張 榜，吳建萍，王永志，崔 炎

隨著人們生活水平的日漸提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，因蛋白質(zhì)代謝紊亂造成的痛風(fēng)患者越來越多。2012 年7 月—2012 年11 月，我們對關(guān)節(jié)疼痛、血管痙攣等疑似痛風(fēng)的71 例患者行手足關(guān)節(jié)的64 排雙源CT檢查，現(xiàn)報告如下：

1 一般資料

本組共71 例，男45 例，女26 例；年齡21～86 歲，平均（55±15）歲。病程2 d～15 年，平均（19±33）月。發(fā)病誘因：有明確家族史4 例，經(jīng)常飲酒者27例，喜食動物內(nèi)臟36例，喜食海鮮21例，受寒10例，精神刺激因素8例，勞累12例，手術(shù)2例，創(chuàng)傷1例。主要臨床表現(xiàn)：手指關(guān)節(jié)疼痛19 例，足踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛17例，足趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛32例，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛3例。

2 方法

71例均經(jīng)肱靜脈抽血查腎功能，采用尿酸酶法測定血尿酸值。均行德國西門子醫(yī)療系統(tǒng)生產(chǎn)的64 排雙源CT 機(jī)(siemens somatom definition)掃描。掃描范圍均包括整個足、手關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)：總輻射劑量在10.60 mSv，螺距0.7，球管旋轉(zhuǎn)時間1.0 s/圈，管A 140 kV，管B 80 kV，層厚2.0 mm。掃描完成，將雙能量數(shù)據(jù)調(diào)入Dual Energy Gout 軟件內(nèi)分析處理。該軟件通過調(diào)節(jié)3個組織(軟組織、尿酸以及骨骼)的CT值進(jìn)行處理，其中軟組織在高、低千伏的CT值均設(shè)定為50 HU，兩者的比率為1.25。通過調(diào)整融合比率，即可得到尿酸鹽結(jié)晶沉積的影像。

3 結(jié)果

71 例血尿酸191～677 μmol/L，平均（360.77±115.70）μmol/L。其中男性＞417 μmol/L 者18 例，女性＞357 μmol/L者3例，其余均在正常范圍內(nèi)。

雙源CT掃描顯示，有尿酸鹽結(jié)晶沉積者69例，1例報骨質(zhì)疏松，未見尿酸鹽沉淀，1例未見異常。

4 討論

痛風(fēng)是長期嘌呤代謝障礙、尿酸產(chǎn)生過多或排泄不暢而致血中尿酸升高引起，尿酸鹽結(jié)晶易沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中，且易反復(fù)發(fā)作。因此，早期檢查以上組織中的尿酸鹽結(jié)晶，有著非常重要的意義。正常人體內(nèi)尿酸池平均為1200 mg，每天可產(chǎn)生并排出尿酸約750 mg，其中1/3 分泌入腸道后被細(xì)菌分解，由腸道排出。特別是發(fā)生腎功能衰竭后，此排泄途徑成為機(jī)體的重要二線防御。2/3由腎臟排泄，大部分是以游離尿酸鹽形式隨尿排出，小部分有白細(xì)胞內(nèi)的過氧化酶降解為尿囊素和二氧化碳排出體外。因此，痛風(fēng)患者血尿酸水平增高的原發(fā)機(jī)制，是嘌呤代謝的增高和/或尿酸排泄的減少。正常人體血漿尿酸水平在200～410 μmol/L，且女性低于男性。臨床上男性血尿酸濃度高于417 μmol/L、女性血尿酸濃度高于357 μmol/L時，稱之為高尿酸血癥。當(dāng)血尿酸長期在超飽和濃度以上，尿酸鈉鹽與血漿白蛋白或α、β球蛋白結(jié)合減少，加上局部PH 值降低和溫度降低等條件，可沉淀為尿酸鈉鹽微結(jié)晶或微小痛風(fēng)石。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的必要條件，然而一部分高尿酸血癥患者可終生無急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。相反，不少痛風(fēng)患者血尿酸濃度卻顯著低于飽和狀態(tài)。在我們觀察的71 例具有明顯臨床癥狀的疑似痛風(fēng)患者中，經(jīng)雙源CT 掃描，發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積者69 例，而高尿酸血癥者僅21例。因此我們認(rèn)為，血尿酸濃度僅作為診斷痛風(fēng)疾病的參考值，低血尿酸值在臨床上不能排除痛風(fēng)疾病的存在，尤其在診斷痛風(fēng)早期及間歇期。

雙源CT成像是利用相互垂直的2個球管發(fā)出2種不同能量射線進(jìn)行同步螺旋掃描，通過探測器接受對不同能量下所采集的各種密度物質(zhì)的衰減信息進(jìn)行分析的一種新CT 成像方法。因?yàn)閄 線的衰減決定于X 線的能量，對尿酸鹽結(jié)晶和鈣鹽進(jìn)行掃描時X線衰減不同。雙源CT能夠通過彩色編碼技術(shù)，顯示痛風(fēng)結(jié)石大小、部位及分布。

任何一種疾病的發(fā)生都是由量變到質(zhì)變的過程。對疾病若能做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可使患者減少并發(fā)癥，對治愈疾病提供好的前提。通過我們對71例患者的觀察，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者中血尿酸增高者21例，雙源CT 診斷者69 例，表明雙源CT 對痛風(fēng)的診斷更早期及準(zhǔn)確。國外應(yīng)用雙源CT 診斷痛風(fēng)技術(shù)較早，經(jīng)驗(yàn)較多。美國Desai 等[1]認(rèn)為，雙源CT 不需要評估患者的血清尿酸水平，可以早期發(fā)現(xiàn)亞臨床痛風(fēng)石，有效避免并發(fā)癥，是一種獨(dú)特的痛風(fēng)診斷方式。加拿大Nicolaou 等[2]認(rèn)為，雙源CT 是目前唯一的可以高精確度診斷痛風(fēng)的影像方法，極有可能代替關(guān)節(jié)穿刺。加拿大Choi等[3]利用，雙源CT掃描20例痛風(fēng)患者，對照10例正常人，結(jié)果顯示，20例患者中均發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。國內(nèi)鮮有關(guān)于雙源CT 在診斷痛風(fēng)中的臨床應(yīng)用與報道，其中鄭玲等[4]對3例已確診痛風(fēng)患者及10例對照者進(jìn)行雙源CT手或足部位的掃描，認(rèn)為雙源CT在定量研究痛風(fēng)石中有潛在的臨床應(yīng)用價值。姜林娣等[5]選擇近2 周發(fā)作過的單關(guān)節(jié)腫或（和）痛患者17 例行雙源CT 檢查，認(rèn)為關(guān)節(jié)腫痛部位與尿酸鹽結(jié)晶沉積部位一致，雙源CT在鑒別診斷不明原因單關(guān)節(jié)腫痛方面有很好價值。以上國內(nèi)報道由于例數(shù)均較少，對雙源CT在診斷痛風(fēng)疾病的價值有待進(jìn)一步評估。

綜合以上分析，通過雙源CT掃描患者骨關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積現(xiàn)象，從而可以更準(zhǔn)確、更早地診斷痛風(fēng)。與常規(guī)X 線平片相比，其優(yōu)勢能夠顯示更細(xì)小的痛風(fēng)石。與MR 相比，其優(yōu)勢在于能夠進(jìn)行多關(guān)節(jié)的快速成像、定量測量痛風(fēng)石的大小、鑒別鈣鹽和尿酸鹽結(jié)晶沉積。其優(yōu)點(diǎn)還包括較低的費(fèi)用，更短的掃描時間，以及同時掃描多個關(guān)節(jié)，可重復(fù)性高。雙源CT 結(jié)果以3D 模型呈現(xiàn)給醫(yī)師與患者，更加直觀。因此，在診斷不明原因造成的關(guān)節(jié)腫痛時，雙源CT是鑒別亞臨床痛風(fēng)最有價值的檢查手段，可參與痛風(fēng)或高尿酸血癥流行病學(xué)調(diào)查，預(yù)測痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥部位，指導(dǎo)降尿酸治療時機(jī)、劑量和療程。

由于我們觀察時間尚短，仍需收集更多的資料來進(jìn)一步證實(shí)雙源CT診斷的可靠性及靈敏性，以及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)、組織內(nèi)沉積的規(guī)律。對我們所列的內(nèi)容，隨時間的延續(xù)，觀察的進(jìn)一步深入，將會有更多的后續(xù)報道。

[1] Desai M A, Peterson J J, Garner H W, et al. Clinical utility of du?al-energy CT for evaluation of tophaceous gout [J]. Radiographics,2011, 31(5): 1365-1375.

[2] Nicolaou S, Yong-Hing C J, Galea-Soler S, et al. Dual-energy CT as a potential new diagnostic tool in the management of gout in the acute setting [J]. Am J Roentgenol, 2010, 194(4): 1072-1078.

[3] Choi H K, Al-Arfaj A M, Eftekhari A, et al. Dual energy comput?ed tomography in tophaceous gout [J]. Ann Rheum Dis, 2009, 68(10): 1609-1612.

[4] 鄭玲, 周長圣, 張龍江, 等. 雙源雙能量CT 檢測痛風(fēng)石的初步經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2011, 22(2): 105-107.

[5] 姜林娣, 周易, 丁玉琴, 等. 雙源CT 診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床分析[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2011, 15(9): 638-639.