李軍云段韶軍張芳芳王紀(jì)青

（1晉城市人民醫(yī)院藥學(xué)部，山西晉城048000；2晉城市人民醫(yī)院腫瘤科）

臨床藥師參與腫瘤患者疼痛治療的2例藥學(xué)實(shí)踐

李軍云1段韶軍1張芳芳2王紀(jì)青2

（1晉城市人民醫(yī)院藥學(xué)部，山西晉城048000；2晉城市人民醫(yī)院腫瘤科）

目的：探討臨床藥師參與腫瘤患者疼痛控制后的臨床效果。方法：觀察我院2例腫瘤晚期重度疼痛患者臨床藥師干預(yù)前后疼痛控制情況，了解臨床藥師在腫瘤患者晚期癌痛治療中發(fā)揮的作用。結(jié)果：2例腫瘤晚期重度疼痛患者通過臨床藥師的干預(yù)，其疼痛均得到有效緩解，不良反應(yīng)輕微。結(jié)論：臨床藥師協(xié)同醫(yī)師參與腫瘤晚期患者疼痛的控制能取得良好效果。

腫瘤疼痛；規(guī)范化治療；臨床藥師；藥學(xué)實(shí)踐

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步、人類生活方式的改變，惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)生部公布的2006年內(nèi)地城鄉(xiāng)居民主要死亡原因排序顯示：腦血管疾病、惡性腫瘤是我國(guó)前兩位死亡原因，分別占死亡總數(shù)的22.45%和22.32%，其中惡性腫瘤為城市居民首位死因，為農(nóng)村第2位死因[1]。而疼痛為惡性腫瘤患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[2]。如此高發(fā)及嚴(yán)重的癌痛已成為全球有待解決的難題[3]，引起了世界各國(guó)醫(yī)務(wù)人員的重視。目前世界各國(guó)癌痛控制程度不等，發(fā)達(dá)國(guó)家控制率相對(duì)較高，我國(guó)癌痛控制水平仍處于較低水平。醫(yī)師、患者因畏懼阿片類藥物的成癮性及不良反應(yīng)等往往對(duì)這類藥品敬而遠(yuǎn)之，使得我國(guó)癌癥疼痛的病人中，僅有41%得到有效緩解，而晚期癌痛僅有25%得到有效緩解。即我國(guó)高達(dá)50%以上的癌癥疼痛患者未得到有效治療。作為腫瘤科臨床藥師，通過積極與醫(yī)師、患者溝通，詳細(xì)講解癌痛控制的意義、阿片類藥物在治療癌痛中的核心地位及成癮性與不良反應(yīng)的防治等，協(xié)同醫(yī)師為2例腫瘤患者制定疼痛治療方案，取得了良好效果，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)介紹如下。

1 病例

患者1，男，59歲，主因直腸癌術(shù)后4年余，肛門墜脹感半月余于2012年2月15日入住我院腫瘤科?；颊?007年6月因進(jìn)行性排便困難，經(jīng)直腸鏡檢查診斷為直腸癌，行直腸癌根治術(shù)。2008年12月因胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移，于我院普外科行兩個(gè)周期化療，肺部轉(zhuǎn)移病灶有所減小。2010年3月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，行奧沙利鉑、氟尿嘧啶化療6個(gè)周期。2011年2月再次出現(xiàn)便意、便次改變，行盆腔CT示：直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，于我院腫瘤科行放射治療后癥狀消失。此次入院因出現(xiàn)肛門墜脹感、進(jìn)食后加重，大便少且不成形，為稀糊狀半月余入院。診斷為：直腸癌術(shù)后放化療后、腦轉(zhuǎn)移放療后、雙肺轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移?；颊咛弁磭?yán)重，當(dāng)前止痛治療方案為：芬太尼透皮貼劑4.2 mg，72 h 1貼，視疼痛嚴(yán)重程度服用鹽酸嗎啡緩釋片30 mg或60 mg，bid或tid，疼痛控制不滿意?；颊咧髟V疼痛嚴(yán)重時(shí)曾肌內(nèi)注射地佐辛注射液5 mg，止痛效果不滿意。

患者2，女，57歲，主因?qū)m頸癌術(shù)后6年，腹部疼痛伴腰困半年于2012年3月16日入住我院腫瘤科行放射治療。既往史：診斷糖尿病6年余，規(guī)律使用胰島素及口服降糖藥，血糖控制可?；颊哂?006年1月在山西省腫瘤醫(yī)院確診為宮頸癌，行手術(shù)切除。術(shù)后行常規(guī)放射治療，并予化療1次（具體用藥不詳，因患者化療后惡心、嘔吐等化療副反應(yīng)癥狀重未繼續(xù)化療）。2011年10月患者再次出現(xiàn)腹部疼痛伴腰困，疑為腸梗阻，在他院給予輸液治療后未見好轉(zhuǎn)而后就診于我院。我院盆腔、腹部CT示：宮頸癌術(shù)后改變；腎門水平腹膜后軟組織塊，懷疑為轉(zhuǎn)移灶；肝右葉近肝周脂肪平滑肌瘤。診斷：宮頸癌術(shù)后放療后；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2型糖尿病?；颊攥F(xiàn)疼痛嚴(yán)重，當(dāng)前止痛治療方案為：鹽酸嗎啡緩釋片60 mg，q12h，疼痛控制不滿意。

2 臨床藥師協(xié)同醫(yī)師為患者制定疼痛治療方案

2.1 調(diào)整止痛治療方案

現(xiàn)有疼痛治療方案控制不滿意，醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師協(xié)同診療。臨床藥師分析患者現(xiàn)有止痛治療方案利弊，協(xié)同醫(yī)師為患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，調(diào)整止痛治療方案。

患者1：該患者為直腸癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移，疼痛嚴(yán)重。止痛治療方案疼痛緩解時(shí)評(píng)分為4～6分，止痛效果不滿意。

臨床藥師分析現(xiàn)有止痛治療方案：①患者目前同時(shí)使用芬太尼透皮貼劑及鹽酸嗎啡緩釋片，兩者均為緩控釋劑型，均不能迅速達(dá)到有效血藥濃度而發(fā)揮止痛作用，建議速釋制劑與緩控釋制劑聯(lián)合，血藥濃度相互補(bǔ)充，發(fā)揮協(xié)同作用。②達(dá)峰時(shí)兩者作用相互拮抗：兩者均通過激活μ受體發(fā)揮止痛作用，而同等劑量芬太尼與μ受體結(jié)合后內(nèi)在活性約為嗎啡的75～100倍[4]，因而當(dāng)兩者藥物濃度達(dá)峰時(shí)，嗎啡可部分拮抗芬太尼的止痛效果。③兩者不良反應(yīng)疊加，易致蓄積中毒：因兩藥均為μ受體激動(dòng)劑，不良反應(yīng)相似，同時(shí)應(yīng)用后不良反應(yīng)疊加易致蓄積中毒。因而此兩種藥物不宜同時(shí)使用。

為患者重新進(jìn)行全面疼痛評(píng)估，進(jìn)行阿片類藥物滴定：該患者服用止痛藥物前評(píng)分為8～ 10分，計(jì)算患者目前所用止痛藥物劑量（嗎啡緩釋片日用量為 180 mg），根據(jù)患者目前所用止痛藥物劑量，為患者進(jìn)行阿片類藥物滴定，滴定劑量為全日用量的 10% ～ 20%[5-6]，計(jì)算患者滴定劑量為18～ 36 mg，因患者為重度疼痛，因而為患者選擇30 mg鹽酸嗎啡片滴定，1 h后進(jìn)行疼痛評(píng)估，此時(shí)患者疼痛評(píng)分降為5分，為中度疼痛，考慮增量25%～50%，因而予40 mg鹽酸嗎啡片再次滴定，1 h后再次評(píng)估疼痛評(píng)分為1分，后續(xù)按需給予鹽酸嗎啡片40 mg。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者，詢問患者疼痛控制情況及是否有阿片相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生。次日計(jì)算患者前24 h鹽酸嗎啡片總用量為240 mg，患者疼痛控制可。因而予鹽酸嗎啡片40 mg，q4h，晚睡前劑量加倍。出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)根據(jù)疼痛程度計(jì)算嗎啡片劑量。隨訪3天，患者對(duì)疼痛控制較滿意，因而過渡為鹽酸嗎啡緩釋片120 mg，bid。

評(píng)估疼痛性質(zhì)，進(jìn)行多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛：對(duì)乙酰氨基酚為解熱鎮(zhèn)痛類藥物，與阿片類藥物聯(lián)用可增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，減少阿片類藥物用量，但存在一定的肝腎毒性，該患者肝腎功能檢查無異常，因而為患者增加對(duì)乙酰氨基酚 0.5 g，q8h輔助止痛?；颊哂心X部轉(zhuǎn)移，時(shí)有癲癇發(fā)作，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診建議予卡馬西平片0.1 g，tid。同時(shí)與醫(yī)生溝通，當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)根據(jù)患者疼痛情況及1日嗎啡總用量為患者開具鹽酸嗎啡片，并加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，適時(shí)調(diào)整嗎啡緩釋片及嗎啡片用量。并加強(qiáng)患者家屬用藥教育：告知家屬因患者有肺部轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移且服用嗎啡總劑量較大，而嗎啡有較強(qiáng)的呼吸抑制及擴(kuò)張腦血管致顱內(nèi)壓升高作用，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，若出現(xiàn)呼吸困難、頭痛、神志改變等癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

患者2：該患者為宮頸癌術(shù)后放療后多發(fā)轉(zhuǎn)移，疼痛嚴(yán)重，臨床藥師為患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，患者服用止痛藥物前評(píng)分為10分，計(jì)算當(dāng)前患者1日鹽酸嗎啡片用量為120 mg，因而臨床藥師以20 mg鹽酸嗎啡片為患者進(jìn)行疼痛滴定，1 h后進(jìn)行疼痛評(píng)估，患者疼痛評(píng)分降為4分，考慮增量25%～50%，行25 mg鹽酸嗎啡片繼續(xù)滴定1次，1 h后再次疼痛評(píng)估評(píng)分為1分，此后按需給予鹽酸嗎啡片25 mg。次日計(jì)算患者前24 h鹽酸嗎啡片用量為180 mg，因而囑患者鹽酸嗎啡片30 mg，q4h，晚睡前劑量加倍。出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，根據(jù)疼痛程度計(jì)算嗎啡片劑量。嚴(yán)密觀察患者，詢問患者疼痛控制情況及是否有阿片相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生。次日患者主訴疼痛控制可，服用阿片類藥物后表現(xiàn)為困倦，無其他不適，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。同時(shí)患者精神狀態(tài)差，疼痛以麻、酸、脹為主，伴針刺樣感覺，考慮患者存在抑郁及神經(jīng)病理性疼痛[7]，因而為患者加服加巴噴丁膠囊0.1 g，qd，晚睡前服用，次日為0.1 g，bid，第3日0.1 g，q8h，飯后服用。非甾體類抗炎藥與阿片類藥物合用可增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，減少阿片類藥物的用量，考慮為患者增加非甾體類抗炎藥輔助止痛，因患者進(jìn)食差，非甾體類抗炎藥有致胃腸道潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，因而為其選用選擇性強(qiáng)的環(huán)氧化酶-2抑制劑塞來昔布膠囊0. 2 g，qd，早餐后服用。隨訪患者3天，患者疼痛控制較好，疼痛評(píng)分為1～3分。臨床藥師為方便患者服藥，增強(qiáng)患者依從性，為患者過渡為鹽酸嗎啡緩釋片90 mg，q12h，加巴噴丁膠囊、塞來昔布膠囊照原劑量繼續(xù)口服。囑咐患者及家屬若出現(xiàn)呼吸困難、嗜睡、神志改變、消化道不適如惡心、嘔吐、反酸、腹痛等不適，應(yīng)及時(shí)停藥隨診。

2.2 全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并行疼痛控制及阿片類藥物用藥教育

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①嗎啡有擴(kuò)血管作用，患者又長(zhǎng)期臥床，因而有導(dǎo)致低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，囑患者起床時(shí)可先活動(dòng)四肢，然后緩慢起床。②嗎啡可致中樞抑制，患者若出現(xiàn)嗜睡、神志淡漠、意識(shí)改變等不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。③嗎啡有導(dǎo)致胃腸平滑肌及括約肌收縮作用，易導(dǎo)致便秘、尿潴留及膽絞痛等，囑患者多飲水、多攝入粗纖維類食物（如蔬菜、水果等），如平時(shí)曾有便秘可服用麻仁軟膠囊、蘆薈等中藥類緩瀉藥緩解，出現(xiàn)膽絞痛應(yīng)及時(shí)就診。

疼痛控制及阿片類藥物用藥教育：臨床藥師為患者講解慢性疼痛不僅是一種臨床癥狀，也是一種疾病[8]，控制不好不僅僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更為嚴(yán)重的是降低患者免疫力，導(dǎo)致神經(jīng)重塑，加快疾病的進(jìn)展，因而癌痛應(yīng)盡早、及時(shí)、有效治療。而阿片類藥物[2，5-6]為中重度癌痛治療的首選藥物，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，成癮性在治療中重度慢性疼痛中極為少見。同時(shí)其價(jià)格便宜、治療指數(shù)高、治療癌痛時(shí)無封頂效應(yīng)，過量時(shí)有特效解救藥物，不良反應(yīng)大多可短時(shí)間內(nèi)耐受（惡心、嘔吐通常在1周內(nèi)即可耐受，便秘耐受時(shí)間稍長(zhǎng)，約1個(gè)月，但可以通過多飲水、增加食物中膳食纖維及服用一些中藥制劑類潤(rùn)腸藥有效緩解）及眾多權(quán)威疼痛治療指南（《美國(guó)成人癌痛治療指南》、《歐洲疼痛治療指南》、《世界衛(wèi)生組織三階梯止痛治療原則》）對(duì)阿片類藥物的高度評(píng)價(jià)等，可通過用藥教育，幫助患者正確認(rèn)識(shí)阿片類藥物，減輕患者癌痛治療過程中對(duì)其成癮性的恐懼。

3 討論

3.1 臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮藥物專長(zhǎng)，協(xié)同醫(yī)師提高患者癌痛控制率

《世界衛(wèi)生組織三階梯止痛治療原則》指出，單純應(yīng)用止痛藥物，若應(yīng)用正確，可使80%～90%癌癥患者疼痛得到滿意控制[9]。而促進(jìn)藥物的合理使用是臨床藥師義不容辭的責(zé)任，臨床藥師應(yīng)通過認(rèn)真學(xué)習(xí)腫瘤疼痛治療規(guī)范及各種藥物最佳適應(yīng)證、禁忌證，協(xié)同醫(yī)師為患者進(jìn)行全面疼痛評(píng)估，結(jié)合患者疼痛性質(zhì)及身體狀況分析藥物使用過程中可能存在的利弊，為患者制定最佳疼痛治療方案，并重視治療過程中患者的疼痛控制教育及不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)。本案例中，通過上述臨床藥師與醫(yī)師的通力協(xié)作，2例腫瘤晚期患者的重度疼痛均得到明顯緩解，疼痛評(píng)分由治療前的8～10分降至1～3分，患者生活質(zhì)量及生存信心明顯改善。

3.2 臨床藥師通過為患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)及疼痛控制教育，可有效提高患者用藥依從性

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐年上升，癌痛控制已成世界性的話題，癌痛得不到有效控制雖與多種因素相關(guān)，一個(gè)重要的原因是醫(yī)生、護(hù)士、患者三方對(duì)阿片類藥物成癮性的過度恐懼。臨床藥師通過為醫(yī)生、護(hù)士、患者講解阿片類藥物在控制中重度癌痛中的地位，正確應(yīng)用時(shí)的低成癮性、不良反應(yīng)的預(yù)防等，可消除患者在接受阿片類藥物治療中的顧慮，增強(qiáng)患者用藥依從性。

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Pharmaceutical Practice of Clinical Pharmacist in the Treatment of Two Cases of Pain Control of Cancer Patients

Li Junyun1，Duan Shaojun1，Zhang Fangfang2，Wang Jiqing2（1 Pharmacy Department of the People’s Hospital of Jincheng City，Shanxi Jincheng 048000，China；2 Oncology Department of the People’s Hospital of Jincheng City）

Objective:To explore the clinical effects of the treatment of pain control of cancer patients by the participation of pharmacist.Methods:To observe the pain control status before and after the pharmacist’s intervention in the treatment of two cases of severe cancer pain patients in our hospital，and to understand the role played by the pharmacist in the mentioned treatment.Results:The pain remission of the two patients with advanced malignant tumor was observed after pharmacist’s intervention in the standardized treatment and the adverse reactions were mild.Conclusion:As a result of the collaboration of pharmacist and doctor，good clinical results were obtained in the pain control of advanced cancer patients.

Cancer Pain；Standardized Treatment；Pharmacist；Pharmacy Practice

2012-11-05）

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.04.011

李軍云，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥理學(xué)。通訊作者E-mail：lijunyun888282@sina.com