摘 要：中共中央、國務院啟動三年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革用最短的時間建立全民醫(yī)保的制度。大學生醫(yī)保曾經是“被遺忘的角落”，隨著新醫(yī)改的啟動將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系，這項新的政策為保障大學生的健康權益起到積極作用，但在實行過程還存在一定的問題。通過近年來對大學生醫(yī)保制度研究成果歸納總結，旨在為進一步研究探討提供依據(jù)，為我國大學生醫(yī)療保險制度進一步完善獻計獻策。

關鍵詞：大學生醫(yī)保；全民醫(yī)保；研究綜述

中圖分類號：C914 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）36-0095-02

一、我國大學生醫(yī)療保險制度的政策背景

（一）建立階段：1953年衛(wèi)生部頒布的《關于公費醫(yī)療的幾項規(guī)定》中，首次將高校在校學生納入公費醫(yī)療預防制度。1965年，財政部、衛(wèi)生部規(guī)定大學生就醫(yī)要征收掛號費。1989年，國家頒布了《公費醫(yī)療管理辦法》，明確把公辦普通高校的本?？粕脱芯可{入公費醫(yī)療體系。

（二）探索階段：20世紀90年代隨著高等教育快速發(fā)展，公費醫(yī)療逐漸顯現(xiàn)出不足。開始實行公費醫(yī)療和學生個人適當?shù)睦U費相結合保險制度。各高校紛紛進行探索性的大學生醫(yī)療保障模式改革，包括公費醫(yī)療＋商業(yè)保險模式、商業(yè)保險取代公費醫(yī)療模式和醫(yī)療救助模式等等。但在實踐中，無論是何種模式，都存在保障水平有限、籌資機制不穩(wěn)定及互助共濟機制等問題而難以為繼[1]。

（三）改革階段：2008年10月，國務院辦公廳下發(fā)《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》（國辦發(fā)[2008]119號），提出“堅持自愿原則，將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍”。2009年4月6日，國務院正式發(fā)布《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中明確規(guī)定將大學生納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系，即大學生不再享受公費醫(yī)療。

二、當前我國大學生醫(yī)療保險現(xiàn)狀及問題

（一）當前大學生參保意識不強、參保率參差不齊?？傮w來講，全國大部分高校都積極響應國家政策，但各地高校在大學生醫(yī)療保險方面做法存在差異。各層次高校大學生對大學生醫(yī)療的了解普遍偏低，保險意識存在較大差異[2]。在某些高校大學生參保率很高甚至達到了100%，尤其是高職高專院校的學生幾乎都參加了“大學生醫(yī)療保險”[3][4]。與之相反，在很多高校大學生都認為醫(yī)療保險重要，但實際參保的比例只有50％左右[5][6]。此外，實行大學生醫(yī)保的初期，在廣東、河南等地高校參保比例不理想，在上萬人的學校參保的人數(shù)不足百人。

（二）報銷比率較低，醫(yī)療保險待遇水平地區(qū)差異明顯。目前各省紛紛出臺了各自的大學生參加醫(yī)療保險意見，但在具體細則差異較大。在醫(yī)療費用的最高報銷額度上，各省從3萬元到20萬元不等，數(shù)額差距較大；異地就醫(yī)的醫(yī)療費用報銷也沒有統(tǒng)一；大學生在畢業(yè)后與城鎮(zhèn)醫(yī)保的銜接、繳費年限和機制也存在較大差異[7]。在現(xiàn)行的大學生醫(yī)保實施期間進行過報銷的同學人數(shù)較少，由于對醫(yī)保報銷相關程序的不了解或未按照規(guī)定進行上報的，導致醫(yī)療費用報銷比率低。有數(shù)據(jù)顯示，大學生的住院醫(yī)保報銷率為60％左右，與政策宣傳的80％還是相差甚遠[8]。

（三）缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療保險籌資機制，風險控制水平低。健全的籌資機制是醫(yī)療保險制度的健康運行的保證。但有專家就認為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平無法保障大學生重大疾病安全。根據(jù)統(tǒng)計，萬人規(guī)模的大學通常每年出現(xiàn)10萬元以上醫(yī)療費用的罹患重大疾病的大學生約為在校生的l％（中國人民大學勞動人事學院《北京大學生醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析》課題）。當大學生遭遇重大疾病時，個人負擔較重，特別是來自貧困家庭的大學生一旦遭遇重大疾病的風險就更大。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同樣無法保障大學生重大疾病安全，仍會陷入以前的尷尬境地：遇到重大疾病安全，捐款就成了唯一途徑[9]。

（四）大學生醫(yī)療保險中的道德風險。在社會醫(yī)療保險中，道德風險指醫(yī)療服務的利益方利用自身掌握的信息優(yōu)勢造成保險費用不合理增長和醫(yī)療資源過度消耗的機會主義行為。大學生醫(yī)保的主要表現(xiàn)為，一是有了大學生醫(yī)保，大學生的不良的生活方式和習慣可能會造成對醫(yī)療需求的增加。二是過度消費。由于個高校并未統(tǒng)一大學生校內門診發(fā)生醫(yī)療費用支付標準，容易導致某些高校大學生“沒病亂開藥”或者“囤積藥品”。三是由于第三方付費，醫(yī)方可以利用專業(yè)優(yōu)勢引導學生的過度消費，醫(yī)方和患方的違規(guī)成本可以通過醫(yī)?；鹣蜥t(yī)保機構轉嫁[10]。

（五）高校醫(yī)療機構力量薄弱。在對在校大學生患病時就醫(yī)機構選擇調查顯示，往往參加醫(yī)保大學生將校醫(yī)院作為首選的對象。校醫(yī)院具備便捷性等自身優(yōu)勢，然而目前我國高校醫(yī)院存在的問題：醫(yī)務人員業(yè)務整體水平不高、競爭和服務意識差；醫(yī)院管理體制落后，機構人員配置不合理；醫(yī)院規(guī)模小，經濟效益差；醫(yī)療儀器設施簡單，利用率低等[11]。與此同時，目前在校大學生除了基本診療服務的需求外，還希望校醫(yī)院能提供定期的免費體檢、健康咨詢服務、建立個人健康檔案、增加健康知識宣傳等項目的新需求。

（六）大學生醫(yī)療保險與其他醫(yī)療保險銜接不恰當。大學生醫(yī)療保險是與之前的公費醫(yī)療、商業(yè)保險等的銜接，也成為一部分大學生參保的障礙。一是部分大學生已購買新農合，或是商業(yè)保險，容易造成重復參保。二是部分大學生假期和外地實習期間可能產生的異地報銷問題。三是城市居民醫(yī)療保險此種模式下的大學生醫(yī)療保險僅僅局限于在校期間，一旦離校，醫(yī)療保險該如何銜接等后續(xù)問題。

三、對策及建議

（一）依法強制參保，提高大學生的醫(yī)療保險意識。現(xiàn)行制度規(guī)定大學生按照自愿原則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由于缺乏強制性，而學校組織學生參保的積極性不高，大學生本身對風險意識不強，導致大學生參保意識偏低、承保率低。應將大學生醫(yī)保納入法制軌道，通過國家相關的法律法規(guī)以保證大學生醫(yī)保制度的順利推行。如借鑒德國對大學生進行強制參保，在每個學年開學初，要求學生繳納保費參保，否則不予注冊。此外，高校以及政府要加強對大學生醫(yī)保制度宣傳，引導在校大學生樹立保險意識，以增強其主動投保的積極性。

（二）完善醫(yī)療保險相關政策，適當提高大學生基本醫(yī)療支出報銷比例和限額。首先，大學生的健康風險具有特殊性，他們目前沒有收入來源，主要生活費用來源于家庭。大學生醫(yī)保側重于門診大病與住院費用補償，對于普通門診費用支出的關注度較低。所以將普通門診納入支付范圍、擴大門診的報銷比例、擴大意外傷害的報銷范圍，增加大學生的受益面，才能使他們能切實感受到參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的好處[12]。其次，充分發(fā)揮社會保險基金的福利效用，提高大學生基本醫(yī)療支出報銷比例和限額。國家及地方財政專項補助形成的大學生醫(yī)療保險基金相比較，參保大學生醫(yī)療費用報銷比例不高。據(jù)對部分高校調查，以目前的基本醫(yī)療保險基金結付比例計算，大學生醫(yī)療保險基金支出只能占到全部基金的30%左右[13]。

（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障資金籌集機制。穩(wěn)定的醫(yī)療保險資金籌資機制是醫(yī)療保險制度建立和可持續(xù)發(fā)展的前提，而充足的資金是保障參保人權益的最根本條件，因此應建立以政府為主導、多方參與的可持續(xù)的大學生醫(yī)療保險籌資機制。首先，政府對大學生醫(yī)?；鸬呢斦芸罴皶r到位。第二，拓寬籌資渠道，鼓勵非營利醫(yī)療機構參與大學生醫(yī)保統(tǒng)籌基金的資助[14]。第三，根據(jù)屬地原則設立高校專項醫(yī)療救助基金，為患重大疾病的大學生提供幫助。最后，建立健全依托高等學校附屬醫(yī)院的大學生醫(yī)療保險基金管理機構，保障醫(yī)療保險基金的安全完整和有效使用。

（四）完善大學生醫(yī)療保險中道德風險的防范控制措施。在現(xiàn)行的大學生醫(yī)療保險制度中，有一些對于道德風險的防范機制，如規(guī)定了門診和住院費用的報銷比例，但是需進一步明確醫(yī)保各方的責任和義務。首先，努力提高大學生的健康保健意識，通過加強自我保健，增強體質，減少疾病的發(fā)生。其次，各級各類高校和醫(yī)保機構要切實加強對校醫(yī)院的管理和監(jiān)督。最后，建立醫(yī)療信息公開制度，約束醫(yī)療服務的過度供給。將大學生患者關注的醫(yī)療信息通過適當?shù)姆绞焦_，方便患者查詢，在此基礎上提高醫(yī)保機構的費用的控制能力。

（五）重視高校校醫(yī)院建設，提高服務醫(yī)療服務質量。首先，學校應更加重視和關心校醫(yī)院的建設和發(fā)展，創(chuàng)造條件成為大學生醫(yī)保定點醫(yī)院。其次，校醫(yī)院必須轉變思想、加強自身建設，樹立“以人為本，以病人為中心”的觀念。再次，通過多種形式和渠道宣傳健康知識，向學生傳授疾病預防的健康教育，同時有針對性地開展輔導或心理咨詢活動。最后，加強與各級醫(yī)療機構的技術聯(lián)系和支持，增強校醫(yī)院“社區(qū)服務”性質。校醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務水平和質量，讓學生享受到低廉、便捷、相對優(yōu)質的醫(yī)療服務，徹底改變過去“大醫(yī)院看不起，校醫(yī)院不滿足”的尷尬局面。

（六）建立健全大學生醫(yī)療保險與其他醫(yī)保銜接制度。首先，應堅持“社會醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險為輔”的原則，構建多層次的醫(yī)療保障體系。參加大學生醫(yī)療保險的大學生，為了自身可能所面臨更大的健康風險能獲得更大程度的保障，通過轉移自身在發(fā)生超過城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障范圍的損失，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險予以補充。其次，協(xié)調好大學生醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的銜接工作，包括完善由于各種原因在異地就醫(yī)報銷細則，還要建立省內外大學生畢業(yè)由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的銜接機制。

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（責任編輯：陳雅莉）