李涯松 郝桂鋒 浙江省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 杭州 310014

運(yùn)動(dòng)療法在強(qiáng)直性脊柱炎治療中應(yīng)用探討

李涯松 郝桂鋒 浙江省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 杭州 310014

強(qiáng)直性脊柱炎 運(yùn)動(dòng)療法

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種病因未明、主要侵犯中軸骨骼、以骶髂關(guān)節(jié)為標(biāo)志的慢性自身免疫性炎性疾病，該病可引起骨的侵蝕以及軟骨破壞，并逐漸被退變的纖維軟骨所替代，最終發(fā)生骨性強(qiáng)直。該病在晚期常出現(xiàn)關(guān)節(jié)（以中軸關(guān)節(jié)為主）破壞、畸形、甚至殘廢、關(guān)節(jié)功能喪失。治療上，除藥物可以緩解疼痛和僵硬之外，治療性功能鍛煉是改善關(guān)節(jié)靈活度、維持關(guān)節(jié)功能、減少或防止畸形、殘廢最重要的方法［1］。這也是國際上所強(qiáng)調(diào)的功能鍛煉應(yīng)貫穿疾病的整個(gè)治療過程［2］，值得重視。目前，在臨床上運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法治療AS者頗多，并且療效肯定。筆者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法改善AS患者關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)介紹如下，以饗同道

1 重視運(yùn)動(dòng)療法對(duì)AS的治療

教科書中針對(duì)AS治療的運(yùn)動(dòng)療法介紹較少，介紹藥物治療內(nèi)容較多；目前針對(duì)AS治療的主要研究仍是藥物，并認(rèn)為非類固醇抗炎藥物（NSAIDs）仍是治療該病的主要藥物，但其主要作用只是減輕疼痛和緩解僵硬感，尚未證實(shí)NSAID對(duì)AS的骨性強(qiáng)直的進(jìn)展過程有何種影響［3］。AS發(fā)病過程中，骶髂關(guān)節(jié)以及附著點(diǎn)發(fā)生炎癥，進(jìn)而肉芽組織形成，最后受累部位鈣化、新骨形成，如此反復(fù)，至后期則出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)纖維骨化、脊柱“竹節(jié)樣”變、胸廓活動(dòng)度受限等臨床表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)療法是維持關(guān)節(jié)特別是中軸關(guān)節(jié)功能的最重要治療方法，該療法可以保持脊柱的生理曲度、維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，保持胸廓活動(dòng)度以及防止肢體失用性萎縮等。因此，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)AS的治療具有重要的價(jià)值。

2 分期治療

在臨床上我們常根據(jù)AS所累及關(guān)節(jié)的程度、疾病活動(dòng)與否分為早、中、晚期，在不同的時(shí)期所運(yùn)用的治療方法各異。

2.1 早 期 AS疾病早期，病變局限于骶髂關(guān)節(jié)，尚未累及脊柱、胸肋、頸椎等關(guān)節(jié)，僅僅有關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等，可給予保持軀體挺直、緊靠墻壁檢測(cè)站立姿勢(shì)、伸展軀干、保持良好的睡眠姿勢(shì)等以及上下肢關(guān)節(jié)伸展、腰部轉(zhuǎn)體、轉(zhuǎn)頸等運(yùn)動(dòng)，旨在維持關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度、克服晨僵、維持關(guān)節(jié)的正常功能。通過運(yùn)動(dòng)肢體，可以舒松肌肉，減輕痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，減少致痛物質(zhì)堆積，促進(jìn)炎癥消散，緩解晨僵，增加關(guān)節(jié)的靈活性。以上運(yùn)動(dòng)療法可在非負(fù)重的狀態(tài)下進(jìn)行的，避免對(duì)各關(guān)節(jié)造成不必要的人為損傷；可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量、次數(shù)、時(shí)間，以無疲勞感、不引起疼痛加劇為宜。

2.2 中 期 AS發(fā)展到中期，骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、以及胸肋關(guān)節(jié)等都會(huì)受到影響，與早期相比，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵加重，可在呼吸、咳嗽時(shí)疼痛，也可累及髖關(guān)節(jié)、頸椎等病變。此階段應(yīng)加強(qiáng)中軸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)治療，可根據(jù)受累部位的不同制定相應(yīng)的治療方案。頭頸部：頭部盡量前傾、后仰、左右側(cè)彎、圓形旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。胸背部：軀干部可向前、后、左、右方向伸展以及深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)幅度以及活動(dòng)量由小到大，逐漸增加，以不引起疼痛加劇為宜。腰部：可進(jìn)行仰臥起坐以及“燕子飛”（患者俯臥位，雙下肢伸直，雙手向后，使頭部、兩側(cè)上肢和下肢同時(shí)做背伸動(dòng)作）式的運(yùn)動(dòng)。髖部：使患肢在不負(fù)重或部分負(fù)重的情況下鍛煉髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和加強(qiáng)股四頭肌力量訓(xùn)練；使患者髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和外展等練習(xí)，以增強(qiáng)其關(guān)節(jié)活動(dòng)度、幅度；讓患者取臥位，直腿抬高，靜止不動(dòng)，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間或者借助步行器緩慢行走，以增強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的肌力。此期患者還需要在夜間休息時(shí)以平臥為主，也可俯臥位，盡量減少側(cè)身弓腰睡覺；應(yīng)睡硬板床。疾病處于本期不同的階段當(dāng)根據(jù)累及部位以及疾病特點(diǎn)的不同采用不同的運(yùn)動(dòng)方法治療，在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，活動(dòng)量、時(shí)間以及強(qiáng)度都應(yīng)緩慢增加，使關(guān)節(jié)活動(dòng)接近或達(dá)到正常活動(dòng)范圍，不可過劇、過久、運(yùn)動(dòng)量過大，反而加劇病情。

2.3 晚 期 強(qiáng)直性脊柱炎患者常為避免或緩解關(guān)節(jié)疼痛，常采用強(qiáng)迫屈曲位，使病變關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于完全或基本不活動(dòng)狀態(tài)，可導(dǎo)致肌肉萎縮或關(guān)節(jié)攣縮，使本來并不嚴(yán)重的關(guān)節(jié)、肢體活動(dòng)度喪失甚至廢用，最終發(fā)展到骶髂關(guān)節(jié)纖維化、整個(gè)脊柱呈“竹節(jié)樣”改變的骨性強(qiáng)直狀態(tài)。在AS晚期，通過功能鍛煉有助于減輕關(guān)節(jié)攣縮、控制癥狀，防止畸形及改善功能。運(yùn)動(dòng)的方法如上述，但運(yùn)動(dòng)幅度宜小、宜緩、強(qiáng)度不宜大，動(dòng)作不要過劇，訓(xùn)練時(shí)要求不能過高，同時(shí)在強(qiáng)直性脊柱炎后期，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙的同時(shí)，還存在肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，因此在訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)緩慢、逐漸增加強(qiáng)度，并注意動(dòng)作的協(xié)調(diào)性、患者對(duì)疼痛的耐受程度，避免加重患者疼痛或者引起骨折。同時(shí)夜間盡量平臥或基本平臥，不能平臥者應(yīng)多放幾個(gè)枕頭使其仰臥位時(shí)盡量接近于平臥。

在針對(duì)AS患者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法時(shí)，宜在疾病緩解期積極進(jìn)行，急性期主張休息，但避免絕對(duì)臥床，可在床上或不負(fù)重的狀態(tài)下，做一些簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)；緩解期主張動(dòng)與靜、整體與局部鍛煉相結(jié)合，堅(jiān)持鍛煉；訓(xùn)練過程中以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔。

3 注重個(gè)體化治療

由于AS患者病程長(zhǎng)短、關(guān)節(jié)受累程度、體質(zhì)、性別、認(rèn)知程度等差異，在對(duì)其制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)疼痛耐受程度以及以上情況綜合考慮，酌情增加或減少運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等。比如男性患者易累及脊柱、腰背等，女性患者易累及四肢、骶髂關(guān)節(jié)等疾病特點(diǎn)，相應(yīng)的治療方法應(yīng)不同。但個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法的制定是目前的一個(gè)難點(diǎn)，有待進(jìn)一步研究。

4 強(qiáng)調(diào)與健康教育相結(jié)合

運(yùn)動(dòng)療法有簡(jiǎn)單、易學(xué)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，是AS治療中不可缺少的治療手段，在控制病情發(fā)展中起著十分重要的作用。該病的康復(fù)也是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要患者及家屬共同參與來完成。但由于患者對(duì)疾病本身以及運(yùn)動(dòng)療法認(rèn)知、疼痛難受等程度上的差異，患者常有悲觀、消極等情緒，使患者的治療不能長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。因此，培養(yǎng)患者科學(xué)鍛煉的意識(shí)，調(diào)動(dòng)患者治療疾病的積極性，增強(qiáng)患者對(duì)疾病康復(fù)的信心也是重要內(nèi)容，積極與患者進(jìn)行心理溝通，化解患者負(fù)面情緒，使其樹立信心，鼓勵(lì)早期并持之以恒地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療；并教育患者認(rèn)識(shí)正確的日常行為和醫(yī)療體育的重要性，學(xué)會(huì)保持正確的姿勢(shì)，如睡硬板床時(shí)應(yīng)低枕平臥，應(yīng)避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)，長(zhǎng)期地進(jìn)行家庭鍛煉等。

［1］吳明方.強(qiáng)直性脊柱炎患者的運(yùn)動(dòng)處方［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（23）：3480-3481.

［2］Zochling J，Van HD，Burgos VR，etal.ASAS∕EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis［J］.Ann Rheum Dis，2006，65：442-452.

［3］蔣明，DAVID YU，林孝義，等.中華風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：華夏出版社，2004：1021.

2012-12-07