韓翔 柳楊

白眉蛇毒血凝酶預(yù)防抗凝治療患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥療效分析

韓翔 柳楊

老年人群是心、腦血管疾病的高發(fā)人群，其中相當(dāng)一部分需長(zhǎng)期服用抗凝血藥物以降低血液黏稠度，預(yù)防血栓形成。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝血藥物的患者，其拔牙后用棉卷壓迫止血效果甚差。以前臨床上常在拔牙術(shù)前2～3d停服抗凝藥物，以此降低拔牙術(shù)后出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加了心、腦血管意外的發(fā)生率[1]。有學(xué)者認(rèn)為，可以在不停用抗凝藥物的情況下行拔牙術(shù)[2]，術(shù)后采取局部止血的措施，如拔牙創(chuàng)口明膠海綿填塞等，取得了一定的效果，但仍存在術(shù)后感染率增加等問題。近年來，筆者對(duì)抗凝治療患者的拔牙治療中，在不停用抗凝血藥物情況下，拔牙術(shù)前局部注射白眉蛇毒血凝酶，取得了良好的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-08—2012-08在我院口腔科就診的要求拔牙的抗凝血治療患者148例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）連續(xù)抗凝血治療均在1年以上，（2）術(shù)前檢查凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），PT值＜20s[3]，INR值＜3.5[4]，（3）術(shù)前常規(guī)拍攝口腔頜骨全景X線片，排除頜骨囊腫等疾病，（4）無其他拔牙禁忌證，（5）患者了解并同意參加此研究。術(shù)前注射白眉蛇毒血凝酶者74例（觀察組），男37例，女37例；年齡63～79（70±6）歲。其中冠心病患者20例，人工心臟瓣膜患者9例，陳舊性心肌梗死患者16例，陳舊性腦梗死患者22例，其他疾病7例。術(shù)前注射氯化鈉溶液者74例（對(duì)照組），男38例，女36例；年齡65～81（72±5）歲。其中冠心病患者18例，人工心臟瓣膜患者9例，陳舊性心肌梗死患者19例，陳舊性腦梗死患者21例，其他疾病7例。兩組患者性別、年齡及病變類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組：將1kU白眉蛇毒血凝酶加入10ml 0.9%氯化鈉溶液中，術(shù)前15min局部注射1ml；對(duì)照組局部注射1ml 0.9%氯化鈉溶液。所有患者均采用2%利多卡因行局部麻醉，同一位醫(yī)生按照常規(guī)術(shù)式將患牙拔除后搔刮拔牙創(chuàng)口，去除肉芽組織及碎牙片、碎骨片，復(fù)位牙槽骨。觀察組采用消毒棉卷壓迫止血，對(duì)照組拔牙創(chuàng)口內(nèi)置入2cm×2cm×0.2cm明膠海綿后棉卷壓迫止血。兩組患者拔牙30min后取出棉卷，觀察出血情況并記錄。如有明顯出血給予局部注射0.1kU白眉蛇毒血凝酶。再觀察30min，如無滲血患者可自行回家。術(shù)后1、3、7d復(fù)診，檢查拔牙創(chuàng)口感染情況并記錄。術(shù)后1d復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT）并記錄?；颊咝g(shù)前1d至術(shù)后第2天口服阿莫西林膠囊0.5g（3次/d）。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 出血 明顯出血：消毒棉卷全部被血液浸透，去除棉卷檢查拔牙創(chuàng)口內(nèi)有血液涌出。少量滲血：消毒棉卷部分被血液浸透，去除棉卷拔牙創(chuàng)口內(nèi)有微量血液滲出，唾液中帶血。不出血：消毒棉卷少量被血液浸透，拔牙創(chuàng)口內(nèi)無血液滲出，唾液中有少量血絲。將少量滲血和不出血?dú)w為不出血。

1.3.2 感染 （1）拔牙術(shù)后1～2d拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)疼痛，并可向耳顳部、下頜或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥不能止痛。（2）拔牙創(chuàng)口內(nèi)空虛或有惡臭。（3）局部淋巴結(jié)腫大、壓痛，伴有低熱等全身不適癥狀。符合其中任何一項(xiàng)即診斷為感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血及感染評(píng)估結(jié)果的比較 觀察組明顯出血1例，少量滲血16例，不出血57例，出血率1.4%；未感染72例，感染2例（2例出現(xiàn)牙齦紅腫，第7天復(fù)查時(shí)無感染表現(xiàn)），感染發(fā)生率2.7%；對(duì)照組明顯出血10例（予以白眉蛇毒血凝酶局部注射治療），少量滲血21例，不出血43例，出血率13.5%；未感染55例，感染9例（8例圍手術(shù)期用藥治愈，1例疼痛加劇，經(jīng)抗生素靜脈滴注聯(lián)合拔牙創(chuàng)口局部沖洗后治愈），感染發(fā)生率14.1%（9/64）。觀察組出血率及感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后PT情況的比較 觀察組：術(shù)前PT 15.1～19.3（16.1±2.2）s，術(shù)后14.4～18.9（15.8±2.1）s；對(duì)照組：術(shù)前14.2～19.4（15.7±2.8）s，術(shù)后14.7～19.1（16.4±2.5）s。兩組患者手術(shù)前后PT的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化的加快趨勢(shì)，如何實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期服用抗凝血藥物老年患者的安全拔牙，是當(dāng)今口腔醫(yī)務(wù)工作者急需解決的問題。早前有學(xué)者認(rèn)為，一般情況下只有停服抗凝血藥物才能避免拔牙術(shù)后出現(xiàn)的異常出血，但停藥會(huì)增加血栓形成的概率。目前，臨床上多主張拔牙時(shí)不停止抗凝血藥物的治療，將PT值控制在20s以內(nèi)，使用局部止血的方法解決術(shù)后出血的問題。

目前，拔牙術(shù)后常用的止血方法為拔牙后在牙槽窩內(nèi)填塞明膠海綿。明膠海綿具有多孔型結(jié)構(gòu)，當(dāng)拔牙創(chuàng)口內(nèi)的血液進(jìn)入多孔結(jié)構(gòu)后血小板破裂，釋放凝血因子，使纖維蛋白原變成纖維蛋白而發(fā)生凝血。明膠海綿使用方便、價(jià)格低廉，具有一定止血效果。但由于其起效慢、附著性差，在出血較多的情況下，不易黏附于拔牙創(chuàng)口，易導(dǎo)致止血失敗。另一方面，明膠海綿疏松的結(jié)構(gòu)使其表面存在很多間隙，容易附著細(xì)菌，而明膠海綿本身無抗炎作用，大大地增加了術(shù)后感染的概率。有報(bào)道稱，拔牙術(shù)后用明膠海綿填塞止血，干槽癥發(fā)病率為22%，明顯高于一般水平[5]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組出血率為13.5%，感染發(fā)生率為14.1%。

白眉蛇毒血凝酶是以長(zhǎng)白山白眉蝮蛇凍干蛇毒為原料提純的凝血酶，可用于減少流血或止血的醫(yī)療情況，也可用于術(shù)前預(yù)防性出血。末端氨基酸序列測(cè)定結(jié)果證明，白眉蛇毒血凝酶與血凝酶雖然有一定程度的同源性，但實(shí)際上是完全不同的兩種物質(zhì)[6]。白眉蛇毒血凝酶含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血酶在血小板因子Ⅲ存在下可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化凝血因子Ⅴ，并影響凝血因子Ⅹ[7]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血率僅為1.4%，對(duì)照組中術(shù)后明顯出血的10例患者經(jīng)過局部注射0.1kU白眉蛇毒血凝酶后出血也得到了控制，提示白眉蛇毒血凝酶止血效果理想，這與TANG等[8]的報(bào)道相符；而且觀察組術(shù)后感染發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，說明局部注射白眉蛇毒血凝酶術(shù)后感染發(fā)生率明顯低于明膠海綿填塞止血。另外，兩組患者手術(shù)前后PT值無明顯變化，說明局部小劑量注射白眉蛇毒血凝酶止血和明膠海綿填塞止血對(duì)患者抗凝血治療無影響，這與楊陸[9]的報(bào)道一致。

綜上所述，對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝血藥物的患者，拔牙術(shù)前局部注射白眉蛇毒血凝酶是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法，值得臨床推廣。

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2012-11-20）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

311200 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山第一醫(yī)院口腔科