王學舉 魏瑗

（北京大學第三醫(yī)院婦產科，北京 100191）

胎兒單純性腹腔積液1例及文獻復習

王學舉 魏瑗*

（北京大學第三醫(yī)院婦產科，北京 100191）

1 臨床資料

1.1 一般資料 孕婦，37歲，G3P0，主因“停經24＋2周，發(fā)現胎兒腹腔積液1周”于2012年12月轉入本院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，5／30天。末次月經2012年6月23日，預產期2013年03月30日。自然受孕，核對孕周準確，規(guī)律產檢。既往體健，否認傳染病史，1995年、2003年各于早孕期行人工流產1次。孕19周于本院行羊水穿刺染色體檢查未見明顯異常核型。孕23＋2周外院產檢B超提示胎兒腹腔可探及游離性液體，最深約1.0 cm。

1.2 孕婦檢查及診斷 孕23＋5周轉診至本院復查B超提示宮內孕相當于25＋2周，胎兒腹腔探及無回聲深0.8 cm，胎兒腹腔積液，大腦中動脈PSV 41.9 cm／s，胎兒超聲心動提示胎兒心臟結構未見明顯重大畸形。母血B19病毒DNA陽性。孕24＋3周行O G TT診斷為妊娠期糖尿病，指導飲食控制血糖良好。孕25＋2周本院復查B超提示胎兒腹腔探及無回聲深1.6cm，胎兒腹腔積液，大腦中動脈PI：1.6、RI：0.83、S／D：6.0、大腦中動脈PSV 38.3 cm／s?；颊咭罄^續(xù)妊娠，于孕25＋4周行B超引導下胎兒腹腔穿刺術，抽出胎兒腹水70 ml，為淡黃色清亮液體，送檢腹水常規(guī)檢查：色黃、微渾濁，李氏反應Rivalta’s陰性，比重1.022，細胞總數9000，白細胞數700，多核細胞百分數5%，單核細胞百分數95%；腹水生化檢查：TP 25 g／L，ALB 21 g／L，LDH 108，Cl 108 mmol／L，Glu 5.8 mmol／L；均提示胎兒腹腔積液為漏出液可能。腹水培養(yǎng)普通細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)均陰性，腹水病毒檢測：B19病毒陰性。術后1周B超監(jiān)測胎兒腹腔內游離液體增加，最大液深

2.4 cm，大腦中動脈PSV 39.9 cm／s，給予地塞米松促胎肺成熟治療。孕29＋2周本院復查B超提示宮內孕相當于31＋1周，胎兒腹腔內最大液深2.7 cm，大腦中動脈PSV 48.9 cm／s，羊水指數21.2 cm。孕29＋4周行B超引導下臍血穿刺術和腹腔穿刺術，抽取臍血送檢臍血血常規(guī)未見明顯異常，臍血array-CGH未見微缺失和微重復，臍血B19病毒DNA檢測陰性，臍血肝腎功正常。抽取胎兒腹水150 ml。每周B超監(jiān)測胎兒腹腔積液2.7～3.0 cm，胎兒超聲心動圖顯示胎兒心臟功能正常，胎心監(jiān)護反應型。

1.3 新生兒檢查及診斷 孕38周自然臨產，因活躍期停滯行子宮下段剖宮產分娩一女嬰，出生體重3410 g，術中留取臍血查B19病毒DNA陰性。新生兒出生后無窒息，A pgar評分均10分，出生后轉新生兒病房觀察，新生兒生命體征平穩(wěn)，腹圍37 cm，腹部移動性濁音陽性，床旁B超提示腹盆腔積液約3.7 cm。胎便情況排泄無明顯異常，無明顯新生兒黃疸表現。每日監(jiān)測腹圍逐漸減小。出生后第一天行腹腔穿刺抽出20 ml淡紅色液體，送檢穿刺液常規(guī)、生化、細菌涂片、細菌培養(yǎng)、淀粉酶、穿刺液涂片、ADA、血脂I監(jiān)測。穿刺液常規(guī)回報：李氏反應陽性，比重1.034，細胞總數14500／μl，白細胞數9500／μl，多核細胞百分數10%，單個核細胞百分數90%，結合臨床考慮漏出液可能；穿刺液生化：總蛋白47 g／L，TP 35 g／L，LDH 307 U／L，淀粉酶30 U／L，穿刺液血脂1.51mmol／L，甘油三脂1.19 mmol／L，ADA 6 U／L，蘇丹III染色陰性，穿刺液涂片找細菌及結核菌均陰性，細菌培養(yǎng)陰性。出生后第6天查超聲心動圖、頭顱B超結構未見明顯異常，血微小病毒B19 DNA、腸道病毒RNA、柯薩奇病毒RNA均陽性。出生后第9天復查腹部B超腹腔積液最大液深1.8 cm，液深較之前減少，第42天腹部B超腹腔積液最大深度1.4 cm。新生兒目前各項評分無明顯異常，現仍于兒科門診繼續(xù)隨訪中。

2 討 論

2.1 胎兒水腫綜合征及分類［1］典型胎兒水腫綜合征是指胎兒至少1處的體腔積液伴皮膚水腫（厚度≥5 mm）或者存在≥2個不同部位體腔液體異常聚積，包括胸腔積液、心包積液、腹水或胎盤水腫（厚度≥6 cm）等。此外，不典型胎兒水腫綜合征有單純性胸腔積液、單純性腹水、單純性心包積液、單純性皮膚水腫和單純性胎盤增厚。

2.2 胎兒單純性腹腔積液診治方案復習［2-4］胎兒單純性腹腔積液，又稱胎兒孤立性腹水，是胎兒水腫綜合征特殊類型之一，其診斷標準目前認為在妊娠期間出現單一腹腔積液，即通過肝臟水平橫斷面見腹腔內積液所致清晰的邊界，不包括皮膚等其他部位水腫或胸腔積液，也不包括全身性水腫或Rh同種免疫性溶血。單純性腹腔積液的發(fā)病機制：目前認為單純性腹腔積液主要由腹腔內變病變引起［5］，如腸穿孔、泌尿系統梗阻畸形、淋巴管梗阻、卵巢囊腫、腸管閉塞等。此外病毒感染也是需要考慮的因素之一，如CMV、單純皰疹病毒、B19病毒等。母體孕期感染B19病毒后通過胎盤感染胎兒，可引起胎兒水腫綜合征、流產、死產等結局。目前大多數研究者認為中孕期胎兒對于B19病毒感染最敏感，母體感染B19病毒后通過胎盤、臍血感染胎兒，Yaegashi等［6］證實紅細胞系為B19病毒作用靶點，B19病毒可以導致感染細胞的凋亡，進而導致紅細胞裂解、胎兒貧血最終引起胎兒水腫綜合征。

2.3 單純性腹腔積液的診斷 對于胎兒腹腔積液，文獻推薦采用系統性診斷方案［7］，初診需行：①母血Rh因子、血型及抗體測定；血清學感染（如巨細胞病毒、B19病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、弓形體和梅毒等）滴度檢測；胎兒血紅蛋白（H bF）測定。②超聲檢查，包括詳細解剖學異常檢測；胎兒超聲心動圖、臍動脈和大腦動脈血流多普勒分析、羊水量測定。③胎兒臍血H b測定、血氣分析、血型及Coo m b’s試驗、血清學感染滴度、染色體核型分析等。由于臍血比羊水能獲取的信息更多，建議首選臍帶穿刺術查胎兒染色體和血清學指標。復診為每1～2周1次超聲監(jiān)測胎兒生長、腹水進展和羊水量。該患者孕23＋2周發(fā)現胎兒腹腔積液，經初診醫(yī)院及本院依照上述診斷方案篩查后，僅母血清B19 DNA陽性，在與患者及家屬充分知情同意的基礎上，嚴密監(jiān)測胎兒超聲心動及B超，期待妊娠至足月。

2.4 單純性腹腔積液的預后及臨床干預推薦 目前文獻提示單純性腹腔積液預后較好，ElBishryG［4］報道12例單純性腹腔積液胎兒中，10例胎兒預后好，其中3例于孕期自然緩解，2例于出生后2周內緩解，另外5例均于出生后腹水逐漸消失，隨防至1～4歲未見明顯異常。而目前所見微小病毒B19導致胎兒單純性腹水病例報道例數較少，僅有少數病例為胎兒水腫綜合征合并胎兒腹腔積液病例，平順渡過孕期的報道更是少見。PrydeP G等［8］曾報道2例B19病毒感染引起胎兒水腫綜合征，孕期無任何臨床干預，2例均自然分娩健康新生兒，產后隨訪胎兒水腫逐漸消失。BhalPS等［9］曾報道1例B19病毒感染所致胎兒水腫綜合征合并胎兒生長受限，規(guī)律B超監(jiān)測胎兒腹水變化。林勝謀［1］報道2002年9月至2010年5月之間20例胎兒單純性腹水，未見微小病毒B19感染所致病例，其中1例為CMV病毒感染引起，新生兒存活，預后好。本病例胎兒腹腔積液在孕期未完全明確原因，孕期臍血穿刺查胎兒血常規(guī)正常，未行宮內輸血等治療。在與患者及家屬充分知情的基礎上，隨孕期進展依據上述診治方案逐個排除胎兒腹水病因，期間孕母腹脹癥狀明顯時可予胎兒腹腔穿刺抽吸腹水緩解孕母不適癥狀，密切監(jiān)測胎兒超聲心動圖及B超，期待妊娠至足月。

綜上所述，目前推薦胎兒腹腔積液在嚴格依照系統性診斷方案篩查后，孕期嚴密隨訪胎兒超聲心動及產檢B超，如臨床證據支持胎兒單純性腹腔積液，在與患者及家屬充分知情的基礎上，可以期待治療，如B超提示胎兒腹水增多導致胎兒腹腔內器官受壓較為嚴重或孕母腹脹嚴重，可行胎兒腹腔穿刺

抽取胎兒腹水以緩解癥狀。

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編輯：倪曉田

R714.5

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2013-05-26）

*通訊作者：魏瑗，E-mail：weiyuanbysy＠163.co m