王彥偉 寇 芳 黃耀強(qiáng) 楊啟鋒

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

2011-01—2012-10我科共收治重型顱腦復(fù)合損傷患者38例，30例搶救成功，8例死亡，現(xiàn)將搶救體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男29例，女9例；年齡6～84歲，平均48.6歲。格拉斯哥評分：12～14分2例，9～11分6例，6～8分27例，3～5分3例。致傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷18例，其他原因致傷4例。

1.2 顱腦復(fù)合損傷類型 （1）顱腦損傷：閉合性顱腦損傷28例，開放性顱腦損傷10例。原發(fā)性腦干損傷2例，彌漫性軸索損傷2例，硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫18 例，廣泛腦挫裂傷、腦內(nèi)多發(fā)血腫8例。開放性顱腦損傷腦組織外溢5例，上矢狀竇破裂2例，橫竇破裂1例。（2）其他臟器合并損傷：四肢骨折、骨盆骨折、頸胸腰椎壓縮性骨折18例，肝脾破裂5例，多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑?2例，膈肌破裂、隔疝2例，腎挫傷2例，大面積燒傷1例。

1.3 主要臨床表現(xiàn) 本組患者入院時均處于昏迷狀，呼吸急促21例，口唇及面色蒼白16例，肢體不自主活動6例，刺痛肢體有屈曲10例，肢體背伸14例，肢體無運(yùn)動8例，腦疝形成12 例（其中單側(cè)瞳孔散大7 例，雙側(cè)瞳孔散大5 例）。16例患者合并失血性休克。

1.4 治療方法 本組患者在積極糾正失血性休克的同時，均給予急診開顱手術(shù)治療。其中單側(cè)單純開顱血腫清除4例，開顱血腫清除＋去骨瓣減壓17例，雙側(cè)開顱血腫清除＋去骨瓣減壓10例，單純雙側(cè)去大骨瓣減壓4例，血腫清除＋矢狀竇修補(bǔ)2例，血腫清除＋橫竇修補(bǔ)1例。38例手術(shù)患者中開顱和開腹、開胸、胸腔閉式引流同期手術(shù)17例，開顱后Ⅱ期行四肢骨折內(nèi)固定、肋骨骨折內(nèi)固定，頸胸腰椎壓縮性骨折內(nèi)固定術(shù)16例。術(shù)后繼發(fā)腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)6例。

2 結(jié)果

本組30例患者經(jīng)搶救成活，其中完全清醒、無明顯后遺癥12例，失語3例，性格改變2例，遺留肢體輕度偏癱、生活基本能自理5例，遺留肢體偏癱、生活不能自理4例，截癱2例，精神失常1例，植物生存1例。8例死亡患者，死于術(shù)后腦疝未改善3例，高位截癱、呼吸抑制1例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染2例，慢性消耗、營養(yǎng)不良1例。

3 討論

隨著建筑業(yè)的不斷發(fā)展、車輛的不斷增多，交通事故傷及高處墜落引起的急性重型顱腦復(fù)合損傷呈逐年上升趨勢。雖然CT、MRI為此類患者迅速準(zhǔn)確的診斷提供了保證，為成功救治爭取了時間［1］，但由于病情的嚴(yán)重性，患者病死率仍然較高。搶救是否及時、措施是否得當(dāng)、術(shù)后各種并發(fā)癥的處理等對預(yù)后均有較大影響，故總結(jié)成功搶救經(jīng)驗(yàn)，降低病死率是對神經(jīng)外科醫(yī)生的最基本要求。

3.1 早期確診斷與及時救治 患者入院后，接診醫(yī)生應(yīng)及時了解患者的血壓、呼吸、脈搏、意識狀態(tài)及神經(jīng)定位體征，同時要檢查患者胸、腹部等重要臟器及四肢脊柱有否復(fù)合傷。對呼吸不暢患者，及時清除口腔、鼻腔內(nèi)嘔吐物及血塊并及時氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。在積極糾正休克的前提下，可根據(jù)視、觸、叩、聽、胸穿、腹穿、CT 或B 超等檢查方法迅速明確診斷，盡量避免漏診，及早確定手術(shù)方式，為搶救成功爭取機(jī)會和時間。

3.2 及時正確處理顱腦外傷 對重型顱腦損傷患者，搶救必須做到分秒必爭。對手術(shù)指征明確、無手術(shù)禁忌者及早手術(shù)治療，可有效降低病死率。對顱內(nèi)血腫、重度腦挫裂傷引起的急性顱內(nèi)壓增高并腦疝形成患者，根據(jù)頭顱CT 片明確血腫部位后，盡快清除顱內(nèi)血腫及挫傷失活腦組織，行大骨瓣減壓手術(shù)。對雙側(cè)顱內(nèi)多發(fā)血腫患者，可同期行雙側(cè)顱內(nèi)多發(fā)血腫清除＋去骨瓣減壓。對單純急性腦腫脹、顱內(nèi)壓增高患者，可采取雙側(cè)顳肌下去大骨瓣減壓。盡早手術(shù)及時解除壓迫，防止腦疝形成，是降低病死率的關(guān)鍵。對于傷后首次CT 僅有腦挫裂傷及少量血腫患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及意識變化。一般1～2h內(nèi)需復(fù)查CT，病情變化時應(yīng)隨時復(fù)查CT，以便及時發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大并盡早手術(shù)。另外，顱腦損傷患者術(shù)后易繼發(fā)原位或其他部位出血，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時復(fù)查CT，必要時再次手術(shù)。

3.3 其他臟器復(fù)合傷的處理 對重型顱腦損傷合并胸、腹臟器破裂致腹腔出血、血?dú)庑?、膈肌破裂患者，在開顱手術(shù)同時，聯(lián)合普外科及胸外科醫(yī)師同期進(jìn)行手術(shù)。對暫時不危及生命的復(fù)合傷，如肋骨骨折、四肢骨折等，因同期手術(shù)創(chuàng)傷過大，往往會增加病死率，故可先行開顱手術(shù)，待顱內(nèi)壓平穩(wěn)、病情穩(wěn)定后再行Ⅱ期手術(shù)。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的防治 重型顱腦復(fù)合損傷患者術(shù)后并發(fā)癥較多，死于并發(fā)癥的幾率也較大，因此防治術(shù)后并發(fā)癥是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。本組中常見的并發(fā)癥：（1）顱內(nèi)感染：因創(chuàng)傷重，患者抵抗力差，特別是開放性顱腦損傷患者，容易發(fā)生顱內(nèi)感染。治療過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，應(yīng)用有效的抗生素，對預(yù)防和控制顱內(nèi)感染有積極意義。（2）肺部感染：昏迷患者因氣道分泌物增多且排出困難，極易引起肺部感染。將患者安置在單間由專人定期翻身、拍背、抽痰，及時清除氣道分泌物，必要時及早行氣管切開等，是預(yù)防肺部感染的有效措施。一旦發(fā)生肺部感染，及早做痰培養(yǎng)，選擇有效抗生素控制感染。（3）應(yīng)激性潰瘍并消化道出血：重型顱腦復(fù)合損傷患者容易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍并消化道出血，是導(dǎo)致患者死亡的有一重要原因［2］?？捎脢W美拉唑靜滴60mg／次，2次／d；對嚴(yán)重消化道出血患者，及時輸血、補(bǔ)液并靜滴洛賽克40 mg／次，凝血酶1 000 U／次，2 次／d，可有效控制病情。（4）下肢靜脈血栓及肺動脈栓塞：因患者長期臥床，下肢靜脈血栓及肺動脈栓塞幾率較大。定時為患者按摩和活動四肢是防止血栓形成的有效方法。（5）營養(yǎng)不良：傷情較重患者，因長期昏迷不能進(jìn)食，往往因營養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡。因此，對長期昏迷者，應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療。

總之，早期準(zhǔn)確診斷、保持呼吸道通暢、控制并發(fā)癥的發(fā)生，在積極抗休克的同時把握好手術(shù)時機(jī)及采取正確的手術(shù)方式是搶救成功的關(guān)鍵。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：317-341.

［2］蔣大介.楊國源.實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：275.