張曉華

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州225300）

高脂血癥性胰腺炎12例分析及文獻(xiàn)回顧

張曉華

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州225300）

高脂血癥；胰腺炎；炎癥

急性胰腺炎是胰腺組織的急性炎癥過程，急性胰腺炎的發(fā)病原因在我國以膽道疾病為主，其次是酗酒和高脂血癥，近年來臨床發(fā)現(xiàn)高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率有上升趨勢，逐漸認(rèn)識到高脂血癥是急性胰腺炎的一個較常見原因。我科1998年1月至2013年10月共收治AHP患者12例，現(xiàn)將診治過程結(jié)合文獻(xiàn)回顧報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，其中男性7例，女性5例，年齡35～63歲， 中位年齡45.7 歲。所有患者均發(fā)病后48h內(nèi)入院，HLP診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①據(jù)“中國急性胰腺炎診治指南”明確為AP[1]；②有高脂血癥病史；③發(fā)病后血清甘油三酯值＞11.3 mmol/L；④排除其他導(dǎo)致胰腺炎原因。入院APACHE II評分6～15分，平均9.1分，BalthazarCT分級：C級3例，D級6例，E級3例，CT平均積分3分。肥胖體型8例；有長期大量飲酒史7例，有2型糖尿病史4例，冠心病史5例，高血壓病史4例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均表現(xiàn)有腹痛，伴腹脹11例，惡心、嘔吐9例，6例有不同程度的發(fā)熱，體溫為37.7～39.2℃，表現(xiàn)為煩躁不安、意識模糊1例。心率＞100次/min11例，呼吸增快＞24次/分10例，上腹部輕度壓痛5例，滿腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張7例，腸鳴音減弱12例，其中腸鳴音明顯減弱或消失、麻痹性腸梗阻者5例。入院24h內(nèi)，血淀粉酶75～1764U/L，平均631.5U/L，其中一例正常，尿淀粉酶523～7915U/L，其中也有一例在正常范圍；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 10例；血鈣＜2.0mmol/L 7例，血糖＞11.1mmol/L 6例；血膽固醇6.5～11.5mmol/L，平均7.6mmol/L；TG13.2～25.1mmol/L，平均17.6mmol/L，血清呈乳糜樣5例。

1.3 治療方法

患者入院后監(jiān)測生命體征，予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、根據(jù)中心靜脈壓大量補(bǔ)液；同時予以生長抑素使胰酶分泌得到有效抑制；適當(dāng)使用胰蛋白酶抑制劑；使血脂降低、血糖受到控制、防止感染；有效改善胰腺微循環(huán)。腹脹明顯、腸麻痹者給中藥胃管注入及灌腸；無出血傾向患者可早期應(yīng)用低分子肝素及胰島素降低血液凝滯度、降低血脂，同時早期行全胃腸外營養(yǎng)支持。

2 結(jié) 果

12例患者經(jīng)積極治療后，均無多臟器功能衰竭、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)5～8d治療后TG下降至4.5～10.3mmol/L，其中5例輕癥患者，血淀粉酶很快恢復(fù)正常，癥狀消失，無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。7例重癥患者中出現(xiàn)胰腺假性囊腫有1例，腎功能不全1例，發(fā)生呼吸衰竭1例，無胰腺膿腫發(fā)生，住院9～29d均好轉(zhuǎn)出院，一例發(fā)生胰腺囊腫患者3月后復(fù)診，囊腫明顯減小，所有患者出院后繼續(xù)調(diào)節(jié)血脂等治療，隨訪6個月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

自從1952年Rlaskin首次報(bào)道HLP以來，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，目前高脂血癥已經(jīng)成為一種常見病，它是在酒精性疾病、膽道疾病之后又一獨(dú)立致病因素。TG血清甘油三脂的顯著升高引起HLP，它與膽固醇升高并無直接關(guān)系，所以又稱之為高TG血癥性胰腺炎。有文獻(xiàn)報(bào)道，高脂血癥誘發(fā)的AP占各類AP的1.3%～3.8%[2]。目前，高TG血癥所導(dǎo)致HLP的具體機(jī)制尚不十分明確，且HLP臨床以重癥AP為主，因而對于高脂血癥性急性胰腺炎的及時診斷和合理治療尤為重要。HLP診斷標(biāo)準(zhǔn)：一旦診斷符合（①②③④+⑤⑥）組合中的任意兩項(xiàng)即可診斷為HLP。①左上腹或者是上腹驟起持續(xù)性疼痛；②CT或（和）B超有胰腺炎提示；③經(jīng)病理或者是手術(shù)證明實(shí)后；④血尿淀粉酶出現(xiàn)超過2倍以上正常值升高現(xiàn)象；⑤血清呈現(xiàn)乳狀或者是血脂濃度大于11.mmol/L；⑥經(jīng)初步診斷已將外傷、飲酒過量、膽道疾病、高鈣血癥以及暴飲暴食等致病因排除。

本回顧分析中，所有病例TG水平均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，值得注意的是，高脂血癥也是急性胰腺炎代謝異常的表現(xiàn)之一，如果AP患者有乳糜狀血清現(xiàn)象發(fā)生，但血清TG值處于5.65～11.3mmol/L中，應(yīng)在對AP其他病因進(jìn)行排除的同時，將HLP列入考慮范圍內(nèi)。本回顧中，出現(xiàn)一例患者血清淀粉酶和尿淀粉酶正常，根據(jù)相關(guān)資料顯示，患有HLP的患者中有一部分其血淀粉酶會處于一種輕度增高或者是趨于正常的水平，造成這種現(xiàn)象的可能是這類患者的血漿中有一種可以使血淀粉酶活性得到有效抑制的非脂類因子，它會由腎臟進(jìn)行到患者的尿液中去，從而使尿淀粉酶活性得到抑制[5]。基于此，AP患者診斷過程中，如果臨床表現(xiàn)出現(xiàn)了比較明顯的血尿淀粉酶輕度增高或者是保持正?，F(xiàn)象時，要考慮AP其誘因是否為HLP。本組明顯表現(xiàn)為重癥胰腺炎的有7例病例，有58.3%的重癥發(fā)生率。這說明了重癥胰腺炎在高脂血癥患者中有著較高的重癥發(fā)生率，病情較其他病癥更為兇險(xiǎn)，醫(yī)師應(yīng)對此類患者的治療引起高度重視。在治療上，HLP既表現(xiàn)出AP的共性，又有其自身的特殊性。一般來說我們采取的常規(guī)治療主要以抗感染、禁食、使用胰酶抑制劑、給腸胃適當(dāng)減壓、給予一定營養(yǎng)支持等方法這主。導(dǎo)致病情發(fā)展的一個重要因素就是血清TG升高，因此治療時先使血清TG水平得到迅速降低的方法已經(jīng)被廣泛采用。實(shí)踐證明，如果想使阻止病情惡化，可將血清TG值有效控制在5.65mmolL以下[6]。

在本組病例治療中，常規(guī)使用胰島素和低分子肝素養(yǎng)可以使脂蛋白脂酶活性得到刺激，從而加快TG降解速度，使患者病情得到有效緩解。HLP病中治療過程中要慎用脂肪乳劑，一般在患者發(fā)病的72h內(nèi)嚴(yán)格禁止使用任何一種脂肪乳劑，保證患者血清TG在控制范圍內(nèi)，不會增高。如果患者血清TG值≤5.65mmolL時，血糖難以通過單純的靜脈輸注高糖補(bǔ)充得以控制的患者，可以考慮進(jìn)行短、中鏈脂肪乳劑輸入，使之可以直接經(jīng)過靜脈代謝避免產(chǎn)生全血乳糜狀微粒。

血漿超濾治療對于AP患者早期治療有一定顯著效果，它可以使患者循環(huán)內(nèi)過度釋放的炎癥介質(zhì)得到有效調(diào)整和清除，能夠使病情得到一定緩解。然而HLP患者采取血液濾過治療仍存在爭議，由于血液濾過在時機(jī)選擇上十分重要，其清除作用帶有一定的非選擇性，因此會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，包括會喪失一定的營養(yǎng)物質(zhì)，出現(xiàn)因抗凝而引發(fā)的出血并發(fā)癥，以及因血-膜長時間相互作用而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，這些都使血濾的臨床使用形成一定制約。

總之HL是AP的誘因之一。HLP臨床表現(xiàn)不典型，診斷有一定難度，病情較重，治療不及時會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。治療HLP以內(nèi)科治療為主，迅速降低血脂水平，出院后仍需監(jiān)控血脂水平、低脂飲食并控制血糖等。健康的生活方式、科學(xué)飲食習(xí)慣及適量運(yùn)動能防治代謝異常綜合征，從而有效降低胰腺炎的復(fù)發(fā)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004;24(3):190.

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1671-8194（2013）34-0198-02