莊海峰 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 杭州310006

沈建平 浙江省中醫(yī)院

T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T-LBL）屬高度惡性淋巴瘤。我醫(yī)療組2008年3月收治1例12歲男性T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/淋巴細(xì)胞白血病兒童患者，該患兒從發(fā)病至死亡為1年3個(gè)月，期間使用了聯(lián)合化療，自體干細(xì)胞移植，異基因造血干細(xì)胞移植，移植后供者淋巴細(xì)胞輸注、中藥等治療手段，但最終死于該病復(fù)發(fā)，多臟器衰竭，現(xiàn)將材料總結(jié)如下，以饗同行。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒吳某，男，12歲，2008年3月首次無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，反復(fù)發(fā)熱，T38.5℃，且癥狀漸加重，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷上呼吸道感染，予以頭孢加地塞米松治療7天，病情無明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入某市級(jí)醫(yī)院，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行淋巴結(jié)穿刺并送檢省腫瘤醫(yī)院回報(bào)：可見幼稚細(xì)胞，考慮惡性疾病，建議再次活檢。期間仍以抗感染治療為主，因癥狀加重于2008年4月2日轉(zhuǎn)來血液科，再行淋巴活檢術(shù)見到大量淋巴瘤細(xì)胞，結(jié)合組化（CD3（+），CD5（+），CD7（+），CD43（+），KI-67（40%+），TDT（+）），診斷T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，同時(shí)骨髓檢查可見淋巴瘤細(xì)胞28%，終診斷：T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/淋巴細(xì)胞白血病?？v膈CT 見到淋巴結(jié)腫大，壓迫心臟，脾臟稍腫大，4月18 日予以chop 方案化療（CTX0.8g，vds2mg，表阿霉素60mg，強(qiáng)的松40mg d1～5），化療后出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征，尿酸達(dá)到2 786μmol/L，全身浮腫，經(jīng)24h 連續(xù)大劑量水化堿化搶救治療3天后好轉(zhuǎn)，同時(shí)出現(xiàn)手足麻木，嚴(yán)重低鈣，補(bǔ)充葡酸鈣后好轉(zhuǎn)?；熀髲?fù)查骨髓可見淋巴瘤細(xì)胞6%，CT縱隔未見腫大淋巴結(jié)，臨床無呼吸氣急、反復(fù)發(fā)熱等癥狀。3周后再予chop方案化療（劑量同上）2次，化療后查骨髓未見淋巴瘤細(xì)胞，CT縱隔未見腫大淋巴結(jié)，病情穩(wěn)定，于2008年6月出院?；丶倚菹?1天，患兒出現(xiàn)頭痛癥狀，回院行腰穿顯示蛋白增高，幼稚細(xì)胞未找到，考慮中樞侵潤(rùn)。骨髓又見到16%淋巴瘤細(xì)胞。予以中劑量MTX化療（3gd1～2）2個(gè)療程，（1個(gè)療程后骨髓未見幼稚細(xì)胞，頭痛消失）并全顱照射治療，10月再查骨髓又見到幼稚細(xì)胞12%，予以中劑量ara-c（2gd1～3）治療，并備自體干細(xì)胞CD34（3.7×106/kg），再予vdlp方案化療1 次。并于09年2月2 日行自身干細(xì)胞移植術(shù)。從2月22 日起患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，予以抗生素治療療效不明顯。

3月10 日復(fù)查骨髓見到幼稚細(xì)胞36%，醫(yī)療組反復(fù)論證決定行親緣間異基因骨髓加外周血干細(xì)胞移植，供體來自其父親（HLA 配型結(jié)果5個(gè)位點(diǎn)相合）。預(yù)處理方案：FLU 加ATG的聯(lián)合方案（白舒非（0.8mg/kg q4h）d-8～-6，F(xiàn)LU（40mg/m2）d-5～-2，Ara-c（4g/m2）d-10～-9，司莫司丁（250mg/m2）d-2，ATG（10～20mg/kg）d-5～-2）；GVHD的預(yù)防：均以環(huán)孢霉素A（CsA）聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）和驍悉（MMF）。CsA 3mg/（kg·d）加入生理鹽水500mL 中持續(xù)靜脈滴注，-1d 開始可以口服時(shí)改為3～5mg/（kg·d），根據(jù)CsA 血藥濃度調(diào)整劑量，CsA 血藥濃度維持在200～400μg/L。氨甲蝶呤（MTX）于+1d 予15mg/m2靜脈滴注，于+3d，+6d，+11d 予10mg/m2靜脈滴注；驍悉（MMF）40mg/（kg·d），分2次口服，從-1d至+27d。

患兒預(yù)處理后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，血三系低下，WBC0.1～0.3×109/L，在免疫抑制劑（CSA、驍悉、甲強(qiáng)龍）使用過程中出現(xiàn)出現(xiàn)了精神異常，考慮藥物引起的癲癇，予以鎮(zhèn)靜藥物治療后好轉(zhuǎn)，減少甲強(qiáng)龍劑量，同時(shí)患兒在移植后17天出現(xiàn)腸道GVHD，每日腹瀉量在1 500mL～2 000mL，改用CD25 單抗治療，每周用1支，共用3支；患者在移植后7天由于長(zhǎng)時(shí)間白細(xì)胞嚴(yán)重低下并發(fā)肺部感染，予以泰能、斯沃、威凡聯(lián)合抗炎，病情控制；移植后22天WBC 升高到6.6×109/L，分類見到疑似瘤細(xì)胞，經(jīng)醫(yī)療組考慮予以供者淋巴細(xì)胞輸注，首次給予小劑量的T 細(xì)胞1×105/kg，以后每2 周1 次，加強(qiáng)GVL 作用，但患兒病情無明顯改善，最終在移植后42天出現(xiàn)多臟器衰竭，搶救無效死亡。

2 討論

T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中的一種少見類型，好發(fā)于兒童和青年，生物學(xué)特征類似于T 細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。?］。常伴有骨髓侵犯及中樞神經(jīng)侵犯，治療一般采用大淋巴細(xì)胞淋巴瘤方案，但緩解率低，復(fù)發(fā)快，病死率極高，生存期3～6個(gè)月，兒童患者移植效果差，生存時(shí)間短，最終死于該病復(fù)發(fā)，多臟器衰竭［2］。該病例與文獻(xiàn)情況基本相似，通過多種治療方案的努力，患者生存時(shí)間有所延長(zhǎng)，但該病的突破仍需更多的探索。①自體移植和異基因造血干細(xì)胞移植對(duì)該病療效差，復(fù)發(fā)率高；②供著淋巴細(xì)胞輸注對(duì)該病發(fā)生的GVL 作用有限；③整個(gè)治療過程聯(lián)合中醫(yī)中藥辨證治療，發(fā)揮中醫(yī)特色醫(yī)療，化療期間延長(zhǎng)化療間隔時(shí)間，提高化療敏感性，減少化療毒副作用；針對(duì)白細(xì)胞極度低下并發(fā)感染的情況，中醫(yī)清熱解毒治療療效明顯；腸道GVHD 來勢(shì)兇猛，預(yù)后差，中藥的收斂止瀉作用較好，值得探討；中藥在移植患者急救治療方面，手段和方法較為簡(jiǎn)單，需繼續(xù)挖掘。

［1］劉小蘭，蘇麗萍.T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的研究進(jìn)展[J].國(guó)際腫瘤學(xué)雜志，2012，39（12）：942-944.

［2］Macon WR，Williams ME，Greer JP，etal.Natural killer-like T-cell lymphomas：aggressive lymphomas of T-large granular lymphocytes［J］.Blood，1996，87（4）：1474-1483.