趙峻波 姬馨彤 馬小二 薛 俊 馮 兵 范云智

河南焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū) 焦作 454002

隨著神經(jīng)介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療已得到了廣泛應(yīng)用，近幾年相關(guān)技術(shù)不斷改進(jìn)，技術(shù)成功率與安全性得到了進(jìn)一步提高，已逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選方法［1-3］。焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)自2011-10—2012-10采用EV3公司Nexus系列三維機(jī)械手柄可脫式微彈簧圈（3D-MDS）栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤54 例（55 個(gè)），取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 收集焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)自2011-10—2012-10收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者54例，男24例，女30例；年齡36～79歲，平均45.6歲。臨床Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)24 例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)6例。DSA 全腦血管造影共發(fā)現(xiàn)55個(gè)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤大小3～20 mm；瘤頸寬度2～5 mm，≤4 mm 31 個(gè)，＞4 mm 24個(gè)。36例在3d內(nèi)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，19 例在出血后3～7d內(nèi)手術(shù)。

1.2 治療方法 均采用氣管內(nèi)麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈入路，使用Seldinger技術(shù)置入6F 導(dǎo)管鞘。常規(guī)行全腦造影后按常規(guī)將6F導(dǎo)引管送入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖部，造影選擇最佳工作角度，測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑及測(cè)算瘤體、頸比例。在路圖指引下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔近1／3處，選擇直徑略大于或相當(dāng)于動(dòng)脈瘤腔最大直徑的3D-MDS為第1個(gè)彈簧圈，以便于彈簧圈能緊貼瘤壁成籃，然后根據(jù)殘腔大小選擇不同規(guī)格的填充彈簧圈，將動(dòng)脈瘤致密填塞。在彈簧圈置入滿意后解脫時(shí)使用EV3公司提供的機(jī)械式手柄解脫，使用非常方便且穩(wěn)妥可靠。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，通過采用支架輔助技術(shù)或雙微導(dǎo)管栓塞技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤。術(shù)中予以系統(tǒng)的肝素化。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予3H 治療，酌情給予降顱壓。對(duì)出血量大或出血進(jìn)入腦室者，術(shù)后實(shí)施腰大池引流或腦室外引流術(shù)，根據(jù)病情需要可行顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)。

1.4 栓塞結(jié)果判定 栓塞滿意后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影，動(dòng)脈瘤體及瘤頸完全不顯影為完全栓塞；動(dòng)脈瘤體不顯影但殘余少部分瘤頸為次全栓塞；殘余少許瘤體及大部分瘤頸為不全栓塞。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈瘤栓塞程度 本組完全栓塞45個(gè)（81.8%），次全栓塞10個(gè)（18.2%），無不全栓塞；其中24個(gè)瘤頸＞4mm 者完全栓塞18個(gè)（75%），次全栓塞6個(gè)（15%），其中大型動(dòng)脈瘤2個(gè)，中型2個(gè)。

2.2 結(jié)果 6 例出現(xiàn)栓塞相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，為栓塞過程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤形態(tài)改變1例，造影劑外滲1例，繼續(xù)在瘤腔內(nèi)進(jìn)行精細(xì)的致密填塞，完全閉塞動(dòng)脈瘤，術(shù)后復(fù)查CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血增加，給予腰大池引流及常規(guī)3H 治療后恢復(fù)良好。3 例術(shù)中載瘤血管痙攣，經(jīng)給予動(dòng)脈內(nèi)藥物擴(kuò)張及溶栓治療后1例順利康復(fù)出院，其余2例存有偏癱。1例出現(xiàn)血管內(nèi)氣體栓塞，系術(shù)中全心在手術(shù)操作未注意加壓灌注肝素鹽水所致，術(shù)后病人出現(xiàn)意識(shí)障礙及頻繁癲發(fā)作，經(jīng)積極的對(duì)癥處理后病人最終恢復(fù)良好，隨訪1年病人能正常工作、生活。6 個(gè)月后復(fù)查全腦血管造影50例，5例復(fù)發(fā)，復(fù)習(xí)DSA 片，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)栓塞均不完全，為大部分栓塞，仍有少量對(duì)比劑填充瘤腔，經(jīng)再次使用彈簧圈栓塞后痊愈。隨訪期間所有病人均未見再出血。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)的治療方法是開顱手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)介入治療從1974年Serbinenko首先采用可脫性球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開始。隨著介入材料不斷更新和技術(shù)進(jìn)步，血管內(nèi)栓塞技術(shù)現(xiàn)已逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期治療的首選方法［4-5］。

3.1 血管造影和栓塞治療的時(shí)機(jī) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后2周內(nèi)是死亡和致殘的高峰期，以前的觀點(diǎn)是腦血管造影應(yīng)在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的3d內(nèi)或3周后，那是擔(dān)心3d～3周是腦血管痙攣的高峰期，血管造影會(huì)增加腦血管痙攣的危險(xiǎn)，而外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。而早期（出血后72h內(nèi)）栓塞治療不但能有效防治動(dòng)脈瘤再次出血，而且為全面、積極有效地預(yù)防治療SAH 后腦血管痙攣創(chuàng)造了條件。治療時(shí)間越早，并發(fā)癥發(fā)生率越低。因此，只要診斷明確，栓塞治療原則上越早越好［6］。本組86例均在3d內(nèi)進(jìn)行栓塞手術(shù)，未發(fā)生再出血死亡事件。術(shù)后亦能進(jìn)行積極的3H 治療，還可行顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)或腰大池持續(xù)引流血性腦脊液而減少血管痙攣的發(fā)生率。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng) 術(shù)中可根據(jù)術(shù)前3D-CTA或DSA 造影提示盡量多角度顯示動(dòng)脈瘤、瘤頸及載瘤動(dòng)脈，選擇最佳角度做好路徑圖，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形狀及載瘤動(dòng)脈情況，選擇合適的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲并塑形，合理的栓塞策略及選擇合適的栓塞材料。在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將微導(dǎo)管置于動(dòng)脈瘤體近1／3處，避免微導(dǎo)管頭端頂住動(dòng)脈瘤壁。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀大小，選擇合適的彈簧圈進(jìn)行栓塞。術(shù)中操作輕柔，避免導(dǎo)管或?qū)Ыz忽上忽下，用力過猛，并避免頭端打硬折，栓塞過程中應(yīng)密切觀察導(dǎo)管及彈簧圈變化，尤其在推送彈簧圈時(shí)如阻力增大且微導(dǎo)管頭逐漸向外移動(dòng)時(shí)應(yīng)小心操作，必要時(shí)撤出彈簧圈，調(diào)整導(dǎo)管后再栓塞。第一個(gè)及最后一個(gè)彈簧圈的選擇最為重要。第一個(gè)彈簧圈選擇與動(dòng)脈瘤直徑相當(dāng)或略大的彈簧圈，沿動(dòng)脈瘤壁盤旋纏繞成“籃筐”狀，以利于其他彈簧圈在“籃筐”內(nèi)盤旋及存留，以后彈簧的大小應(yīng)逐漸變小，直至致密填塞。最后一個(gè)彈簧圈應(yīng)選擇柔軟、適當(dāng)短小的收尾，以免誘發(fā)已填人的彈簧圈脫出或填塞困難。在每一彈簧圈解脫前后應(yīng)造影，了解有無彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈。并為下一步選擇合適的彈簧圈提供參考，最終治療應(yīng)達(dá)到致密栓塞。若動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系不清，多見于大腦中動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤，微彈簧圈接近動(dòng)脈瘤時(shí)不易進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，可用微彈簧圈導(dǎo)引技術(shù)，因微彈簧圈比導(dǎo)絲更柔軟，且彎度大，易到位，對(duì)動(dòng)脈瘤損傷小。對(duì)于不同形狀的動(dòng)脈瘤，相應(yīng)的栓塞方法亦有不同。如對(duì)長(zhǎng)形動(dòng)脈瘤應(yīng)由瘤底向瘤頸逐步填塞；對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，可采用支架輔助、球囊輔助技術(shù)。我們?cè)谛g(shù)中彈簧圈置入滿意后，使用EV3 公司提供的Nexus系列三維機(jī)械手柄解脫彈簧圈，解脫操作方便且穩(wěn)妥可靠，效果良好。但在使用過程中，在輸送彈簧圈時(shí)務(wù)必注意切勿使輸送系統(tǒng)打折。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.3.1 術(shù)中血管痙攣：常為SAH 所致.操作時(shí)對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激可加重血管痙攣。術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈緩慢注入罌粟堿或尼莫通可緩解。本組患者3例栓塞后造影發(fā)現(xiàn)血管痙攣.2例立即動(dòng)脈注入稀釋的尼莫通液.再次造影顯示血管痙攣明顯緩解，但術(shù)后3d出現(xiàn)輕偏癱；1例發(fā)生梗死，經(jīng)尿激酶溶栓后血管再通，術(shù)后恢復(fù)良好。

3.3.2 動(dòng)脈瘤破裂：栓塞術(shù)中可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，這是嚴(yán)重的并發(fā)癥，?？晌＜吧Ｐg(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率2%～4.4%，主要與患者血管條件、導(dǎo)管、導(dǎo)絲和彈簧圈的操作及過度填塞等有關(guān)［7-8］。因此，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小形態(tài)，選擇恰當(dāng)?shù)膹椈扇τ杏?jì)劃地進(jìn)行栓塞顯得非常重要，特別是最后放置的彈簧圈直徑和長(zhǎng)度要恰當(dāng)、柔軟［9］。本組患者術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例。術(shù)中首先應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即中和肝素，降壓，繼續(xù)栓塞動(dòng)脈瘤是術(shù)中唯一可行的補(bǔ)救措施。

3.3.3 術(shù)中氣體栓塞：多為人為操作失誤所致。1例出現(xiàn)血管內(nèi)氣體栓塞，系術(shù)中全心在手術(shù)操作未注意加壓灌注肝素鹽水所致，術(shù)后病人出現(xiàn)意識(shí)障礙及頻繁癲癇發(fā)作，經(jīng)積極的對(duì)癥處理后病人最終恢復(fù)良好，隨訪1 年病人能正常工作、生活。術(shù)后處理：①嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征；②常規(guī)消炎激素應(yīng)用3d；③抗癲及防治腦血管痙攣；④可酌情給予降顱壓及降血壓、催醒治療；⑤維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；⑥對(duì)動(dòng)脈瘤破裂后行成顱內(nèi)血腫，行錐顱血腫抽吸或開顱清除血腫；⑦術(shù)后積極早期行腰穿腦脊液置換或腰大池持續(xù)引流術(shù)；⑧如術(shù)中放有支架，則需長(zhǎng)期行抗凝治療。

4 結(jié)論

彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種安全、高效的治療手段。當(dāng)前動(dòng)脈瘤的栓塞治療已經(jīng)逐漸在地市級(jí)醫(yī)院開展，在SAH 急重癥患者的及時(shí)有效治療方面有著拯救生命的重大意義。它可使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的危重患者立即獲得準(zhǔn)確地診斷和介入栓塞治療措施，并可能挽救其生命，避免了轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院途中的病情加重風(fēng)險(xiǎn)和保守治療可能導(dǎo)致的病情惡化以及外科手術(shù)所承擔(dān)的巨大風(fēng)險(xiǎn)。EV3公司提供的Nexus系列三維機(jī)械手柄可脫式微彈簧圈操作方便，解脫可靠，效果良好，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

［1］Henkes H，F(xiàn)ischer S，Weber W，et al.Endovascular coilocclusion of 1811intracranial aneurysms：early angiographicand clinial results［J］.Neurosurgery，2004，54（2）：268-280.

［2］Li MH，Gao BL，F(xiàn)ang C，et al.Angiographic follow-up of cerebral aneurysms treated with Guglielmi detachable coils（GDCs）：an analysis of 162cases of 173aneurysms［J］.AJNR，2006，27（5）：1 107-1 112.

［3］Tamrakar K，Karki B，Duan CZ，et al.Efficacy of endovascular therapy for direct occlusion of intracranial aneurysms［J］.JNMA，2011，51（183）：109-115.

［4］余澤，馬廉亭，束楓，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期血管內(nèi)栓塞治療探討［J］.中華神經(jīng)外科志，2005，21：721-722.

［5］洪映標(biāo)，蔡少明，秋平華，等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤38例臨床分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（7）：707-710.

［6］車彥軍，夏智源，駱杰民，等.顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤早期治療策略［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（18）：1-3.

［7］Sato K，Kato M.Re-bleeding during embolization of ruptured cerebral aneurysms by Guglielmi detachable coils［J］.Masui，2002，51（11）：1 238-1 242.

［8］Sluzewski M，Bosch JA，van Rooij WJ，et al.Rupture of intracranial aneuryms during treatment with Guliemi detachable-coil.Incidence，outcome，and risk factors［J］.J Neurosurg，2001，94（2）：238-240.

［9］李真保，徐善水，方興根，等.破裂性前交通動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（14）：2 300-2 302.