趙曉東

老年多器官功能障礙綜合征的急診救治

趙曉東*

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部, 北京 100048）

老年多器官功能障礙綜合征（MODSE）與非老年多器官功能障礙綜合征（MODS）有所不同。我國正面臨人口老齡化，而且今后將日益嚴重。急診科作為醫(yī)院的前沿，越來越多的老年患者被送來救治，急診醫(yī)師必須充分了解并掌握MODSE的發(fā)病機制、臨床特點、診治原則，同時更加深刻、積極地理解老年人群是真正的弱者，對待可能及確診的MODSE患者必須提供較青壯患者年更及時、更嚴密、更審慎的診治，才可以為成功救治MODSE，提供后續(xù)治療時間及救治保障。

老年人; 老年多器官功能障礙綜合征; 急診處理

老年多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是指老年人在器官老化和（或）患有多種慢性疾病的基礎上，由某種誘因激發(fā)，在短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生2個或2個以上器官系統(tǒng)障礙或衰竭的臨床綜合征[1]，因老化和慢性疾病等生理病理變化，表現(xiàn)為基礎病變復雜多樣、可多病并存、臨床反應性差，而且可隱匿起病，往往易被忽視，比青壯年的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）死亡率更高，已成為老年患者僅次于惡性腫瘤的主要死亡原因[2]。

急診科作為各大醫(yī)院前沿，在首診中會遇到各種疾患的老年患者，充分認識MODSE的發(fā)病機制、臨床特點，從而在急診接診時就能夠提供有針對性的預防、治療，將有助于后續(xù)治療的開展，進而降低MODSE的死亡率。

1 MODSE的發(fā)病機制

1.1 免疫功能下降加重過度炎癥反應

全身性炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[3]是MODS發(fā)病的基礎，從本質(zhì)上說，MODS是一個失控的全身自我破壞的強烈炎性反應過程[4]。臨床資料發(fā)現(xiàn)，高齡患者更易發(fā)生SIRS且持續(xù)時間更長，而隨著年齡的增長，機體炎癥細胞更易被激活。眾所周知，免疫功能下降是衰老的重要標志之一，MODSE早期即出現(xiàn)T淋巴細胞功能降低、白細胞吞噬功能下降及C5a升高等異常改變，這不僅造成感染不易局限，而且容易形成和加重肺組織的局部損傷，并啟動全身炎癥反應。

1.2 器官功能減退進一步加劇缺血再灌注和自由基的釋放

單純年齡因素促使老年人各器官功能普遍下降，以人體重要的心、肺、腎等器官為例，如＞65歲創(chuàng)傷患者心臟指數(shù)、氧輸送和氧耗水平明顯較低，并且持續(xù)偏低，缺氧使ATP合成減少，造成不可逆的細胞損害；老年肺臟的固有特點決定了肺臟在重要器官中最脆弱、最易受到各種內(nèi)外因素的損害；老年人腎單位少，腎血流、腎含血量及相應腎功能對內(nèi)環(huán)境的改變適應能力下降。在這些情況下，當老年患者發(fā)生創(chuàng)傷、出血、感染或缺血時，可進一步使受累器官功能下降，會更易伴發(fā)休克，更迅速地導致有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙，加重組織器官缺氧及代謝性酸中毒，加劇缺血再灌注和自由基的釋放，形成惡性循環(huán)，最終較青、中年患者更易發(fā)生MODS[5,6]。

1.3 老年腸屏障的損害和腸道細菌移位不容輕視

胃腸功能障礙與MODSE是互為因果、相互聯(lián)系、相互制約的重要矛盾體系之一，其不僅加重原發(fā)疾病，也是導致MODSE的“觸發(fā)器”。后期的感染可以進一步加重腸屏障功能的損害，其在老年組中的發(fā)生頻率明顯高于非老年組。尤其需要注意的是，老年人起病隱匿，癥狀及體征不典型，一旦出現(xiàn)糞隱血試驗持續(xù)陽性或血紅蛋白不明原因進行性下降，應及早考慮胃腸功能障礙的可能。衰竭期MODSE則主要以進行性腹部高度脹氣、無痛性柏油樣便或血便為特點，而MODS組則以腹部脹痛不適為主要臨床表現(xiàn)[7,8]。

1.4 細胞凋亡的失調(diào)與老年患者的凝血功能障礙也是發(fā)病機制

導致MODS發(fā)生的主要誘因能影響幾乎所有類型的細胞發(fā)生凋亡，這就導致機體整個免疫功能障礙，各主要臟器的實質(zhì)細胞發(fā)生凋亡，造成臟器功能的損害，甚至衰竭。同時，嚴重創(chuàng)傷時巨噬細胞對凋亡細胞的清除能力下降，促使炎癥擴大，引起失控的SIRS和MODS最終發(fā)生器官衰竭[9]。在MODS的發(fā)病過程中，炎癥反應和凝血途徑相互影響、相互滲透，體內(nèi)炎癥反應的失調(diào)可導致血管內(nèi)皮細胞由抗凝血表型向促凝血表型轉(zhuǎn)變，引起微血管內(nèi)纖維蛋白形成和微血栓沉積，最終誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。內(nèi)毒素血癥時，內(nèi)皮細胞黏附分子的異常改變也可促進局部的凝血反應。此外，機體的促凝狀態(tài)還與體內(nèi)重要抗凝蛋白如抗凝血酶、蛋白C和組織因子途徑抑制因子的下調(diào)有關(guān)[10]。

2 MODSE的臨床特點

2.1 高齡是發(fā)病的高危因素

老年患者膿毒癥和MODS發(fā)生率高，據(jù)報道[11]美國＞85歲老年人中每10萬就有2500例患膿毒癥，老年人比年輕人更容易罹患膿毒癥。我國現(xiàn)有研究資料均顯示老年患者膿毒癥、重癥膿毒癥和MODS的發(fā)生率均顯著高于非老年患者[12]。

2.2 發(fā)病誘因較非老年更有傾向性

MODSE患者發(fā)病前，均至少患有一種以上的基礎疾病，有的器官已達到功能障礙的臨界狀態(tài)，此時一些并不嚴重的致病因素即可引起個別器官功能障礙，并導致連鎖反應，類似“多米諾”現(xiàn)象，從而導致MODSE的發(fā)生[13]。MODSE的主要病因以感染和重要臟器基礎疾病的惡化最常見。感染尤以肺部感染為主要誘因（占64%～74%），研究發(fā)現(xiàn)肺臟作為首先衰竭器官的頻率遠遠高于其他臟器[14]，創(chuàng)傷后肺功能不全發(fā)生在心、肝、腎衰竭之前，其往往是促進創(chuàng)傷后多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。因此，高齡患者在急診就醫(yī)時急診醫(yī)師一定要考慮到有無可能是MODSE，有無可能會發(fā)生MODSE。

2.3 臨床表現(xiàn)更加遷延、不典型

MODSE多起病隱匿，發(fā)病時間（誘因至MODS的時間）多在1周以上，病程遷延，有時可遷延數(shù)月甚至數(shù)年，并可反復發(fā)作。有資料顯示，無論患者最終轉(zhuǎn)歸如何，老年組住重癥監(jiān)護病房時間均顯著高于非老年組，提示老年患者病情重，病程遷延，往往需要更長時間的臟器監(jiān)測和支持治療。MODSE時，其臨床表現(xiàn)與衰竭器官受損程度并非平行，易延誤診治。這是因為機體老化和長期慢性病作用使老年人對病變刺激的閾值提高或反應性降低，以及老年機體免疫力下降，對長期多種刺激（如低血流灌注、慢性炎癥、感染等）產(chǎn)生了一定的耐受性或適應。急診醫(yī)師在接診老年患者時，需要注意到臨床表現(xiàn)的不典型性，認真查體，完善必要的檢查，細致查找病因，為防范MODSE打下堅實基礎。

2.4 器官衰竭與臨床預后

國內(nèi)臨床分析顯示在老年多器官衰竭患者中，隨受累器官數(shù)目增多病死率上升，MODSE受累器官明顯多于MODS。其中，發(fā)生腎和胃腸功能障礙的病死率較高。MODSE患者多并存有慢性疾病，其并存慢性疾病越多，預后越差。臨床資料顯示，MODSE病死率隨衰竭臟器的增加而升高，故衰竭臟器數(shù)目是影響預后的主要因素。

3 MODSE的急診救治

在臨床急診工作中，針對MODSE多由重癥感染、器官衰竭等所致，結(jié)合老年人起病隱匿、易并發(fā)多臟器病變等臨床特點，在MODSE的防治中，首先要加強老年患者原發(fā)病的診療，其次是針對損傷的具體器官進行治療，再者是注意觀察其他尚未衰竭的器官，適時、合理地營養(yǎng)支持與干預，將有助于提高MODSE搶救的成功率，降低病死率。

3.1 嚴格控制感染

針對老年人自身特點，對于來急診就醫(yī)的老年患者，一定要重視排查有無感染存在，由于老年患者機體各器官功能均存在一定的退化，尤其是呼吸系統(tǒng)，其咳嗽、咯痰功能低下，免疫功能低下，極易發(fā)生肺部感染，應盡早、盡快地完善胸部X線片、胸部CT及血液檢查。呼吸衰竭是老年重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭突出而具有特征性的臨床表現(xiàn)，作為一名急診醫(yī)師，要審時度勢選擇氣管插管，及時、有效、合理地應用機械通氣治療往往對該類患者是否發(fā)生MODSE及其發(fā)生MODSE后的轉(zhuǎn)歸起到至關(guān)重要的作用[15]。其次是排查消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)有無感染，腹部的查體，腹部B超及CT，血尿的實驗室檢查，都要及早完善，及時、有針對性地請求?？瀑Y深醫(yī)師的會診討論也十分必要。必要時針對收集排泄物、體液、血液的細菌培養(yǎng)，選用針對性強而對肝腎毒性低的廣譜抗生素，對長期反復或大量應用抗生素的老年人應警惕菌群失調(diào)，可不失時機地加用抗真菌藥物，會取得意想不到的效果。嚴格執(zhí)行無菌操作，盡量減少侵入性導管在體內(nèi)的留置時間。拔除侵入性導管時必須做培養(yǎng)與藥敏，為抗感染時選擇有效藥物提供參考。對休克、外傷、重癥感染等危重患者，尤其高齡患者，及早去除病灶，防止感染發(fā)展，合理應用抗生素，提高主動與被動免疫能力（靜脈滴注丙種球蛋白及肌內(nèi)注射胸腺肽，爭取早期應用，療效更好）是預防與逆轉(zhuǎn)MODSE預后重要而有效的措施。

3.2 關(guān)注并維持重要器官功能

重要器官一般是指心、腦、肺和腎，近年提出還應高度重視胃腸功能。急診醫(yī)師需要密切關(guān)注任何一名來診老年患者的心電圖、血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、尿量，查看營養(yǎng)狀態(tài)等。應注意處理好糾正低血容量與加重心力衰竭、機械通氣與心功能下降和器官低灌注、營養(yǎng)代謝支持與胃腸功能紊亂之間的矛盾。無論是否合并腎衰竭，血液透析對于常伴有心功能不全的老年患者無疑是最佳血液凈化療法，持續(xù)性血液透析可非選擇性地清除膿毒癥和MODS時體內(nèi)過度釋放的促炎及抗炎介質(zhì)，從而獲得滿意的治療效果[15]。

3.3 營養(yǎng)支持和急診科護理治療

機體免疫功能的正常維持依賴于腸道功能的健全及營養(yǎng)的支持，危重患者消化道的廢用性萎縮、通透性改變、細菌移位及由此引發(fā)的菌血癥等，導致免疫功能下降，會誘發(fā)或加重MODSE[7,8]。及時的營養(yǎng)支持，有效的急診科專病與全身整體相結(jié)合的預見性規(guī)范化護理是防止MODSE發(fā)生、降低致殘率與死亡率極為重要的保障機制。因此，急診醫(yī)師在接診老年危重患者時，一般原則是首先考慮進行腸道內(nèi)營養(yǎng)，然后考慮全胃腸外營養(yǎng)，按階段進行營養(yǎng)補充。對于消化道器官病變需要禁食水的老年患者，一旦條件許可，應盡快恢復腸道內(nèi)營養(yǎng)。

4 小 結(jié)

迄今為止，人們對MODSE發(fā)病機制的認識還不甚完善，還有許多問題需要解決。作為一名急診醫(yī)師，對老年患者應給予更大程度的關(guān)注，即使在老年患者疾病或損傷較輕時，也必須得到及時的、較青壯年更審慎的、更嚴謹?shù)?、更嚴密的照顧與治療，這是MODSE防治成功的關(guān)鍵，這方面也正是我們大部分急診醫(yī)師所欠缺的，務必加強。這也是這篇文章成稿的原因。

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（編輯: 周宇紅）

Emergency treatment of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly

ZHAO Xiao-Dong*

(Department of Emergency, First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China)

Multiple organ dysfunction syndrome in the elderly(MODSE) is quite different from MODS in other populations. China, now, is experiencing population aging, and it will certainly be a critical problem in the coming decades. As the forefront of hospital, the emergency department is facing a growing number of the elderly patients in seeking first aid. Emergency physicians have to make fully understanding of MODSE, and know very well its etiology, clinical features, and diagnosis and treatment principles. What’s more, the doctors should keep profound and active caution in their mind that the elderly would be very weak when they get MODSE, and must provide more timely, cautious and careful diagnosis and treatment for the elderly patients suspicious for MODSE or confirmed as MODSE than for younger population. Only in this way, it is possible to gain some time for follow-up treatment and guarantee successful rescue for the elderly.

aged; multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; emergency treatment

R592; R459.7

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00182

2013?07?17;

2013?08?19

趙曉東, E-mail: zxd63715@126.com