郝建梅 陳香妮 袁 超 李幸倉(cāng)

西安市中醫(yī)醫(yī)院楊震名老中醫(yī)工作室 (陜西西安，710001)

楊震教授，為陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師、全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。從事內(nèi)科疾病及肝病診治近50載，曾師從于著名中醫(yī)王新午、麻瑞亭兩位先生。臨床博采眾方，古方新用，學(xué)驗(yàn)頗豐。在肝病的辨治中，倡導(dǎo)元代醫(yī)家朱丹溪《相火論》的觀點(diǎn)，提出“五火十法”診治經(jīng)驗(yàn)。筆者隨師臨診多年，現(xiàn)將老師臨床辨治慢性肝病肝纖維化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道參考。

1 病名認(rèn)識(shí)

肝纖維化是國(guó)際疾病認(rèn)識(shí)分類中一種組織病理學(xué)病名，是多種病因發(fā)展為肝硬化的共同病理基礎(chǔ)。此病的不同階段，可見(jiàn)于脅痛、黃疸、積聚、臌脹等不同中醫(yī)病證之中，但楊老師認(rèn)為，其總的中醫(yī)病名似應(yīng)屬“肝痹”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有二十多篇論述痹病，不同部位的痹癥，病名多達(dá)十余種，如:五臟痹、六腑痹、皮肉筋骨痹、周痹等。秦伯未指出“總的看包括兩種:一種指肌肉筋骨疼痛、麻木;另一種指臟腑機(jī)能障礙。近來(lái)大多注意到前面一種，而忽視了后面一種?！保?］實(shí)際上前一種多因“風(fēng)寒濕”引起，后一種多屬于“血凝不流”。如《素問(wèn)·痹論》曰:“病在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，所以臟腑的“痹病”其病位在血脈，主要病機(jī)應(yīng)為“血凝而不流”。張仲景發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》痹病學(xué)說(shuō)，他在《金匱要略·黃疸病脈證并治》中明確指出:黃疸病的“痹”證是“痹非中風(fēng)”的“痹”，其之所以發(fā)黃實(shí)因“瘀熱以行”而導(dǎo)致。

由于纖維化和痹證都可以引起全身性改變，均可波及臟腑，其病理發(fā)展過(guò)程也類似，故“肝纖維化”似應(yīng)屬于中醫(yī)“肝痹”范疇。

2 病因病機(jī)及治療原則

導(dǎo)師認(rèn)為本病病因多為感受濕熱疫毒之邪與正氣不足，即《內(nèi)經(jīng)》所謂:“邪之所湊，其氣必虛”。病機(jī)為濕、熱、毒、瘀、虛的病理進(jìn)展過(guò)程;病位在肝，涉及脾腎。本病基本病機(jī)特點(diǎn)為肝絡(luò)瘀阻，病性虛實(shí)夾雜。治療原則以通絡(luò)為大法，根據(jù)病情的發(fā)展及病邪的不斷深入，通絡(luò)之法有行氣通絡(luò)、活血通絡(luò)、補(bǔ)虛通絡(luò)、利水通絡(luò)等，臨床當(dāng)靈活變通。治療時(shí)注意補(bǔ)虛不礙邪，攻邪不傷正。

3 分型辨治

導(dǎo)師臨床采用辨病與辨證相結(jié)合進(jìn)行治療，臨床辨證分為五型，辨病則在經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上，選用具有導(dǎo)向性中藥以提高療效，具體如下。

3.1 肝郁脾虛型 脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少，脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實(shí)或溏瀉。舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉弦或細(xì)弦。治以疏肝健脾，理氣通絡(luò)。方用和肝通絡(luò)湯:柴胡、白芍、枳實(shí)、雞內(nèi)金、茯苓、白蔻仁各10g，砂仁 (后下)各6g，炒薏苡仁15g，茜草、炙鱉甲 (先煎)、桃仁各12g，大棗3枚。此方由仲景四逆散為主疏肝解郁，配以自擬“金砂散”健脾醒胃，加上化瘀通絡(luò)之品而成。提前用化瘀通絡(luò)之品，是因?yàn)椤皻庥舯赜醒觥?，防患于未然?/p>

醫(yī)案舉例:患者郭某，女，57歲，2010年1月6日初診。述半年前查體發(fā)現(xiàn)乙型肝炎，肝功能異常，自感乏力，腹脹，情志不暢，善太息，時(shí)有肝區(qū)疼痛，間斷治療。近癥狀反復(fù)，檢查乙肝標(biāo)志物:HBsAb(+)，HBcAb(+);肝功能:ALT 45U/L，AST 45U/L;B超:肝光點(diǎn)粗，脾厚 (4.0×10.0cm)，肝囊腫;FibroScan分期:F4期。查肝區(qū)叩痛(+)，脾肋下可觸及，舌淡紫，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝郁脾虛，瘀滯肝絡(luò)。治擬疏肝健脾，理氣化瘀通絡(luò)。處方“和肝通絡(luò)湯”合“青金丹香飲”加減:柴胡、白芍、枳實(shí)、雞內(nèi)金、茯苓、白蔻仁、郁金、青皮各10g，甘草、砂仁 (后下)各6g，炒薏仁、丹參、香櫞各15g，炙鱉甲12g(先煎)。服上方14劑后，癥狀明顯減輕。繼以上方為基礎(chǔ)隨癥加減治療半年，肝功能正常，脾大及肝囊腫消失，舌質(zhì)紫改善。效不更方，繼續(xù)治療。1年后患者諸癥消失，復(fù)查乙肝:HBsAb(+);HBV DNA＜103IU/ml;肝功正常;B超:肝膽胰脾聲像圖未見(jiàn)異常;FibroScan分期:F2期。

3.2 肝膽濕熱型 口干苦或口臭，脅脹或痛，納呆，胃脘脹悶，倦怠乏力，身目尿黃，大便粘滯穢臭或干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。治以清熱化濕，活血通絡(luò)。方用桃紅化濁湯:桃仁、香薷、藿香各10g，紅花5g，佩蘭葉、茵陳、白茅根、板藍(lán)根、炒薏苡仁、茯苓、金錢(qián)草各15g，青皮、郁金、雞內(nèi)金、炙鱉甲 (先煎)各12g。

此方為楊老師治療肝膽濕熱型肝病的經(jīng)驗(yàn)方。主要是借用溫病學(xué)家治濕熱的理論，用以指導(dǎo)治療濕熱傷肝的病證。其病因?yàn)椤疤巸?nèi)傷，濕飲內(nèi)聚，客邪再至，內(nèi)外相引”，其病機(jī)為“熱得濕而愈熾，濕熱兩合，其病重而速?！睗駸崂p綿，如油入面，膠結(jié)難分，治療較難。丹溪曰:“濕熱相火，為病甚多，人罕有知其秘者。”亦即此意。楊老師認(rèn)為，肝炎肝纖維化中的濕熱相火，不宜采用苦寒泄火法，而采用利濕不傷陰，清熱不助濕之芳香化濁，辛開(kāi)苦降之法。

醫(yī)案舉例:患者李某，女，44歲，2009年4月17日初診?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯原因出現(xiàn)腹脹、尿少，B超提示肝硬化腹水，肝功能異常，口服中藥3月余，癥狀改善停藥。近感乏困，胃脹，口干苦，尿黃，尿量可，大便粘滯不爽，日2～3次。舌淡暗苔黃膩，脈細(xì)滑。查HBV DNA 1.38×106IU/ml;轉(zhuǎn)氨酶升高，A/G=42.6/40.5;B超提示肝硬化腹水(少量);血清肝纖維化:HA ＞800 ng/ml。既往有膽囊炎病史。證屬肝膽濕熱挾瘀。治擬清熱化濕，活血通絡(luò)。處方“桃紅化濁湯”加減:桃仁、香薷、藿香、青皮各10g，佩蘭、茵陳、白茅根、板藍(lán)根、炒薏仁、茯苓各15g，郁金、雞內(nèi)金、白蔻仁、炙鱉甲 (先煎)各12g，砂仁8g(后下)。服用15劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，濕熱漸清。上方繼服，據(jù)病情變化隨癥加減治療1年余?；颊吒顾?，肝功能:A/G=48/33.5;HBV DNA＜103IU/ml;血清肝纖維化指標(biāo):HA 295.43ng/ml。

3.3 氣滯血瘀型 脅下疼痛明顯，時(shí)作時(shí)止，脅下或可觸及癥積，面色黯滯，情緒煩躁，手掌殷紅，面部或胸頸部有紅縷赤痕。舌質(zhì)淡或紫滯，舌苔薄白，脈細(xì)澀或弦澀。治以疏肝理氣，活血通絡(luò)。方用疏肝化瘀湯:柴胡、白芍、枳實(shí)、青皮、香櫞各10g，甘草6g，郁金、丹參、炙鱉甲 (先煎)、雞內(nèi)金、海螵蛸各12g，茜草15g，大棗3枚。

此方系楊老師針對(duì)肝炎肝纖維化自擬的經(jīng)驗(yàn)方，仿《醫(yī)林改錯(cuò)》法，用四逆散加青金丹香飲理氣活血，并合《內(nèi)經(jīng)》中“四烏鲗骨一蘆茹丸”等化瘀通絡(luò)之品而成。用于脅痛肝脾腫大患者。

醫(yī)案舉例:患者趙某，女，45歲，2010年12月28日初診。訴8年前查體發(fā)現(xiàn)丙肝病毒感染，HCV RNA陽(yáng)性，曾3次試用干擾素抗病毒治療，均因不良反應(yīng)停藥?，F(xiàn)感乏力明顯，心煩易哭，口干，肝區(qū)時(shí)有脹痛，納差，便溏，小便調(diào)，痛經(jīng) (腹痛)。查肝區(qū)叩痛，脾肋下可觸及，肝掌 (+)，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦澀。檢查血清肝纖維化:HA 223.35 ng/ml;B超提示脾大。證屬氣滯血瘀。治擬疏肝理氣，化瘀通絡(luò)。處方“疏肝化瘀湯”加減:柴胡、白芍、枳實(shí)、雞內(nèi)金、青皮、郁金、地龍、海螵蛸各10g，甘草6g，丹參、香櫞、茜草各15g，炙鱉甲12g(先煎)、茯苓20g。服用10劑后癥狀緩解停服中藥。3月后癥狀再次反復(fù)，伴手足心熱，眠差多夢(mèng) (服安定)，舌質(zhì)紅苔薄白，上方加百合地黃湯養(yǎng)陰清熱，涼血安神。15劑后，睡眠改善、手足心熱消失。效佳繼用，臨證加減治療半年。復(fù)查血清肝纖維化正常，脾大消失，諸癥悉除。

3.4 氣陰兩虛型 右脅隱痛，精神疲憊，手足心熱，或潮熱，形體羸瘦，面部紅縷如絲，手掌紅。舌質(zhì)淡紅，或舌體瘦紅，舌苔少，脈沉細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰，扶正通絡(luò)。方用三才化纖湯:天冬、生地、黨參、地龍、炙鱉甲 (先煎)、海螵蛸各12g，桃仁10g，茜草、雞內(nèi)金、桑椹、黃芪各15g，大棗3枚。

“三才湯”是《溫病條辨》治療暑邪入里，陰液元?dú)鈨蓚?，用該方益氣養(yǎng)陰。而本證是毒邪入里，耗傷正氣，既有氣陰兩傷，亦有肝血瘀滯，故楊老師以“三才湯”加益氣活血、化瘀通絡(luò)之品組成，用以益氣養(yǎng)陰、扶正通絡(luò)。本證為氣滯血瘀證的進(jìn)一步發(fā)展，病久體弱，肝傷較重。少數(shù)病人也可見(jiàn)早期硬化表現(xiàn)。

醫(yī)案舉例:患者溫某，男，16歲，2002年7月2日初診。6年前因母親發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化，遂體檢發(fā)現(xiàn)乙肝三系:HB-sAg、HBeAb、HBcAb均陽(yáng)性，肝功能正常。因平素體瘦疲乏易外感，間斷服用中藥調(diào)治。近感右脅下不適，困乏，納呆，手足心熱，時(shí)有鼻衄，二便調(diào)。查脾肋下約2cm，肝掌(+)。舌體瘦小質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)澀。B超提示脾厚3.8cm，肋下2cm。證屬氣陰兩虛，瘀阻脈絡(luò)。治擬益氣養(yǎng)陰，扶正通絡(luò)。處方“三才化纖湯”加減:生黃芪、茜草、雞內(nèi)金、黨參、生地、虎杖各15g，炙鱉甲12g(先煎)，桃仁、地龍、海螵蛸、天冬各10g。服用14劑后，癥狀有所改善。繼用上方，臨證加減，患者體質(zhì)日漸好轉(zhuǎn)。治療9個(gè)月，脾大消失，肝功能穩(wěn)定，鞏固治療至1年停藥。隨訪3年未見(jiàn)病情反復(fù)。

3.5 肝腎陰虛型 脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，兩目干澀。或鼻衄、齒衄?；蚋勾笄嘟睿倌?。舌質(zhì)暗紅，或青紫斑，舌苔少津，脈弦細(xì)數(shù)，或尺弱、澀、革。治以柔肝滋腎，軟堅(jiān)利水通絡(luò)。方用甲苓飲:生地、茯苓、豬苓、澤瀉、生牡蠣 (先煎)、茜草各15g，白芍、麥冬、阿膠 (烊化)、火麻仁、龜板 (先煎)、炙鱉甲 (先煎)、海螵蛸各12g，甘草6g。

肝病日久致肝脾腎三臟功能失調(diào)，水氣不利;且肝病日久可自傷肝陰，亦可下傷腎陰，肝腎陰虧加之瘀血阻絡(luò)極易虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。楊老師治療采用《溫病條辨》中“三甲復(fù)脈湯”滋陰軟堅(jiān)、涼血熄風(fēng)，又用仲景治療陰虛有熱、水氣不利的“豬苓湯”組成“甲苓飲”治療早期肝硬化或少量腹水形成的患者。

醫(yī)案舉例:患者烏某，男，40歲，2011年3月8日初診?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)乙型肝炎，間斷治療。8年前診斷為肝硬化，曾3次出現(xiàn)上消化道出血，后行脾切除術(shù)。1周前出現(xiàn)腹脹、尿少，注射白蛋白3支，腹水減少，尿量增加?，F(xiàn)感肝區(qū)隱痛不適，雙膝酸痛，頭暈耳鳴，納食差，飯后腹脹，口干、口苦，大便無(wú)干結(jié)，尿黃量少。查腹水征陽(yáng)性，舌質(zhì)淡紫，苔白，脈弦細(xì)。檢查胃鏡:食管、胃底靜脈重度曲張，糜爛性胃炎;血清肝纖維化指標(biāo):HA 361.1ng/ml;肝功能指標(biāo):Alb 30.2g/L;空腹血糖8.05 mmol/L;血常規(guī):WBC 2.05×109/L。證屬肝腎陰虛，津不能布。治擬柔肝養(yǎng)陰，軟堅(jiān)利水通絡(luò)。處方“甲苓飲”加減:炙鱉甲 (先煎)、龜板 (先煎)、生牡蠣 (先煎)、麥冬、阿膠 (烊化)各10g，生地、白芍、玉竹、澤蘭葉、澤瀉、豬苓各15g，甘草6g，車前子(包煎)、白茅根各30g，生黃芪、茯苓、天花粉各20g。服用1月后諸癥減輕，精神好轉(zhuǎn)。守方治療3個(gè)月，癥狀明顯改善。查B超:腹水消失;血常規(guī):WBC 2.84×109/L;血清肝纖維化指標(biāo):HA 184 ng/ml;肝功能:Alb 36g/L;空腹血糖5.65 mmol/L。

4 臨床體會(huì)

①治療本病要掌握肝的“體陰用陽(yáng)”生理特點(diǎn)，注意養(yǎng)血生津以滋其體 (陰)，調(diào)暢氣機(jī)以助其用 (陽(yáng))。②要注意氣和血的“帥、母”關(guān)系。要想保證氣的生血、行血、攝血功能，就必須首先保證氣的載體-血的充沛，否則氣失去依附，必浮散無(wú)根而無(wú)以固。③要掌握肝病中血瘀證治療大法和尺度?；鲆乐钩鲅?，止血要防止血瘀，由于瘀血的形成有多種原因，如寒凝、熱結(jié)、氣虛、氣滯、液虛、脈損等均可引起，所以治療時(shí)應(yīng)詳審病因、病位，辨識(shí)病機(jī)，隨證治之。

［1］秦伯未原著.余瀛鰲重訂《內(nèi)經(jīng)類證 二十九痹病類》［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1962，4:92.