陸 耀，馮國(guó)光，呂 強(qiáng)

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院（上海202150）

2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院外科（上海200135）

隨著生活水平的提高和壽命的延長(zhǎng)，老年結(jié)直腸癌患者逐年增多，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高[1]。結(jié)直腸癌中約8%～29%發(fā)生腸梗阻，且以老年患者居多[2]。本文回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院及上海公利醫(yī)院自2006年1月—2010年12月經(jīng)手術(shù)和組織病理學(xué)證實(shí)的189例老年梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床資料，觀察腫瘤切除率、根治率、術(shù)后并發(fā)癥和生存率等，探討其臨床病理特點(diǎn)及外科治療原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組189例，男106例，女83例；平均年齡86.3歲（80～93歲）。主要臨床表現(xiàn)為不同程度的慢性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及停止排氣排便，在急性發(fā)作時(shí)癥狀加重。84例（44.4%）急診入院，伴穿孔者36例，在發(fā)生急性完全性腸梗阻之前有較長(zhǎng)期慢性腹瀉、便秘或二者交替等大便習(xí)慣改變及糞便中混有黏液、血液或膿血等大便性狀改變。45例（23.8%）捫及腹塊。均經(jīng)腹部X線攝片、CT掃描和電子纖維結(jié)腸鏡等檢查獲得診斷。腫瘤部位：結(jié)腸114例，直腸75例。18例伴肝、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，2例伴卵巢轉(zhuǎn)移，15例腫瘤侵及膀胱或子宮。結(jié)腸梗阻類型：不完全性105例（55.6%），完全性84例（其中36例伴結(jié)腸穿孔）。174例（92.1%）存在合并癥，其中心腦血管系統(tǒng)疾病173例，呼吸系統(tǒng)疾病138例，糖尿病62例，貧血和/或低蛋白血癥72例，同時(shí)有2種或以上合并癥者168例（88.9%）。腫瘤大體類型：隆起型138例（70.3%），潰瘍型27例，浸潤(rùn)型24例。組織學(xué)類型：乳頭狀及管狀腺癌138例（73.0%），黏液腺癌34例，印戒細(xì)胞癌12例，未分化癌3例，腺鱗癌1例，髓樣癌1例。119例管狀腺癌中高分化68例（57.1%），中分化36例（36.1%），低分化15例。Dukes分期：B期42例（22.2%），C期112例（59.3%），D期35例（18.5%）。

1.2 治療方法 189例均行手術(shù)治療，其中擇期手術(shù)114例，急診手術(shù)75例。125例為根治性切除，52例姑息性切除，12例單純永久性結(jié)腸造口術(shù)。手術(shù)方式見表1、表2。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 本組84例急性完全性結(jié)直腸梗阻中，9例經(jīng)支架置入術(shù)后梗阻緩解，轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。余75例（包括36例結(jié)腸穿孔）均行急診手術(shù)治療，36例結(jié)腸穿孔中4例，由于彌漫性腹膜炎、中毒性休克，于手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1～3 d死亡。本組總腫瘤切除率93.7%、根治率66.1%、并發(fā)癥發(fā)生率94.2%、死亡率4.2%。96.8%患者獲得隨訪。178例（94.2%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥共207例次，其中174例（97.8%）為術(shù)前存在合并癥者。同時(shí)有2種或以上并發(fā)癥者132例（74.2%），多為心律紊亂、肺部感染、切口感染、尿潴留和/或尿路感染，其次為心力衰竭、腦血管意外等。這些術(shù)后并發(fā)癥及時(shí)得到相關(guān)?？漆t(yī)師積極對(duì)癥治療，大多好轉(zhuǎn)出院，僅4例因心力衰竭、心律紊亂、肺部感染等原因死亡。一期腫瘤切除腸吻合術(shù)中2例發(fā)生吻合口漏（左半結(jié)腸和右半結(jié)腸切除術(shù)各1例），經(jīng)積極全身支持治療和局部三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流治愈。

表2 75例患者急診手術(shù)方式

2.2 遠(yuǎn)期療效 本組1年生存率90.5%、2年生存率76.7%。5例術(shù)后不滿2年仍健在。

2.3 擇期與急診手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效比較 擇期手術(shù)組腫瘤根治率與2年生存率均優(yōu)于急診手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而死亡率低于急診手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 189例患者擇期與急診手術(shù)療效比較

3 討論

3.1 老年晚期結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的臨床病理特點(diǎn)及術(shù)前合并癥和術(shù)后并發(fā)癥的處理 老年人由于各臟器生理功能逐漸衰退，反應(yīng)遲鈍，患病后癥狀一般輕微，常不及時(shí)就診，待確診時(shí)往往病變已屬偏晚期或晚期。因此癌腫引起結(jié)直腸梗阻、穿孔、出血者比例較高，病死率高達(dá)67.8%[3]。本組39.8%患者在出現(xiàn)排便習(xí)慣改變和少量便血1年左右才就診獲得診斷和治療，Dukes C、D期者分別占了59.3%和18.5%；伴穿孔者36例，占19.1%。因此早診斷、早診療對(duì)預(yù)后具有重要意義。由于老年患者主要臟器功能儲(chǔ)備以及代償能力均降低，發(fā)生結(jié)腸梗阻后導(dǎo)致術(shù)前合并癥及術(shù)后并發(fā)癥亦增多。本組174例(92.1%)術(shù)前存在合并癥，其中168例（88.9%）同時(shí)有2種或以上合并癥，主要為心、肺、肝、腎功能不全及高血壓癥。術(shù)后發(fā)生心律紊亂、心力衰竭、腦血管意外、肺部感染、尿潴留和/或尿路感染、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的178例，其中174例（92.1%）為術(shù)前存在合并癥者，同時(shí)有2種或以上術(shù)后并發(fā)癥者132例（74.2%）。合并癥的存在，降低了患者的抵抗力和免疫力，以及對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，明顯增加手術(shù)危險(xiǎn)性。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真全面檢查、盡早發(fā)現(xiàn)合并癥，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診；快速、有效地改善全身狀況，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、貧血低蛋白血癥等，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意義重大。本組僅8例（4.2%）手術(shù)死亡,且均為90歲以上老人。

3.2 老年晚期結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的病理特點(diǎn) 老年結(jié)直腸癌具有獨(dú)特的病理特征，即分化良好的高、中分化腺癌多[4]。本組119例管狀腺癌中，104例（87.4%）為高、中分化管狀腺癌。雖腫瘤偏晚期較多，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率不高，僅35例（18.5%）伴肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤侵及鄰近臟器，高達(dá)66.1%的腫瘤獲得根治性切除。

3.3 老年梗阻性結(jié)直腸癌的治療原則 老年結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的治療原則是解除梗阻，根治性切除腫瘤。Takeuchi等認(rèn)為，不能因?yàn)槟挲g因素而放棄手術(shù)，盡管圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高[5]。我們亦認(rèn)為，應(yīng)以患者全身狀況和局部病變情況為依據(jù)，采取個(gè)體化的治療方案。除廣泛轉(zhuǎn)移或不能耐受手術(shù)外，均應(yīng)行手術(shù)治療。由于結(jié)直腸癌所致急性完全性腸梗阻為閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)壓力較大，腸壁易缺血壞死而穿孔，因此必須盡早手術(shù)。本組75例在入院后24 h內(nèi)即行手術(shù)治療，避免了患者住院期間發(fā)生腸穿孔。對(duì)無(wú)嚴(yán)重合并癥或合并癥得到積極控制的不全性梗阻性結(jié)直腸癌患者，應(yīng)限期手術(shù)。原則上盡可能一期根除癌腫及腸道重建，包括聯(lián)合臟器切除。對(duì)腫瘤無(wú)法根治而可切除者，應(yīng)積極爭(zhēng)取切除以解除梗阻。對(duì)腫瘤不能切除者，應(yīng)行梗阻近端腸造口或捷徑術(shù)以延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量。

3.4 老年結(jié)直腸癌并發(fā)急性完全性結(jié)腸梗阻的手術(shù)方式選擇 目前對(duì)右側(cè)結(jié)腸癌所致急性完全性梗阻，行右半結(jié)腸切除一期吻合已成共識(shí)。但是對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌或直腸癌所致急性完全性梗阻，一期切除吻合尚存在一定爭(zhēng)議。有學(xué)者主張分期手術(shù),認(rèn)為Hartmann術(shù)安全[6]，主要顧慮是梗阻近端腸腔擴(kuò)張，腸壁水腫，血循環(huán)受到影響，且腸腔內(nèi)充滿細(xì)菌含量較高的糞便，一期吻合術(shù)后有發(fā)生吻合口瘺致糞性腹膜炎的危險(xiǎn)。近年來(lái)對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌一期切除吻合成功的文獻(xiàn)報(bào)道不斷增多，認(rèn)為對(duì)多數(shù)患者是安全的[7]。我們的看法與此相同，對(duì)經(jīng)選擇的全身情況較好、無(wú)較嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥及中毒癥狀的患者，可行一期左半結(jié)腸或直腸切除吻合術(shù)。重要的是術(shù)中須行結(jié)腸灌洗，徹底清洗吻合口近遠(yuǎn)端腸管內(nèi)糞便，保證腸管通暢、無(wú)張力，術(shù)后擴(kuò)肛。本組31例急診左側(cè)結(jié)腸癌及直腸癌根治性或姑息性切除術(shù)中，20例為一期腸吻合術(shù)。術(shù)后僅1例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)我們采用術(shù)中放置的三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流（灌洗液中加適量慶大霉素或甲硝唑）治愈出院。近年文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)內(nèi)窺鏡腸內(nèi)放置自膨式金屬支架解除梗阻，可避免腹部腸造口帶來(lái)的生活上不便，不失為一種簡(jiǎn)單而有效的好方法[8-9]。本組9例急性完全性梗阻性直腸癌，經(jīng)放置腸內(nèi)支架解除了梗阻，避免了急診手術(shù)，提高了腫瘤根治率及生存率降低了死亡率。

綜上所述，對(duì)老年結(jié)直腸癌所致腸梗阻手術(shù)治療仍是主要措施。術(shù)前應(yīng)積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，糾正貧血、低蛋白血癥，合理使用足量有效抗生素，積極控制術(shù)前合并癥和術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)患者全身狀況和腫瘤局部情況采取合適的個(gè)體化治療方案和手術(shù)方式，仍能獲得較好療效。

[1]Audisio RA,Papamichael D.Treatment of colorectal cancer in old?er patients[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(12):716-725.

[2]Corsale I,Foglia E,Mandato M,et al.Intestinal occlusion caused by malignant neoplasia of the colon-surgical strategy[J].G Chir,2003,24(3):86-91.

[3]李小軍.老年結(jié)腸癌合并腸梗阻外科治療分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007,23(6):882-884.

[4]Yang Z,Chen H,Liao Y,et al.Clinicopathological characteristics and long-term Outcomes of colorectal cancer in elderly Chinese patients undergoing potentially curative surgery[J].Surg Today,2013 Feb 27.[Epub ahead of print].

[5]Takeuchi K,Tsuzuki Y,Audo T,et al.Should patients over 85 years old be operated on for colorectal cancer[J]?J Clin Gastroen?rol,2004,38(5):408-413.

[6]Kouadio GK,Turquin TH.Left colonic cancer obstruction in Ivory Coast[J].Ann Chir,2003,128(6):364-367.

[7]de Aguilar-Nascimento JE,Caporossi C,Nascimento M.Compari?son between resection and primary anastomosis and staged resec?tion in obstructing adenocarcinoma of the left colon[J].Arq Gastro?enterol,2002,39(4):240-245.

[8]S?ren Meisner，F(xiàn)erran González-Huix，Jo G.Vandervoort，et al.Self-Expanding Metal Stenting for Palliation of Patients with Ma?lignant Colonic Obstruction:Effectiveness and Efficacy on 255 Pa?tients with 12-Month's Follow-up[J].Gastroenterol Res Pract,2012,2012:296347.

[9]Zhang Y,Shi J,Shi B,et al.Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency surgery for obstructive colorec?tal cancer:a meta-analysis[J].Surg Endosc,2012,26(1):110-119.