錢國勝 成春發(fā) 周建國 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院 杭州 311100

張鴻坤 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

急性下肢深靜脈血栓并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的治療探討

錢國勝 成春發(fā) 周建國 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院 杭州 311100

張鴻坤 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

深靜脈血栓 肺栓塞 肺動(dòng)脈 碎栓 置管溶栓 下腔靜脈濾器

急性下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈栓塞是由栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的肺循環(huán)障礙的一組臨床綜合征的總稱［1］。具有突發(fā)率高，起病急，易誤診，死亡率高等特點(diǎn)［2］。2000年7月—2011年12月筆者共治療14例急性下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組急性下肢深靜脈血栓共286例，男163例，女123例；肢體共298條，其中左下肢216條，右下肢82條；年齡34～86歲，平均68歲；其中14例并發(fā)肺動(dòng)脈主干栓塞，男10例，女4例，年齡41～73歲，平均65歲；均無溶栓絕對(duì)禁忌癥，表現(xiàn)為胸悶、氣急14例，胸痛3例，暈厥1例，心電圖電軸右偏3例，竇性心動(dòng)過速9例，D-二聚體全部陽性，CTA提示肺動(dòng)脈栓塞14例。術(shù)前氧分壓均＜8kPa，心率在110次∕min左右。

2 治療方法

2.1 一般治療 絕對(duì)臥床，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，血氧飽和度和血?dú)夥治霰O(jiān)測。低分子肝素抗凝和擴(kuò)血管治療。

2.2 肺動(dòng)脈主干栓塞的介入治療 采用seldinger技術(shù)，穿刺健側(cè)股靜脈置入6F血管鞘，造影了解下腔靜脈，然后將5F豬尾導(dǎo)管分別送至肺動(dòng)脈主干，造影了解受累的肺動(dòng)脈分支、栓塞面積，確定栓塞部位為肺動(dòng)脈主干，并將豬尾導(dǎo)管送至大塊血栓近端處，適度反復(fù)旋轉(zhuǎn)、推拉，碎解肺動(dòng)脈血栓，用多功能導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓，于左右肺動(dòng)脈內(nèi)留置豬尾，確認(rèn)無溶栓絕對(duì)禁忌癥后，尿激酶40萬單位加生理鹽水20mL，10min內(nèi)靜脈注射，觀察患者的心率及血氧分壓。

2.3 下腔靜脈濾器置入 再造影測量下腔靜脈管徑，了解雙腎靜脈開口位置，置入下腔靜脈濾器，再次觀察濾器位置，濾器展開是否完全，本組14例，8例放置永久性濾器，6例放置可回收濾器，回收濾器均于2～3周內(nèi)完成。

2.4 置管溶栓 下腔靜脈濾器放置成功后，患者取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈，不置入導(dǎo)管鞘，直接置入導(dǎo)絲至血栓近心端，并將溶栓導(dǎo)管置入血栓近心端，固定溶栓導(dǎo)管，每天經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶50萬單位加生理鹽水采用微泵均勻注射，2h內(nèi)注射完畢，然后以肝素鈉加生理鹽水靜脈持續(xù)泵入直至管道通暢，治療結(jié)束后將導(dǎo)管鞘一并拔出，壓迫后加壓包扎。

2.5 輔助治療 抗生素預(yù)防感染，小分子肝素抗凝，華法林維持用藥，監(jiān)測血漿凝血酶原時(shí)間。

3 結(jié)果

本組14例患者經(jīng)治療后胸悶氣急等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心率下降至90次∕min，氧分壓＞10.6kPa、D-二聚體弱陽性。無死亡病例?；贾[脹癥狀消失。造影顯示靜脈內(nèi)血栓完全清除，血流較栓塞前明顯加速，管腔通暢。

4 討論

肺動(dòng)脈栓塞是急性深靜脈血栓的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，往往因發(fā)展迅速易漏診，導(dǎo)致病情延誤，甚至死亡［1］。當(dāng)發(fā)生急性下肢深靜脈血栓后，一般會(huì)出現(xiàn)胸悶氣急，往往想到肺動(dòng)脈栓塞，本組1例因出現(xiàn)暈厥，查D-二聚體陽性，肺動(dòng)脈CT示急性肺動(dòng)脈栓塞，迅速進(jìn)行肺動(dòng)脈碎栓，挽救了患者的生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性肺動(dòng)脈栓塞，除了上述癥狀外，往往有咳嗽伴喘息，甚至有腹痛伴惡心嘔吐煩躁等［3-4］，所以需高度重視不同的癥狀，防止漏診，隨著介入技術(shù)和器械的發(fā)展，選擇性肺動(dòng)脈造影無疑成為診斷、治療肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以使阻塞的血塊溶解，迅速減少閉塞的肺血管數(shù)量，恢復(fù)肺動(dòng)脈前向血流，降低肺動(dòng)脈壓力，改善心功能，從而減少患者死亡率［5-6］。筆者認(rèn)為，造影提示肺動(dòng)脈充盈缺損明顯，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象，考慮肺動(dòng)脈主干栓塞者，運(yùn)用導(dǎo)管碎栓，吸栓，具有很好的治療效果。本組病例均為肺動(dòng)脈主干栓塞，經(jīng)上述治療胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)，氧飽和度上升，使患者較快度過危險(xiǎn)期，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。所以往往是急性肺動(dòng)脈主干栓塞最有效甚至是唯一的選擇。如果肺動(dòng)脈造影提示肺動(dòng)脈分支及以下栓塞，往往只需插管溶栓，不需要肺動(dòng)脈碎栓，監(jiān)測血氧分壓和心率變化。本組病例經(jīng)上述治療后均迅速恢復(fù)呼吸功能。

急性深靜脈血栓形成有效恢復(fù)血流是防止深靜脈血栓后遺癥的重要措施。手術(shù)存在對(duì)靜脈瓣膜損傷，靜脈內(nèi)源性破壞等弊病，一般出現(xiàn)“股青腫”時(shí)可考慮采用手術(shù)治療。全身藥物溶栓起效慢，效果差，副作用大，而導(dǎo)管介入溶栓很好的解決了上述問題［7-8］，其優(yōu)勢在于溶栓導(dǎo)管有多個(gè)側(cè)孔，直接插入血栓部位，微泵持續(xù)泵入尿激酶，使局部持續(xù)較高的藥物濃度，從而使血栓能迅速溶解，盡可能減少靜脈瓣膜功能的破壞，使主干靜脈盡可能的通暢。

在導(dǎo)管溶栓治療中，置管入路問題仍是一直探索的焦點(diǎn)。以往患側(cè)股靜脈、腘靜脈穿刺置管運(yùn)用較為廣泛，但如果血栓蔓延到腘靜脈以下，對(duì)癱瘓行動(dòng)不便者，筆者認(rèn)為經(jīng)小隱靜脈進(jìn)行直接溶栓，能夠克服以上不足，取得較滿意的效果［9-10］。溶栓前下腔靜脈濾器置入可有效攔截下肢深靜脈溶栓時(shí)脫落的血栓，防止急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。隨著濾器使用的時(shí)間增加，目前國內(nèi)出現(xiàn)濾器并發(fā)癥報(bào)道呈現(xiàn)逐年上升趨勢，下腔靜脈濾器置入應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，筆者認(rèn)為可回收濾器的使用很好的解決濾器產(chǎn)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥問題［11-12］。在近期病例中我們?nèi)坎捎每苫厥諡V器，避免濾器遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生

總之，急性下肢靜脈血栓伴肺栓塞，經(jīng)肺動(dòng)脈主干導(dǎo)管碎栓，下腔靜脈濾器置入插管溶栓，能夠較好改善患者癥狀，減少患者死亡率，具有很好的臨床運(yùn)用價(jià)值。

［1］汪忠鎬.汪忠鎬血管外科學(xué)［M］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2002:1141，1142.

［2］張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療和預(yù)后的幾個(gè)問題［J］.中華普通外科雜志，2006，21（2）：81-83.

［3］虞希祥.急性肺栓塞介入治療的臨床研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，13（2）：140-143.

［4］蘇旭.205例急性下肢深靜脈血栓形成的綜合治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20.（4）：431-433.

［5］王玉琦，史振宇.我國血管外科的現(xiàn)狀與展望［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（6）：387-389.

［6］Liadblad B，Teraby NH，Bergcjvist D.Incidence of Venous throumnoembolism veified by nererospy over 30 year［J］. Brmed J，2006，302:709.

［7］黃曉鐘，張紅蔚.介入腔內(nèi)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15（10）：592-596.

［8］劉芳，呂平.急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療［J］.中華普通外科雜志，2010，25（3）：257-259.

［9］黃曉鐘.經(jīng)小隱靜脈插管導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成［J］.中華普外外科雜志，2008，23（3）：183-185.

［10］祁光裕，劉強(qiáng).85例下肢順行造影溶栓治療分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（5）：349-350.

［11］李國劍，楊國凱.下腔靜脈濾器在治療下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（11）：922-924.

［12］張精勇，金星，吳子君，等.濾器保護(hù)下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成臨床總結(jié)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（10）774-776.

2013-01-09