王權(quán)光，陳麗梅，劉樂，張學(xué)政，林海，徐旭仲

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000）

大約60%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者抱怨劇烈術(shù)后疼痛，且有30%患者感覺中度疼痛，術(shù)后疼痛直接影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的物理治療和活動，這將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的僵硬和阻礙膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛明顯改善了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛，但還是有相當(dāng)一部分患者訴膝關(guān)節(jié)后側(cè)（腘窩處）疼痛難忍。然而關(guān)于是否需要聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯完善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在一些文獻中還存在爭論[2]。本研究擬評價單次前路坐骨神經(jīng)阻滯是否改善連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月-2012年12月在本院行擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者40例，其中男18例，女22例，年齡55～80歲，體質(zhì)量45～74 kg，身高152～175 cm，ASA分級I或II級。所有患者進行隨機分組，分為前路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯組（SF組）和單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯組（F組），各20例，兩組的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。SF組中有4例患者由于坐骨神經(jīng)超聲顯像定位失敗退出研究。所有患者均無外周神經(jīng)疾病及意識障礙、局麻藥過敏史，無長期服用阿片類藥物或非甾體類鎮(zhèn)痛藥。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中麻醉和手術(shù)方式：所有患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。在L3～4間隙行腰麻，操作成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因重比重液3 mL[0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號：080206）2 mL+10%葡萄糖1 mL]，控制腰麻平面在T8～10，術(shù)中緊張不適的患者給予靜脈注射氟咪芬合劑（氟哌利多5 mg、咪唑安定5 mg和芬太尼0.1 mg共5 mL混合液）0.5～1.0 mL鎮(zhèn)靜，術(shù)中麻醉失敗的患者改為全麻[3]。術(shù)中患者使用止血帶，于膝關(guān)節(jié)前方正中做一縱行約12 cm切口，使用TKA假體（P.F.C SIGMA Total Knee System，Depuy UK，Leeds），予骨水泥固定術(shù)后留置引流管和繃帶包扎。手術(shù)結(jié)束后患者送入復(fù)蘇室，行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的前路坐骨神經(jīng)阻滯和連續(xù)股神經(jīng)阻滯。

1.2.2 神經(jīng)阻滯方法：SF組患者取仰臥位，手術(shù)側(cè)下肢臀部及膝部彎曲，小腿向外旋轉(zhuǎn)45°左右。用低頻超聲探頭（MicroMaxx C60e/5-2 MHz）首先垂直于皮膚距離腹股溝皮膚皺褶大約8 cm，通過探頭的操作在股骨小轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)獲得清晰坐骨神經(jīng)橫斷面高回聲圖像（見圖1）。碘伏消毒鋪巾后，短斜面的神經(jīng)阻滯針（15 cm，21G Stimuplex A，B.Braun Melsungen AG，Germany）連接神經(jīng)刺激儀（B.Braun Melsungen AG，Germany），穿刺針平行于探頭，在超聲的監(jiān)測下從大腿的前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)穿刺，穿刺過程中保持坐骨神經(jīng)位于超聲圖像的正中位置，穿刺針在超聲實時顯像引導(dǎo)下緩慢進針，直至接近神經(jīng)。神經(jīng)刺激儀參數(shù)設(shè)定：脈沖寬度0.1 ms，刺激頻率2 Hz，當(dāng)刺激電流0.5～0.2 mA能誘發(fā)足部的趾曲或背曲時，分次注入0.5%羅哌卡因15 mL，并調(diào)節(jié)針尖位置使局麻藥包繞神經(jīng)擴散[4]。如果超聲下不能見到坐骨神經(jīng)，則此患者剔除本研究。超聲探頭更換為高頻探頭（MicroMaxxHFL38/13-6 MHz），套上無菌套。采用外周神經(jīng)置管套件（PlexoLong NanoLine acc. Meier，F(xiàn)acet 19G×50 mm，PAJUNK，Germany）。全部患者在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下在腹股溝褶皺處股神經(jīng)上外方置入神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，在神經(jīng)旁留管3～4 cm，貼無菌敷貼并膠布加強固定[5]。連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵（BCDB-200電子鎮(zhèn)痛輸注泵，上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司），藥物配方為0.2%鹽酸羅哌卡因200 mL，持續(xù)量5 mL/h，單次追加量5 mL，鎖時30 min。

圖1 超聲下坐骨神經(jīng)顯像圖

兩組患者術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布40 mg，每天2次。所有患者接靜脈鎮(zhèn)痛泵（BCDB-100電子鎮(zhèn)痛輸注泵，上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司）準(zhǔn)備術(shù)后鎮(zhèn)痛不全時使用。藥物配方：嗎啡50 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，參數(shù)：首劑量0，持續(xù)量0，單次追加量1 mg，鎖定時間5 min。教育患者如果疼痛先按股神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵5 min后未見緩解，可重復(fù)按靜脈鎮(zhèn)痛泵直至患者靜息視覺模擬評分（VAS）＜3分。術(shù)后第1天晨開始每日1次皮下注射依諾肝素20 mg[1]。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)后6、12、18、24、30、36、42、48 h時記錄患肢的疼痛強度，采用VAS進行評價，分值為0～10分，即無痛為0分，劇痛為10分。包括靜息VAS和運動VAS評分（膝關(guān)節(jié)被動彎曲30°角度時的VAS評分）；記錄患者鎮(zhèn)痛滿意度，患者滿意度采用5個等級評分：非常滿意為5分，滿意為4分，基本滿意為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分；以及手術(shù)后當(dāng)晚及術(shù)后第1天晚上睡眠時由于下肢疼痛導(dǎo)致睡眠中斷的次數(shù)；記錄嗎啡的消耗量；術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嘔吐、瘙癢發(fā)生的例數(shù)及嚴重程度）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用Stata 7.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以 ±s表示，組間比較采用成組t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，比較采用秩和檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

SF組患者的術(shù)后靜息時、運動時VAS評分均顯著低于F組，見表2；與F組比較，SF組患者術(shù)后惡心嘔吐和瘙癢顯著減少，而患者的滿意度顯著增高（P＜0.05），見表3-4。

手術(shù)當(dāng)天夜間術(shù)后疼痛導(dǎo)致睡眠中斷次數(shù)SF組為1（1.25）次，F(xiàn)組為2（2）次，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）；手術(shù)后第1天夜間SF組為1（1.25）次，F(xiàn)組為1.5（1）次，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047）。術(shù)后48 h嗎啡用量SF組為（6.88±2.36）mg，F(xiàn)組為（9.10±2.02）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）。

表1 兩組患者一般情況比較（ ±s）

表2 兩組患者術(shù)后靜息和運動時VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者滿意度比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)嚴重程度比較

3 討論

本研究結(jié)果表明，在連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，聯(lián)合單次前路坐骨神經(jīng)阻滯能顯著改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腘窩區(qū)疼痛，提高患者的睡眠質(zhì)量，減少嗎啡用量，降低嗎啡的不良反應(yīng)，并提高患者總體滿意度。

膝關(guān)節(jié)的前部主要由股神經(jīng)的肌支、閉孔神經(jīng)前支以及隱神經(jīng)支配；后部主要由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)后支支配。因而理論上對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛進行股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)同時阻滯是有必要的[6]。目前臨床證據(jù)證實連續(xù)股神經(jīng)阻滯明顯改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進患者膝關(guān)節(jié)活動，提高患者滿意度，但是聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯能否獲得更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果還是存在爭議的[2]。Santiveri Papiol等[7]研究了1550例TKA手術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純股神經(jīng)阻滯相比， 股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)后嗎啡用量更少，和本實驗結(jié)果相似。

前路入路坐骨神經(jīng)阻滯在1963年首次被Beck描述，但是坐骨神經(jīng)行走于大腿后面和股骨的后方，依靠體表標(biāo)志利用神經(jīng)刺激儀成功進行前方入路坐骨神經(jīng)阻滯是相當(dāng)困難的，因而此技術(shù)也被認為是一種高級神經(jīng)阻滯技術(shù)[8]。隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的進步，前入路坐骨神經(jīng)阻滯在臨床上已經(jīng)開始應(yīng)用[9]。從體位的角度來看，前方入路坐骨神經(jīng)阻滯患者只需仰臥平躺，不需特殊體位[2]，并且可和股神經(jīng)連續(xù)置管同一個體位，這對術(shù)后的患者有利。本研究患者術(shù)后腰麻仍存在麻醉作用，患者仰臥位即可在無痛狀態(tài)下行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)前路坐骨神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)置管。

目前臨床上行前路坐骨神經(jīng)阻滯還存在如下缺點：①對超聲設(shè)備和操作者熟練程度要求較高，特別對肥胖或肌肉穿透性不好的患者常常造成阻滯困難，本研究中有4例患者由于坐骨神經(jīng)不能清晰顯像，定位坐骨神經(jīng)困難，而退出本實驗。②由于穿刺路徑較長，不易置管連續(xù)鎮(zhèn)痛。

綜上所述，在連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)行單次前路坐骨神經(jīng)阻滯可以顯著改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腘窩區(qū)疼痛。二者聯(lián)合鎮(zhèn)痛是臨床上可行的一種膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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