黃 湛， 李 敏， 楊傳盛， 羅智輝， 雷睿文

乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex，NAC)是女性乳腺的重要組成部分，若能在乳腺癌乳房重建手術(shù)中保留NAC將明顯改善重建乳房的美容效果，提高患者生活質(zhì)量。20世紀(jì)80年代初有國外學(xué)者首先提出在治療早期乳腺癌時采用保留NAC的改良根治術(shù)的手術(shù)方法。數(shù)十年來國內(nèi)外學(xué)者開展了大量的研究，但對其術(shù)后效果尤其是術(shù)后安全性方面仍未達(dá)成一致［1］。為了探討保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)并一期乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌治療效果，本研究收集我院2006年1月至2009年12月期間采用保留NAC及不保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)后一期乳房重建病例共28例，回顧性分析兩種術(shù)式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及病例分組

觀察組病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)Ⅰ、Ⅱa乳腺癌，腫瘤為單發(fā)，直徑≤3 cm，與皮膚無粘連，腫瘤據(jù)乳暈邊緣距離≥3 cm;(2)保留的乳頭乳暈區(qū)皮下組織取樣冰凍病理報告無癌細(xì)胞浸潤;(3)乳頭無溢液、乳頭乳暈皮膚無形態(tài)異常;(4)患者本人有強(qiáng)烈的保留乳頭乳暈的意愿。對照組病例選擇為從所有不保留NAC改良根治并乳房重建術(shù)中篩選出符合觀察組入選標(biāo)準(zhǔn)1、2、3的病例。共入組28例，均為女性。12例保留NAC患者為觀察組，年齡28～52歲，中位年齡32歲;TNM分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期4例;無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。不保留NAC患者16例，年齡26～51歲，中位年齡31歲;TNM分期:Ⅰ期10例，Ⅱa期6例;無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。兩組在年齡、性別、腫瘤分期方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 首先局麻下小切口(3～4 cm)切除腫瘤，立即送快速冰凍，報告為癌后改用全麻，行保留NAC的乳腺癌改良根治并一期乳房重建術(shù)。以活檢切口為軸，在距切口邊緣3cm處作梭形切口，游離皮瓣，皮瓣厚度約0.5 cm，保留 NAC，乳暈下方組織多點取樣送快速冰凍，若報告提示有癌細(xì)胞浸潤則不保留NAC。將乳腺組織沿胸大肌表面連同胸肌筋膜一并切除，清掃腋窩淋巴結(jié)。隨后進(jìn)行背闊肌肌皮瓣(latissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF)植入。從背闊肌前緣開始，分離背闊肌與前鋸肌之間的間隙，充分游離背闊肌，經(jīng)腋下隧道轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)。以健側(cè)乳房為標(biāo)準(zhǔn)將背闊肌肌皮瓣折疊、塑形，重建的乳房應(yīng)略大于對側(cè)乳房?？p合固定于胸部腔隙的上緣，肌皮瓣外緣縫合在腋前線位置。

1.2.2 后續(xù)治療 觀察組和對照組中浸潤癌患者均接受6個周期的FEC方案輔助化療;腋窩受累淋巴結(jié)超過4枚或Ⅲ級淋巴結(jié)受累，則接受同側(cè)腋窩及鎖骨上下區(qū)的輔助放療;激素受體陽性的患者化療結(jié)束后口服三苯氧胺。

1.3 隨訪及觀察項目

所有患者術(shù)后半年每月隨訪復(fù)查1次，后每3個月復(fù)查1次直至術(shù)后2年，隨訪復(fù)查內(nèi)容:患者對重建乳房滿意度，局部復(fù)發(fā)情況及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。比較分析兩組的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及再造乳房的形態(tài)。再造乳房的美容效果評價通過患者主觀感受滿意程度，優(yōu):患者非常滿意;良:患者比較滿意;差:患者不滿意。本研究隨訪截止于2012年6月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等比較用χ2檢驗，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

截止隨訪結(jié)束，觀察組與對照組中位隨訪時間分別為48個月和50個月。觀察組2例發(fā)生乳頭乳暈缺血壞死，結(jié)痂脫落，有1例局部區(qū)域復(fù)發(fā)，為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，占8.0%;對照組亦有1例出現(xiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，占6.2%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.673)。觀察組有1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，占8.0%;對照組有2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，占12.0%，兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.557)。術(shù)后外觀評價優(yōu)良率為:觀察組 83.3%(10/12)，對照組 68.0%(11/16)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)。

3 討論

乳房是女性第二性征的標(biāo)志性器官，乳房切除后會給乳腺癌患者身心帶來嚴(yán)重影響。在根治腫瘤的同時保持乳房形態(tài)的完美對患者身心健康極為重要。由于東方女性乳房普遍較西方女性小，臨床中常采用乳腺癌根治加乳房再造術(shù)，較少使用保乳手術(shù)。而在乳房重建中，NAC作為乳房重要組成部分，若能保留將極大改善乳房重建的效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。30年前就有學(xué)者提出保留NAC的改良根治術(shù)并乳房再造治療早期乳腺癌，該手術(shù)在切除范圍上較保乳手術(shù)更接近于經(jīng)典的改良根治術(shù)，術(shù)后無需常規(guī)輔助放療，且克服了乳頭再造的難點，進(jìn)一步改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.1 保留NAC術(shù)出現(xiàn)乳頭乳暈壞死的可能性

目前普遍認(rèn)為NAC的血液供應(yīng)一般由深淺2套系統(tǒng)提供:淺部血供系統(tǒng)位于乳暈真皮層下血管網(wǎng);深部血供系統(tǒng)來自乳腺腺體深部。在保留NAC時，來自深部的血運中斷，只能靠乳暈真皮下血管網(wǎng)供血。該血管網(wǎng)距乳暈表皮3～5 mm，故術(shù)中應(yīng)注意把握合適的游離皮瓣厚度，一般來說乳暈區(qū)皮瓣厚度小于5 mm就會明顯增加皮膚壞死發(fā)生率，同時應(yīng)注意避免使用電刀時損傷范圍過大。本研究中有2例發(fā)生乳頭乳暈缺血壞死，結(jié)痂脫落，究其原因可能是術(shù)中擔(dān)心乳頭乳暈基底部癌細(xì)胞殘留，保留乳暈皮膚厚度太薄引起;也可能因為電刀使用不當(dāng)，游離皮瓣時損傷了乳暈真皮層毛細(xì)血管網(wǎng)，影響了NAC的血供。

3.2 保留NAC術(shù)出現(xiàn)乳頭乳暈殘留癌的可能性

保留乳頭乳暈復(fù)合體是否會增加癌組織殘留，并且增加復(fù)發(fā)風(fēng)險一直是國內(nèi)外學(xué)者最為關(guān)注的問題，直接影響該術(shù)式的安全性。從以往的研究報道來看，乳腺癌 NAC浸潤發(fā)生率相差很大，Wagner等［2］選擇33例早期乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性研究，術(shù)后隨訪顯示乳暈區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)率11.8%。Filho等［3］選擇196例早期乳腺癌患者進(jìn)行保留NAC手術(shù)，術(shù)后隨訪顯示乳暈區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)率5.6%。王圣應(yīng)等［4］選擇426例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，其中42例行保留乳頭改良根治術(shù)，術(shù)后病理檢查乳頭下切緣均無癌浸潤，術(shù)后隨訪顯示局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與傳統(tǒng)手術(shù)相比無統(tǒng)計學(xué)差異。本組研究結(jié)果也顯示，觀察組與對照組局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率無差異，說明保留NAC是安全的。

3.3 保留NAC的適應(yīng)證

目前認(rèn)為NAC受侵主要有3種形式:(1)經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)浸潤;(2)經(jīng)間質(zhì)浸潤;(3)經(jīng)導(dǎo)管與間質(zhì)混合方式。如何選擇保留NAC的適應(yīng)證仍存在爭議，中外學(xué)者也進(jìn)行了很多相關(guān)研究［5-6］。與乳腺癌NAC浸潤相關(guān)的因素有很多，如乳頭溢液、乳頭凹陷、腫瘤大小、腫瘤距乳頭乳暈距離、腫瘤臨床分期、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中腫瘤距乳暈的距離是公認(rèn)的與NAC浸潤有關(guān)的重要因素，腫瘤距乳頭越遠(yuǎn)，NAC浸潤的發(fā)生率越低。本研究按腫瘤距乳暈邊緣距離≥3 cm，腫瘤最大徑≤3 cm標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，并且乳頭無溢液、乳頭乳暈皮膚無形態(tài)異常，結(jié)合術(shù)中冰凍病檢，保留NAC的乳腺癌根治術(shù)不會增加腫瘤殘留的風(fēng)險。但上述研究均是一些非隨機(jī)對照的回顧性病例報道，病例數(shù)也相對較少。高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究及循證醫(yī)學(xué)研究有待開展。

3.4 保留NAC乳房再造方式的選擇

在選擇乳房重建方式上，我們選擇背闊肌脂肪瓣Ⅰ期重建乳房而不是假體植入，主要是考慮我國女性通常乳房偏小，背闊肌脂肪瓣可滿足重建乳房的需要。乳腺癌通常發(fā)生在外上象限，選用背闊肌脂肪瓣轉(zhuǎn)移，更加具有優(yōu)勢。重建后的乳房形態(tài)滿意，真實感強(qiáng)。由于只需切取一部分背闊肌用于乳房重建，背闊肌部分功能得以保留，對患者影響小。

綜上所述，我們認(rèn)為保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)一期乳房重建安全性好，患者對重建乳房滿意度高，可作為Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌手術(shù)治療的選擇術(shù)式。當(dāng)然我們?nèi)詰?yīng)看到，目前僅僅再造乳房形態(tài)是不夠的，若想實現(xiàn)乳房感覺和功能的再造仍需進(jìn)一步研究探索。

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