季峰 王瑜

●述 評

食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀及展望

季峰 王瑜

季峰博士，主任醫(yī)師，博士生導師?，F(xiàn)為浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任，內(nèi)科教研室副主任，消化內(nèi)科副主任，臨床營養(yǎng)科主任。任浙江省食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡診斷與治療學組組長，浙江省消化病學分會副主任委員，浙江省內(nèi)科學分會副主任委員，全國醫(yī)師協(xié)會消化分會委員。近5年共發(fā)表SCI收錄論文16篇，國內(nèi)一級雜志12篇，主持國家重大專項、省部共建及浙江省自然科學基金等多項科研項目，共以第一排序獲得浙江省醫(yī)學科技進步獎二等級3項，浙江省科技進步獎三等級2項。內(nèi)鏡治療技術(shù)精湛，每年完成內(nèi)鏡治療總量在省內(nèi)位于最前列，曾多次在國內(nèi)省內(nèi)大型會議中進行內(nèi)鏡操作演示。積極開展食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療技術(shù)，總量省內(nèi)最多，為搶救眾多患者生命做出了很大貢獻。

食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices, EGV）是由各種原因?qū)е麻T脈高壓而形成的門體側(cè)支循環(huán)，出血的年發(fā)生率為5%～15%，6周病死率為20%，1年內(nèi)60%患者會再發(fā)出血[1]。近年來，內(nèi)鏡對EGV預防和治療已經(jīng)獲得較為滿意的效果，不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預防再出血的主要措施[1]。目前用于EGV內(nèi)鏡治療的方法主要包括：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、經(jīng)內(nèi)鏡粘合劑注射治療、經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）及其聯(lián)用?，F(xiàn)將EGV內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀及展望綜述如下。

1 EIS

自從1973年全球首例EIS治療EGV成功后，至今已成為控制EGV的一線治療手段之一。EIS是將硬化劑注射入曲張靜脈內(nèi)，造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，從而閉塞曲張靜脈，亦可在曲張靜脈旁注射。常用的硬化劑有1%聚桂醇、5%魚肝油酸鈉、5%乙醇胺油酸酯等。聚桂醇能有效控制出血并消除食管靜脈曲張，推薦為首選[1]，聚桂醇治療靜脈曲張的6大優(yōu)勢為療效顯著，微創(chuàng)、安全、不良反應少、可制成泡沫，獨特微麻作用。

目前EIS的注射方法、使用劑量和間隔時間尚無統(tǒng)一[1-5]。常用的注射方法有一般法，指先遠端后近端，不在同一平面上注射，以靜脈內(nèi)穿刺為主，也可靜脈內(nèi)外結(jié)合注入，靜脈外每點1ml，靜脈內(nèi)每點3～10ml，總劑量不超過40ml；外套管法，沿胃鏡插入外套管，前端小窗內(nèi)暴露靜脈，注入硬化劑，結(jié)束后旋轉(zhuǎn)套管壓迫止血同時選擇其他點注射；氣囊壓迫法，內(nèi)鏡前端安裝氣囊，注射結(jié)束后若有穿刺點出血，立即向前推入內(nèi)鏡數(shù)厘米，充氣囊壓迫數(shù)分鐘；局部注射法，緊急出血者內(nèi)鏡下見到破裂出血靜脈，在出血點上下注入硬化劑，如找不到出血點，又能除外其他病變者，可在賁門處對曲張靜脈注射。較頻繁的治療間隔（3～5次較合適）能較迅速達到曲張靜脈閉塞，一般間隔1周較適宜，直到靜脈曲張根除或基本消失[6]。

EIS可使90%以上患者的活動性出血得到控制并減低反復再出血的頻率和嚴重程度[2-5]。EIS適用于急性食管靜脈曲張出血、食管靜脈曲張出血間歇期、術(shù)后食管靜脈曲張再出血者，推薦EIS可作為藥物無效后EGV出血及二級預防方法[1，6]。預防性EIS應選擇有可能出血的高?；颊撸貜陀不委煂τ诜乐乖俪鲅忻黠@效果。

EIS的并發(fā)癥發(fā)生率為10%～33%，其中最常見的是注射點糜爛或潰瘍，進而可導致再出血，發(fā)熱、胸骨后不適、吞咽困難等常在術(shù)后48h內(nèi)消失。食管穿孔是最嚴重的并發(fā)癥，但發(fā)生率＜1%，其它較少見的包括支氣管食管瘺、成人呼吸窘迫綜合征等[2-5]。

2 經(jīng)內(nèi)鏡粘合劑注射治療

在胃底靜脈曲張方面，1986年Soehendra等首次用組織粘合劑治療，目前認為胃底靜脈曲張出血首選粘合劑治療[1]。粘合劑是快速固化水樣物質(zhì)，與血液接觸后即發(fā)生聚合反應（約≤20s），從而有效閉塞曲張血管并迅速控制曲張靜脈活動性出血。目前使用的粘合劑均屬氰丙烯酸類，如N-丁基-2-氰丙烯酸酯、α-氰丙烯酸烷基酯等。為防止粘合劑快速固化帶來的困難，臨床應用主要使用“三明治夾心”法[7-10]，即在注射針內(nèi)預留無陰離子的油性物質(zhì)（碘化油、高滲糖等）或者0.9%氯化鈉溶液，中間推注粘合劑，其后推注稍多于針腔容量的油性物質(zhì)，通常直徑1cm的血管注射1ml。也有將粘合劑與碘油以一定比例混合以延長固化時間的稀釋法。粘合劑注射總量根據(jù)胃曲張靜脈的大小估計，最好一次將曲張靜脈閉塞，1周，1、3及6個月時復查，可重復治療直至胃靜脈閉塞[6]。

粘合劑尤其適用于胃底靜脈曲張及預防再出血的粗大食管靜脈曲張，許多學者將其作為胃底靜脈曲張出血的一線內(nèi)鏡治療方案[7-13]。粘合劑對所有EGV均有即時止血作用，止血成功率達94%～100%，再出血率為6%～23%，連續(xù)治療可以降低再出血率和病死率[7-10]。經(jīng)內(nèi)鏡粘合劑注射治療主要的并發(fā)癥為異位栓塞，排膠近期出血及感染，但發(fā)生率很低。

3 EVL

1986年Stiegmann首先采用EVL治療，EVL是對曲張靜脈實施負壓吸引并釋放套扎膠圈，使套扎處靜脈血管缺血、狹窄、血管閉塞后形成纖維化，同時被套扎靜脈及其表面黏膜缺血壞死脫落，形成局部淺潰瘍，從而愈合留下瘢痕進一步預防曲張復發(fā)。EVL安全性高、作用迅速、創(chuàng)傷小、操作簡單和易于掌握。EVL是當前食管靜脈曲張急性出血首要的治療手段，同時也是其一、二級預防的措施[1]。

目前在臨床上應用的有多發(fā)套扎器、單發(fā)套扎器、微小套扎器等[11-15]。通常套扎是從食管胃結(jié)合部開始，螺旋形向口側(cè)食管移動進行，兩個環(huán)之間間隔1.5cm左右，一般應在距切牙30cm范圍內(nèi)多次套扎，每次套扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量與嚴重程度而定。EVL治療僅作用于曲張靜脈局部，只套扎黏膜層和黏膜下層的曲張靜脈，而留有深層靜脈易致靜脈曲張復發(fā)，且結(jié)扎的靜脈可通過交通靜脈或其側(cè)支循環(huán)以維持曲張狀態(tài)，故常需重復多次EVL治療，間隔以1～2周為宜，直到靜脈曲張根除或基本消失。

預防性EVL治療可降低首次靜脈曲張出血發(fā)作的危險，降低病死率，適用于門脈高壓和靜脈曲張高危患者。研究顯示EVL治療在曲張靜脈閉塞時間、復發(fā)性出血、存活率與局部并發(fā)癥方面均優(yōu)于EIS，呈現(xiàn)出代替EIS的趨勢[5,14-15]。

EVL有反復套扎后操作難度加大，活動性出血的大量新鮮血液或凝血塊模糊視野致無法準確套扎曲張靜脈破裂處，對側(cè)支循環(huán)穿通支的治療效果不如EIS等不足[11-15]。EVL最嚴重的并發(fā)癥是結(jié)扎圈過早脫落引起的大出血，術(shù)后患者偶有吞咽困難，胸痛、食管黏膜撕裂等少見。

4 EGV內(nèi)鏡治療發(fā)展

自從內(nèi)鏡用于治療EGV以來，學者們不斷謀求新的鏡下治療方法，以進一步提高治療成功率，減少治療次數(shù)，增加治療應用范圍，降低術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)率等。4.1 EVL、EIS聯(lián)合治療 EVL治療雖然效果較顯著，但難以對小曲張靜脈進行套扎，此時EIS可以作為很好的補充。EVL后小劑量硬化劑加固治療可繼續(xù)消退套扎術(shù)后殘留的食管曲張靜脈，防止閉塞消失的靜脈再通及預防再出血，有助于提高套扎術(shù)的長期療效；EIS還可使硬化劑進入食管深層，消除食管旁和周圍的交通靜脈及曲張靜脈，更有利于局部產(chǎn)生無菌性炎癥、纖維化隨后閉塞曲張靜脈[16-18]。目前臨床上常用的有兩種，一種將EVL與EIS同時或者先后進行；一種是新“三明治夾心法”，即從食管下段近賁門處開始對曲張靜脈依次進行套扎，再于兩個套扎點之間注射硬化劑，7～10d重復一次，直至曲張靜脈消除。研究表明兩者聯(lián)合治療法優(yōu)于單純套扎或單純硬化劑治療，也不次于外科擇期手術(shù)的長期療效，有望成為EGV的首選治療方法[16-18]。

4.2 胃底靜脈曲張粘合劑治療聯(lián)合食管靜脈曲張EIS或EVL治療 臨床上胃底靜脈曲張患者往往伴有中重度食管靜脈曲張，研究顯示，胃底靜脈曲張粘合劑治療聯(lián)合EVL或EIS治療安全有效，同時一次性聯(lián)合比分期聯(lián)合更能降低再出血率[19-20]。首次粘合劑治療聯(lián)合密集套扎1個月后，復查胃鏡如仍有明顯靜脈曲張可行EIS，第1次硬化治療后1周，再行第2、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。隨訪觀察遠期止血效果栓塞聯(lián)合EIS略優(yōu)于栓塞聯(lián)合EVL治療，但EVL治療相關(guān)的并發(fā)癥少于EIS，臨床上多根據(jù)操作醫(yī)師的熟練程度及患者的具體病情選擇。

4.3 超聲內(nèi)鏡引導下粘合劑注射治療 普通內(nèi)鏡粘合劑注射治療因注射位點不準確、粘合劑注射量不夠、血管閉塞不完全等造成短期內(nèi)再出血，超聲內(nèi)鏡引導下注射更安全、有效和準確，且能準確評價治療的療效[21]。4.4 EVL或EIS+氬氣血凝固術(shù)（APC） APC對位于食管，曲張直徑≤0.3cm，未見糜爛、血栓和活動性出血的曲張靜脈具有良好的治療作用[1]。經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導管，伸出內(nèi)鏡前端至病灶0.3～0.5cm處，行氬離子凝固噴灑治療，每次持續(xù)時間1～2s，凝固次數(shù)視曲張靜脈長度及局部血管網(wǎng)范圍大小及患者耐受情況等而定。其再出血率和曲張復發(fā)率均優(yōu)于無APC的單獨治療[22]。

4.5 EVL或EIS+低能量激光治療[1]于治療1周后在殘余曲張靜脈周圍黏膜下層注入靛青綠溶液，然后予二極管激光照射等處理可以提高預后。有研究采用150mW/cm2能量激光持續(xù)照射40min的處理方式，發(fā)現(xiàn)其再出血率和曲張靜脈復發(fā)率均較單一治療低[23]。

4.6 內(nèi)鏡下金屬夾鉗夾術(shù) 最常見的是鈦夾。血管金屬夾鉗夾曲張靜脈的原理類似外科手術(shù)結(jié)扎血管。雖然其可用于預防出血，但操作難度和金屬夾成本高，曲張復發(fā)率和再出血率較EVL等無明顯優(yōu)勢，且金屬夾張開角度有限，僅適用于輕中度曲張靜脈，故較多應用于急性出血的止血治療而不是預防性作用[24]。

5 討論

內(nèi)鏡治療是目前預防EGV出血、治療急性出血和預防再出血的重要手段，被認為是藥物預防出血無效的有力補充治療，若是發(fā)生破裂出血更是首選治療方案，EVL更是二級預防的首選。對于急性出血者內(nèi)鏡治療時機有臺灣學者認為在12h以內(nèi)處理可顯著降低再出血率和病死率[25]。未曾出血的EGV一般不推薦預防性內(nèi)鏡治療，但鏡下觀察出血危險性高的患者可考慮預防性內(nèi)鏡治療。筆者認為，治療急性出血，若確定是EGV破裂者可根據(jù)各醫(yī)院最擅長方式行相關(guān)急診處理；而預防再出血方面，可根據(jù)曲張靜脈具體情況使用單一治療或者聯(lián)合治療，其中胃底靜脈曲張可行粘合劑注射治療，食管靜脈曲張以EVL和EIS聯(lián)用最為普遍，而同時存在EGV則較多采用胃底靜脈粘合劑治療聯(lián)合食管靜脈EVL或EIS治療，APC、激光照射等方法亦是對常規(guī)內(nèi)鏡處理很好的補充治療。

目前看來，EGV內(nèi)鏡治療的近期效果顯著，但遠期效果仍是各類研究的重點，隨著對EGV認識的深化和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，其也將為學者們所認識和攻克。

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（本文編輯：沈昱平）

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（收稿日期：2013-02-28）

（本文編輯：沈昱平）

2012-05-29）

310003 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科