吳子龍 楊利學(xué)

1 陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046

2 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712021

當(dāng)前，我國頸椎病患病率約達(dá)4.1%～19.5%，且呈逐年增長的趨勢，其中神經(jīng)根型頸椎病約占頸椎病的60%～71%，是臨床上最常見的類型。神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤退行性改變、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力等為主，單側(cè)多見，預(yù)后大多較好，但這些臨床癥狀嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量［1］。神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)［2］可見：①頸肩背部呈陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛、劇痛或針刺樣麻感，疼痛沿神經(jīng)根支配區(qū)放射至上臂、前臂和手指，有明顯的神經(jīng)分布區(qū)域；當(dāng)頸部活動、腹壓增高時，上述癥狀會加重；②頸部僵硬，有不同程度的活動受限，病變頸椎棘突及椎旁壓痛；③肩及上肢感覺障礙、肌力下降、肌萎縮或持物墜落，手指不靈活；④腱反射改變，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射減弱；⑤分離試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多為陽性，痛點(diǎn)封閉無顯效；⑥影像學(xué)檢查：正位X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)變窄，側(cè)位顯示曲度變直，椎間隙變窄，有增生或韌帶鈣化，斜位顯示椎間孔變窄；CT檢查顯示鉤椎關(guān)節(jié)、椎后關(guān)節(jié)突增生，椎間孔前后徑狹窄等；MRI檢查可清晰地顯示局部的病理解剖狀態(tài)，包括髓核的突出或脫出、脊神經(jīng)根受累的部位與程度等。

由于根性痛是神經(jīng)根型頸椎病最主要的癥狀之一，且其對患者的日常生活造成較大的影響，所以深入研究神經(jīng)根型頸椎病根性痛的機(jī)制有助于提供對癥治療的方法，也有助于對患者病情變化的掌握，具有重要的臨床意義。

1 生物性炎癥化學(xué)因素

1.1 炎性物質(zhì)

現(xiàn)在研究普遍認(rèn)為炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根是產(chǎn)生神經(jīng)根型頸椎病根性痛的重要因素。近年來，在炎癥介質(zhì)的調(diào)控、炎癥介質(zhì)致痛機(jī)制等方面的研究有很大的進(jìn)展。有文獻(xiàn)［3］報道，在神經(jīng)損傷部位及突出的椎間盤周圍存在多種炎性遞質(zhì)，如細(xì)胞因子、白三烯、一氧化氮、免疫球蛋白、磷脂酶A2、腫瘤壞死因子－α、環(huán)加氧酶－2、絲裂原活化蛋白激酶等。其中，磷脂酶A2在引起根性痛中起著重要的作用。由于椎間盤退變處的纖維環(huán)破裂會釋放出各種不同種類的炎癥化學(xué)因子，通過刺激敏感傳入神經(jīng)纖維，再刺激相應(yīng)的神經(jīng)根，從而引起根性痛的發(fā)生。因此，在很多的情況下，即使沒有突出椎間盤的直接壓迫，也可能導(dǎo)致神經(jīng)根性痛的發(fā)生。有研究［4］已經(jīng)證實(shí)，在神經(jīng)根性痛患者切除的椎間盤檢測指標(biāo)中磷脂酶A2水平升高，它是許多炎性遞質(zhì)，如前列腺素和白三烯等合成的關(guān)鍵酶。動物實(shí)驗(yàn)研究也表明，在有根性癥狀的小鼠中，痛溫覺感覺過敏的恢復(fù)與否在一定程度上取決于局部磷脂酶A2的活性。免疫組織學(xué)研究顯示，通過選擇性抑制環(huán)氧化酶，前列腺素E2的合成也明顯減少，說明環(huán)氧化酶和相關(guān)細(xì)胞因子可能通過調(diào)節(jié)前列腺素E2的合成引發(fā)神經(jīng)根性痛。有實(shí)驗(yàn)［5］也證實(shí)，對小鼠使用環(huán)氧化酶抑制劑可緩解根性痛。此外，從椎間盤釋放出的非神經(jīng)源性化學(xué)致痛物質(zhì)及從感覺神經(jīng)元釋放出的神經(jīng)源性化學(xué)致痛遞質(zhì)，均在炎性反應(yīng)的啟動及發(fā)展過程中起一定的作用。神經(jīng)根性痛與炎性刺激有關(guān)的病理變化主要是血液循環(huán)變化，如神經(jīng)根內(nèi)及其周圍血管通透性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活導(dǎo)致血管內(nèi)徑變窄等［6］。機(jī)械性壓迫與炎性刺激對神經(jīng)根的共同作用會造成神經(jīng)根更嚴(yán)重的損傷。

1.2 炎細(xì)胞

Gronblad等［7］對96例突破后縱韌帶進(jìn)入椎管的椎間盤碎片進(jìn)行免疫組化分析，發(fā)現(xiàn)炎細(xì)胞與臨床癥狀并無明顯的相關(guān)性，只與活化的T細(xì)胞有一定的相關(guān)性。目前得到廣泛認(rèn)同的是，肥大細(xì)胞在炎性反應(yīng)中起重要作用。但Habtemariam等［8］的研究，用免疫組化的方法分析椎間盤突出癥患者切除的椎間盤，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)明顯的肥大細(xì)胞浸潤，故認(rèn)為肥大細(xì)胞在神經(jīng)根性痛的炎性過程中并不起重要作用。這一結(jié)果與目前許多的研究結(jié)果相反。Rothoerl等［9］認(rèn)為巨噬細(xì)胞與臨床癥狀之間沒有明顯的相關(guān)性。上述研究，都是直接測定突出椎間盤中的炎性細(xì)胞來研究炎細(xì)胞與根性痛的關(guān)系。Kawakami等［10］的研究表明，在氮芥誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生白細(xì)胞減少癥后，神經(jīng)根機(jī)械性壓迫不會導(dǎo)致根性痛，說明髓核突出導(dǎo)致的根性痛是由于髓核突出誘導(dǎo)產(chǎn)生神經(jīng)根周圍炎細(xì)胞浸潤所致，并不是由于髓核本身。從臨床上對大量的神經(jīng)根注射皮質(zhì)激素可有效緩解根性痛的臨床結(jié)果來看，在根性痛的發(fā)生過程中，炎細(xì)胞浸潤起著非常重要的作用。

2 神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制

2.1 直接機(jī)械壓迫

直接機(jī)械壓迫效應(yīng)對神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)性損害包括郎飛結(jié)移位和郎飛結(jié)周圍脫髓鞘等，由于神經(jīng)根要比周圍神經(jīng)對壓迫更加敏感，在一定壓力作用下，神經(jīng)根處的動脈血流終止，靜脈瘀血所致毛細(xì)血管逆流是神經(jīng)根壓迫綜合征的一個重要病理生理機(jī)制。Murata等［11］采用電子顯微鏡和免疫組化觀測到暴露于髓核部位的背根神經(jīng)節(jié)的表面組織及內(nèi)部細(xì)胞發(fā)生典型的凋亡現(xiàn)象，并指出TNF在突出髓核壓迫下的背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡過程中起關(guān)鍵作用。椎間盤突出時是否有碎片及椎間盤物質(zhì)是否突破后縱韌帶等病理改變與根性痛的關(guān)系，有學(xué)者研究說明髓核的突出類型與根性痛的嚴(yán)重程度無明確關(guān)系。

2.2 血供障礙

由于神經(jīng)根的營養(yǎng)血供比較特殊，機(jī)械性損害對其血液循環(huán)的影響比其他周圍神經(jīng)更加顯著，尤其會使微血管通透性增加，受損概率更高。動靜脈系統(tǒng)受突出椎間盤的刺激和壓迫而回流受限，導(dǎo)致神經(jīng)根局部功能性缺血、炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，最終導(dǎo)致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致根性痛等癥狀。神經(jīng)根內(nèi)膜水腫不但可造成神經(jīng)軸突的分離、神經(jīng)根內(nèi)膜離子間平衡破壞和軸漿流動損害，還將導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)壓增高，最終可在神經(jīng)根內(nèi)部產(chǎn)生一個“腔隙間隔嵌壓綜合征”，進(jìn)一步壓迫、閉塞內(nèi)膜血管，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、水腫加重等惡性循環(huán)，長時間水腫又會造成神經(jīng)組織纖維化，阻礙軸突及髓鞘再生，以致造成不可逆性神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能損害。因此，直接由于受機(jī)械性壓迫因素導(dǎo)致的神經(jīng)根微循環(huán)與營養(yǎng)障礙也被認(rèn)為是導(dǎo)致神經(jīng)根性痛的重要機(jī)制［12］。

3 自身免疫機(jī)制

Bobechko和Hirsh于1965年最早論及突出的椎間盤組織可誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)。隨后，Gertzbein等于1975年報道中指出，突出的椎間盤組織被機(jī)體識別為外源性抗原，并誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生。Geiss等［13］將豬的自體髓核組織放置于皮下組織內(nèi)的鈦籠，觀察結(jié)果證實(shí)活化的T細(xì)胞和B細(xì)胞存在，其中包括產(chǎn)生IL－4的Th2細(xì)胞。這些結(jié)果表明，髓核細(xì)胞存在先天性和獲得性免疫反應(yīng)。Murai等［14］通過將沒有退變的髓核組織移植到野生型老鼠和免疫缺陷的老鼠體內(nèi)，在免疫缺陷老鼠體內(nèi)，髓核細(xì)胞的生存率明顯高于野生型老鼠，采用免疫組化對移植的髓核組織進(jìn)行染色，結(jié)果證實(shí)，即使是沒有退變的自體髓核細(xì)胞仍然可以被巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞識別，并且在椎間盤突出的早期發(fā)揮免疫功能。田偉等［15］發(fā)現(xiàn)椎間盤突出后，IgM、IgG沉積于新生的血管周圍及髓核細(xì)胞周圍，表明IgM、IgG介導(dǎo)的免疫反應(yīng)發(fā)揮了一定的作用。上述文獻(xiàn)都指出，在椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制中，自身免疫反應(yīng)發(fā)揮了重要的作用，同時，自身免疫反應(yīng)機(jī)制與根性痛之間也存在顯著的相關(guān)性。

4 其他機(jī)制—神經(jīng)根粘連

正常的神經(jīng)根局部解剖結(jié)構(gòu)對于預(yù)防和避免神經(jīng)根受刺激和壓力損傷起到很重要的作用，通常情況下，椎間孔有充足的空間容納血管神經(jīng)束，而粘連會束縛神經(jīng)根，降低結(jié)締組織彈性使靜脈瘀滯、動脈受損，再加上直接壓迫等，這些均對神經(jīng)根型頸椎病根性痛的發(fā)生有重要的影響［16］。據(jù)報道［17］，約35%的神經(jīng)根型頸椎病患者存在神經(jīng)根粘連。頸椎間盤突出后，纖維環(huán)破裂、髓核脫出致局部組織破壞，髓核釋放出炎性化學(xué)刺激介質(zhì)引起炎性反應(yīng)，髓核組織暴露造成的局部自身免疫反應(yīng)，神經(jīng)根機(jī)械性受壓及微循環(huán)和營養(yǎng)障礙等引起的無菌性炎癥，逐漸發(fā)展成炎性粘連。炎癥后期，隨著纖維結(jié)締組織的增生和粘連加重，神經(jīng)根與髓核破裂的突出物發(fā)生粘連和纖維化，頸椎的牽張及伸縮活動刺激神經(jīng)引起根性痛。

5 小結(jié)

事實(shí)上，神經(jīng)根型頸椎病根性痛具有非常復(fù)雜的機(jī)制，并不是僅由單一因素導(dǎo)致的，致病由上述各因素綜合作用引起的疼痛比較常見。雖然本文分別描述各個發(fā)病機(jī)制，但每個發(fā)病機(jī)制都不是各自獨(dú)立存在的，而是相互聯(lián)系、相互影響。神經(jīng)根型頸椎病根性痛的產(chǎn)生至少有兩個缺一不可的相關(guān)因素，一是要有椎間盤破裂所產(chǎn)生的炎性化學(xué)物質(zhì)使神經(jīng)根發(fā)炎或敏感，二是要有外力加壓于受累的神經(jīng)根。由此可知，神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制與炎癥化學(xué)性刺激機(jī)制在神經(jīng)根型頸椎病根性痛中起著非常重要的作用。此外，自身免疫反應(yīng)機(jī)制與根性痛的發(fā)生關(guān)系密切，也是重要的致病機(jī)制之一，同時，自身免疫反應(yīng)又可導(dǎo)致局部的炎癥反應(yīng)。炎癥化學(xué)性刺激機(jī)制與自身免疫反應(yīng)機(jī)制在根性痛機(jī)制中常相互聯(lián)系，共同發(fā)揮作用。神經(jīng)根粘連又是炎癥反應(yīng)與局部自身免疫反應(yīng)綜合作用的結(jié)果，如近年來應(yīng)用臭氧治療頸椎間盤突出癥取得較好的臨床效果，主要是因?yàn)槌粞蹩商禺愋匝趸韬私Y(jié)構(gòu)，使突出髓核組織體積縮小，解除對神經(jīng)根的壓迫，同時臭氧還可消除炎性化學(xué)刺激和自身免疫的作用，減輕神經(jīng)根水腫及粘連，達(dá)到消炎止痛的目的。由于目前對神經(jīng)根型頸椎病根性痛病理生理學(xué)的了解，主要是基于對動物和人的椎間盤病理和神經(jīng)損傷的研究，但引起神經(jīng)根型頸椎病根性痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全弄清楚，還有待于大量有關(guān)人類神經(jīng)根型頸椎病的研究。因此，在臨床治療神經(jīng)根型頸椎病根性痛過程中既要認(rèn)真探討根性痛的主要致病機(jī)制，采用最有效、最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，使臨床治療措施更加具有針對性，提高治療效果，同時，又要不斷加強(qiáng)對根性痛機(jī)制的基礎(chǔ)研究，選擇更好的根性痛的治療靶點(diǎn)和治療方法。此外，神經(jīng)根型頸椎病患者由于患病及疼痛的緣故，及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識缺乏，其心理負(fù)擔(dān)比較重，常會產(chǎn)生焦慮、過度恐懼等心理表現(xiàn)，尤其是患病時間長又未得到有效治療的患者，這些心理表現(xiàn)會影響身體某些物質(zhì)的釋放，可能會加重病情，且由于長期的慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，造成惡性循環(huán)，影響疾病的治療效果，因此，心理因素也是臨床上治療神經(jīng)根型頸椎病根性痛不可忽視的一個重要環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師要加以重視，積極疏導(dǎo)，配合一些緩解心理因素的藥物等進(jìn)行治療，可能會起到意想不到的效果。

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