董小清

湖北大冶市人民醫(yī)院腦外科 大冶 435100

急性硬膜下血腫（Acute subdural hematoma ASDH）多 病情危重且發(fā)展迅速病死率高，治療上較為棘手，確診后大多數(shù)需手術(shù)治療，而極少數(shù)急性硬膜下血腫出現(xiàn)快速自然消散。我科回顧性分析2005-10—2012-10 28例急性硬膜血腫快速自行消散病例臨床資料。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男17例，女11例；年齡21～72歲，平均年齡46.3 歲；本組車禍傷18 例，高處墜落跌落傷6例，打擊傷4例。頭部外傷著力點均為額部、額顳部、顳頂部。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）13～15分13例，9～12分3例，5～8分3例。臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐，其中21例有短暫昏迷史，昏迷時間10～30 min，2 例＞30 min，其余5例傷后未出現(xiàn)昏迷。有腦脊液鼻漏5例，耳漏7例。雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏。無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.2 CT 檢查 入院后患者均行頭顱CT 檢查，28例均有硬膜下血腫，血腫位于額部2例，額顳部14例，顳頂部12例。17 例血腫與顱骨內(nèi)壁之間有等密度或低密度區(qū)；合并同側(cè)顳葉內(nèi)腦挫裂傷2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血15 例，血腫部位顱骨骨折8 例，血腫量＜10mL 15 例，10～20mL 9 例，20～30mL 4 例；腦中線結(jié)構(gòu)無明顯移位13例，移位＜5mm 10例，5～10mm 5 例；環(huán)池清晰者21例，一側(cè)受壓7 例，無環(huán)池消失病例。

1.3 治療方法 （1）所有患者均告病危上心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床，每小時記錄意識、瞳孔、生命體征及GCS變化。（2）根據(jù)病情給予吸氧、抗炎、止血、護(hù)腦、脫水等治療。并積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。（3）動態(tài)CT 監(jiān)測，傷后8h內(nèi)復(fù)查CT1～2次，傷后24h、48h、72h各復(fù)查1次。如在監(jiān)測GCS變化時24 h內(nèi)下降2分，則及時復(fù)查CT。

2 結(jié)果

本組病例均采用非手術(shù)保守治療，15例于傷后8h內(nèi)血腫消散，6例8～24h內(nèi)消散，7例24～72h消散，中線移位恢復(fù)?；颊咂骄≡?4d，恢復(fù)良好，出院時均無神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。

3 討論

ASDH 為外傷性顱內(nèi)血腫常見類型之一，約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%左右。此類患者病情發(fā)展迅速，短時間內(nèi)可出現(xiàn)瞳孔散大腦疝形成，甚至死亡。開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)是其主要治療方法。快速消散的急性硬膜下血腫是指傷后血腫在72h內(nèi)明顯縮小甚至消失［1］，為ASDH 的一種特殊類型，對本組患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有較為明顯的以下特點：（1）入院時病情相對較輕，大多昏迷時間＜30 min，GCS評分＞8分，本組其中有兩位患者GCS評分＜8分因年齡偏大，家屬放棄手術(shù)。（2）血腫主要位于側(cè)裂血管附近的額顳或顳頂部，血腫伴有低密度腦脊液成分。（3）CT 表現(xiàn)多伴有SAH，顱骨骨折或顱底骨折。無或伴有輕度腦挫傷，環(huán)池完整無明顯受壓。中線結(jié)構(gòu)移位＜10mm。（4）患者在觀察期間無明顯意識障礙加重。結(jié)合本組病例分析其機(jī)制：（1）大多合并蛛網(wǎng)膜破裂，本組15例占53.6%。蛛網(wǎng)膜破裂使硬膜下血腫快速進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔并稀釋吸收。腦積液隨著腦搏動進(jìn)入血腫腔又反回流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)一步對血腫稀釋沖刷作用。（2）Westermaier等［2］強(qiáng)調(diào)腦腫脹是導(dǎo)致血腫消散的必要因素。伴隨的腦挫傷，腦腫脹致顱內(nèi)壓增高，擠壓血腫使其重新分布。（3）ASDH 通過血腫部位的顱骨骨折線流向骨膜下或頭皮下，不但起到減壓作用，而且增大了血腫的吸收面積，也可能因顱底骨折隨腦脊液經(jīng)耳鼻流至顱外［3］，從而導(dǎo)致血腫的快速縮小。（4）高齡患者腦組織萎縮也是ASDH 快速消失的原因之一。血腫被擠壓分布于整個硬膜下腔而出現(xiàn)假性消失。

綜上所述，急性硬膜下血腫出現(xiàn)快速自然消散作為ASDH 的一種特殊類型，發(fā)生率低，保守治療均恢復(fù)良好。但在臨床治療過程中，往往很難判斷哪些患者可以保守治療。結(jié)合本組的臨床分析，筆者認(rèn)為：對于GCS評分≥9分，患者年齡偏大，存在不同程度的腦萎縮，移位≤10 mm，環(huán)池?zé)o受壓，血腫全部位于以外側(cè)裂為中心額顳或顳頂部，硬膜下血腫為單純型，局部無明顯腦挫裂傷，血腫量≤30mL，形態(tài)較薄，邊緣銳利硬膜下血腫邊緣與顱骨內(nèi)壁之間有等密度或低密度區(qū)，都可行保守治療。保守治療過程中要引起足夠的重視，無論患者是否有無意識障礙，都應(yīng)告病危，上心電監(jiān)護(hù)，密切注意意識、瞳孔、生命體征及GCS變化。動態(tài)CT 監(jiān)測是關(guān)鍵，尤其是傷后8h內(nèi)應(yīng)復(fù)查1～2次。監(jiān)測GCS變化時1h內(nèi)下降2分，則應(yīng)及時復(fù)查CT。如病情進(jìn)展，則應(yīng)盡早開顱。

［1］臧國堯，王義榮，楊樹旭，等.急性硬膜下血腫快速自然消散［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18（5）：333-334.

［2］WestermaierT，Eriskat J，Kunze E，et al.Clinical features，treatment and prognosis of patients with acute subdural hematomas presenting in critical condition［J］.Neurosurgery，2007，61（3）：482-487.

［3］劉長軍，楊瑞，李元柱，等.急性硬膜下血腫快速自然消散［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10（6）：453-454.