呈負相關。結論 玻璃體腔注射 TA 治療黃斑水腫均可明顯改善，減輕黃斑水腫。BCVA 分別與 CMT、CMV、AVG 呈負相關，CMV、AVG 也可反映治療效果，但敏感性不及 CMT

頻域 OCT；曲安奈德；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；糖尿病視網(wǎng)膜病變；葡萄膜炎；黃斑水腫

黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等疾病引起視力下降的重要原因。目前臨床上有學者對視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎繼發(fā)的黃斑水腫采用玻璃體腔注射曲安奈德（intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA）有效[1]。我們回顧性收集在我院接受IVTA治療RVO繼發(fā)ME的患者臨床資料，并進行分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察者為2010年1月至2011年6月間我院診斷為ME住院接受IVTA治療的患者53例（53眼），失訪7例。

病例入選標準：采用FFA和頻域OCT檢查并相互印證，均確診為黃斑水腫。視力≤0.6，黃斑中心凹厚度（CMT）≥250μm，并排除影響OCT檢查的其他眼部疾病。患者中視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）20例，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）18例，葡萄膜炎8例。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，經(jīng)內科確診糖尿病，10例患者為DRⅤ期，6例患者為DRⅣ期，2例患者為DRⅢ期，均未做過視網(wǎng)膜光凝。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體腔內注射TA治療前，告知患者手術治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或癥狀，如眼內壓升高、視網(wǎng)膜脫落、眼內炎癥、白內障進展等。治療前患者或其代理人簽署手術知情書。

術前2d患眼點妥布霉素眼水4次。TA治療所有操作，均在手術室進行，按照內眼手術要求操作。于角膜緣顳下方3.5mm處睫狀體平坦部鞏膜表面垂直進針，向玻璃體腔內注射TA 0.1mL（4mg）。術畢無菌棉簽壓迫注射點5min。術后患者體位無特殊要求[2]。

1.2.2 隨訪時間及檢查指標：患者術后隨訪6個月，時間為術后1，2，4，8，12，24周。隨訪內容主要包括眼壓、BCVA，裂隙燈，眼底鏡，頻域光學相干斷層掃描（頻域OCT）檢查，使用3D頻域OCT，儀器自帶的分析軟件-視網(wǎng)膜厚度體積分析自動顯示測量CMT、AVG、CMV的結果[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用配對t檢驗比較治療前后患者BCVA、CMT、CMV、AVG的改變；數(shù)據(jù)相關性分析采用線性相關回歸分析BCVA、與CMT、CMV、AVG的相關性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

患者玻璃體腔注射TA后，視力有明顯提高，黃斑部厚度在注藥后逐漸下降，術后1，2，4，8，12，24周差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），BCVA各點分別為：4周（0.3916±0.2564）；8周（0.5668±0.1835）；12周（0.5314±0.1996）視力基本持平，24周（0.3853±0.2024）緩慢下降，但與基線值比較差值有非常顯著意義。CMT方面，治療后較基線顯著降低，術后1，2，4，8，12，24周之間差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P=0.000），其中第4周CMT=（227.2548±48.1809）μm、8周CMT=（243.4122±30.2842）μm時CMT基本持平，12周CMT=（298.3058±36.2331）μm、24周CMT=（353.6443±16.4564）μm時緩慢上升，較基線水平有顯著意義。黃斑中心容積（CMV）方面，較基線比，患者玻璃體腔注射TA后CMV減小，術后1周（P=0.001）、2周（P=0.002）具有統(tǒng)計學意義，4周（P=0.058）、8周（P=0.063）、12周（P=0.301）、24周（P=0.342）差別沒有顯著意義。黃斑區(qū)平均中央厚度（AVG）方面，較基線比，在治療后AVG減小，術后1周（P=0.001）、2周（P=0.016）4周（P=0.032）、8周（P=0.018）均具有統(tǒng)計學意義，12周（P=0.213）與24周（P=0.224）差別沒有顯著意義。將BCVA分別與CMT、CMV、AVG進行線性相關回歸分析，均具有相關性，分別為（r=-0.982，t=-8.546，P=0.000），（r=-0.914，t=-6.083，P=0.002），（r=-0.917，t=-4.826，P=0.001），表明BCVA分別與CMT、CMV、AVG具有負相關。

治療期間及隨訪期間，有3例出現(xiàn)少量結膜下出血，術中及術后未見眼內炎反應及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討 論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等疾病引起的黃斑水腫是視力下降的重要原因。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是常見的視網(wǎng)膜血管病，其病理過程中，炎性反應起著重要作用[4]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，嚴重損害視功能，也是50歲以上人群的重要致盲眼病。葡萄膜炎是常見致盲性的自身免疫性疾病，多發(fā)生于青壯年及少年兒童。黃斑水腫是指眼底視網(wǎng)膜的對光線最敏感部位黃斑區(qū)發(fā)生由于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等疾病引起炎性反應、液體滲入，形成水腫，造成視力嚴重下降。

以往對黃斑水腫的治療以格柵樣光凝和手術治療為主[5]，但累及黃斑部的DR因激光治療會加重ME，而嚴格的黃斑部激光將導致視力永久喪失。為解決這一嚴重并發(fā)癥，近年來臨床使用玻璃體腔注射TA的方法控制ME。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）是人工合成的一種非水溶性的長效腎上腺糖皮質激素，有顯著長久的抗炎、抗免疫作用，近年來越來越多的應用于治療眼科疾病，給藥方式以玻璃體腔注射為主，它可以減輕血視網(wǎng)膜屏障的破壞，并且可以通過抑制花生四烯酸減少前列腺素的產(chǎn)生，抑制炎癥減輕血滲漏[6]。

光學相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT），是最近幾年應用于眼科的新型技術，可以實時反映黃斑區(qū)的活體組織解剖結構，并進行定量測量，有利于對病情進行客觀評價[7]。OCT的出現(xiàn)有助于眼科醫(yī)師了解黃斑水腫的形態(tài)改變和病理機制。研究表明，OCT對黃斑水腫的檢出率要高于FFAm。OCT類似超聲波，但它用的是光波而不是聲波，因而可獲得較高的圖像分辨率，其分辨率可達10μm，能夠近似真實地顯示活體組織結構。隨著頻域OCT的出現(xiàn)，使得檢查可以在更快速度及更高分辨率的條件下進行，從而保證了圖像的清晰度及放大率，極大地提高了診斷的可靠性。

本研究利用ZEI CirrusTMHD-OCT Model 4000對視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫進行形態(tài)學觀察，發(fā)現(xiàn)黃斑水腫病例中中心凹厚度與視力下降呈負相關關系，頻域OCT能夠細致地反映黃斑水腫的具體部位及程度，其測量結果較其前一代時域OCT具有更好的重復性，并能以此為依據(jù)分析視力情況，對臨床診治具有一定的意義。

迄今，很多非隨機對照的研究表明玻璃體腔注射曲安奈德（intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA）成功用于治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）繼發(fā)黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME），有人通過對BRVO繼發(fā)CME的患者經(jīng)光凝治療無效的，行IVTA治療有效。在ME的治療中，有關觀察CMV、AVG的變化的文獻較少。本次研究中觀察到與基線相比，在治療后CMV減小，術后1周、2周具有統(tǒng)計學意義，以后沒有顯著意義。AVG方面，較基線比，在治療后CMV減小，術后8周內具有統(tǒng)計學意義，12周后沒有顯著意義，說明在ME治療效果的觀察指標中，CMT最敏感，CMV則變化較小。我們通過BCVA分別與CMT、CMV、AVG進行線性相關回歸分析，顯示BCVA分別與CMT、CMV、AVG具有負相關。說明CMV、AVG也能夠一定程度的反映視力的改善程度。

目前大量文獻認為該治療效果不能持久，且需要重復注射[8]。本研究發(fā)現(xiàn)IVTA治療后在術后12周內視力提高幅度最大且穩(wěn)定，之后開始回退。CMT在12～24周最理想，24周后開始回退。視力與CMT的變化有共同的趨勢。有人通過實驗得出藥物顯效時間與藥物在眼內存留時間基本吻合[9]。由此推測，IVTA治療后效果回退的主要原因可能是隨著時間延長TA逐漸彌散吸收。

玻璃體腔內注射曲安奈德最常見的不良反應——眼內壓升高、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內障等。文獻認為眼壓升高為一過性的，可以通過降眼壓藥物控制，且并不會產(chǎn)生視神經(jīng)損害[10]。Machemer通過通過實驗證明玻璃體腔注射去賦形劑曲安奈德治療黃斑水腫是一種安全有效的治療方法[11]。

總之，IVTA治療ME安全有效，且起效快，效果顯著，但效果并不持久。有學者認為玻璃體內植入生物可降解的、可在較長時間內維持類固醇給藥以延長作用時間[12]。但TA易引起并發(fā)癥，因此我們需要進一步深入研究其適應證、遠期療效及不良反應，根據(jù)患者具體情況選擇合適藥物，以觀察其療效和可能的不良反應，以及更長時間的隨訪來觀察其療效。

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Clinical Application of IVTA Treatment for ME in RVO by Spectra Domain OCT

ZHENG Li-min, LUO Li-qin, DU Peng-cheng, HUO Jian-xin, YANG Jian-hua, ZHANG Lin, WANG Jun-qin, BAO Chun-hua
(Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China)

ObjectiveTo observe the efficiency of IVTA for the treatment of ME by spectra domain OCT.MethodsA total of 46 eyes with ME were observed. All patients were diagnosed expecially by FFA and spectra domain OCT, with vision≤0.6 and CMT≥250μm. All

intravitreal injection of 4mg/0.1mL of TA. BCVA, CMT, CMV, and AVG were compared before and after treatment.ResultsAfter treatment, BCVA were significantly increased in each time point(P=0.000), BCVA in 4 (BCVA=0.3916±0.2564), 8 (BCVA=0.5668±0.1835), 12 (BCVA=0.5314±0.1996) weeks, were similar. After treatment, compared with baseline, the changes of CMT, CMV and AVG were significantly increased in each time point (P=0.000).ConclusionIVTA for the treatment of ME could increase BCVA and reduce ME instinctively. CMT can reveal the effect of treatment better than CMV and AVG.

Spectra Domain OCT; Triamcinolone; Retinal Vein Occlusion; Diabetic retinopathy; Uveitis; Macular Edema

R774.5

：B

：1671-8194（2013）02-0001-03

內蒙古自治區(qū)高等學?？茖W研究項目（項目編號：NJZY11185）