編者按：醫(yī)改無疑是中國老百姓目前最關(guān)注的話題之一。經(jīng)過三年攻堅(jiān)，這項(xiàng)關(guān)乎每個(gè)人的改革進(jìn)入深水區(qū)。在這個(gè)關(guān)口，醫(yī)生的努力和配合顯得至關(guān)重要。誠如衛(wèi)生部部長陳竺所言，中國要想破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題，離不開數(shù)百萬醫(yī)生的理解和支持。
　　然而，在過去三年中，醫(yī)生多數(shù)時(shí)候更愿意沉默以對。即便是在允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等“利好”措施面前，他們也顯得有些被動消極。唯有在受到輿論指責(zé)和誤解時(shí)，他們才憤而疾呼、痛陳心曲。
　　百姓眼中“看病貴”，醫(yī)生認(rèn)為貴在哪兒
　　講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
　　醫(yī)改正在積跬步。其中，“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計(jì)，2011年中國住院人均花費(fèi)6632元，相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入。
　　但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？
　　在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術(shù)耗材和進(jìn)口藥品上。
　　“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號—診療—手術(shù)—買藥等步驟。在這個(gè)過程中，掛號費(fèi)不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因。”他指出，“掛號費(fèi)再高，也不會高到讓患者承擔(dān)不起的程度?！?br/>　　既然如此，為何有醫(yī)院的專家號賣出“天價(jià)”？楊建林認(rèn)為，有需求才有“黃?！笔袌?，而一部分患者沒必要非得找專家看病不可。另外，一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專家號來避免醫(yī)療資源被浪費(fèi)，抬升了“看病貴”。
　　楊建林告訴記者，醫(yī)護(hù)人力成本也不高，手術(shù)耗材的成本卻高，好一點(diǎn)的進(jìn)口耗材價(jià)格更高?！拔覈尼t(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一，各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報(bào)銷醫(yī)療設(shè)備和耗材費(fèi)用，患者若自費(fèi)負(fù)擔(dān)，很容易導(dǎo)致一部分人無法承受”。
　　在楊建林看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術(shù)的診療中，它占了大頭?！耙恍┏Ｓ盟帯⑵胀ㄋ?，比如吡哌酸等是很經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的，但在很多醫(yī)院已經(jīng)買不到了”。楊建林感覺，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質(zhì)量，過度包裝背后是藥品價(jià)格的翻番。
　　而新一輪醫(yī)改的一大亮點(diǎn)，就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價(jià)”制度，即不再讓被醫(yī)院加價(jià)的15%助推老百姓的看病負(fù)擔(dān)。
　　目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個(gè)縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)院試點(diǎn)，效果不錯(cuò)。據(jù)媒體公開報(bào)道，在一些基層醫(yī)院，百姓購藥價(jià)普遍比大醫(yī)院便宜了30%。
　　楊建林所在的北京同仁醫(yī)院，也是試點(diǎn)醫(yī)院之一。在他看來，藥品“零差價(jià)”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題?！耙?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用高的主要因素，不在于末端的這15%，而在于藥企和中間環(huán)節(jié)”。
　　據(jù)楊建林介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié)正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥品，藥品“零差價(jià)”與它相比是小頭?！巴环N藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了”。
　　之所以如此，是因?yàn)槊糠N藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到上市，都要經(jīng)歷生產(chǎn)商、采購商和經(jīng)銷商等環(huán)節(jié)。在定價(jià)部門、招標(biāo)部門、醫(yī)院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經(jīng)常要以高額投入來“打通”這些環(huán)節(jié)。有的投入，甚至能占到藥品出廠價(jià)的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。
　　“按病種付費(fèi)”破了大處方，能保證“療效好”嗎
　　講述者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林
　　從去年8月1日起，“按病種付費(fèi)”已悄然取代“按項(xiàng)目付費(fèi)”，在北京六家醫(yī)院開始試點(diǎn)。這個(gè)旨在控制“大處方”、“過度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式，被衛(wèi)生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。
　　“套餐”怎么吃？
　　通俗地講，就是把108個(gè)常見病種“打包”，根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個(gè)報(bào)銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費(fèi)用不能超過這個(gè)“上限”，否則由醫(yī)院“埋單”。
　　既然定了“上限”4/Mq2Xtt11Wjsvvcj/7ddEog0Pyw2PgaXU3gutNgNu4=，是否會犧牲患者的治療效果？李春林所在的醫(yī)院，為了“揚(yáng)長避短”，采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理，即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來，按標(biāo)準(zhǔn)化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項(xiàng)目，一個(gè)都不少”。但此舉在他看來，又過于機(jī)械。
　　“像做漢堡包一樣，兩片面包的中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)”。李春林的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機(jī)械化的，流程上寫著第三天換藥，但病人吸收很快，第二天就需要換藥；流程上寫著用一個(gè)注射器，結(jié)果用了兩個(gè)注射器；再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測的，這樣試圖用一個(gè)框子來‘框住’花費(fèi)，能適應(yīng)千差萬別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎？”并且，“上限”設(shè)置后，如果費(fèi)用不足以使用先進(jìn)技術(shù)，這時(shí)醫(yī)生就會采取保守治療方案，對患者不利。
　　權(quán)衡以上利弊，李春林認(rèn)為目前按病種付費(fèi)還不足以完全代替按項(xiàng)目付費(fèi)?！叭绻獙?shí)施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實(shí)醫(yī)?！薄?br/>　　“三甲”醫(yī)院該用來治療，基層醫(yī)院該用來養(yǎng)病
　　講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅（化名）
　　醫(yī)改專家早已提出，“看病難”現(xiàn)象說到底，是醫(yī)療資源配置不合理造成的。大醫(yī)院有好醫(yī)生、好設(shè)備，這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天，不愿回縣醫(yī)院”。相應(yīng)地，大醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費(fèi)，小醫(yī)院的醫(yī)療資源卻沒用上。
　　但在北京積水潭醫(yī)院骨科醫(yī)生李毅看來，原則上，“三甲”醫(yī)院應(yīng)該只負(fù)責(zé)治療，不負(fù)責(zé)養(yǎng)病，養(yǎng)病更多應(yīng)該是縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的事。
　　一所醫(yī)院的醫(yī)療器械數(shù)量和專家人數(shù)是有限的，大家都等著專家看病，實(shí)質(zhì)上是患者與患者間在爭搶醫(yī)療資源，在搶醫(yī)生。小病占去了專家的一大部分時(shí)間，他能留給真正需要的患者的時(shí)間，就被大大壓縮了。
　　據(jù)衛(wèi)生部《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用是81.5元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用是2315.1元，住院病人日均醫(yī)藥費(fèi)用是228.1元；二級醫(yī)院的這三項(xiàng)費(fèi)用分別是147.6元、4564.2元、489.0元；三級醫(yī)院則是231.8元、10935.9元、912.0元。
　　此外，在基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來處理康復(fù)問題，往往“物美價(jià)廉”。在李毅看來，在基層醫(yī)院養(yǎng)病，對患者是個(gè)不錯(cuò)的選擇。
　　我國醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出，爭取到2015年，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。
　　怎么做到這一點(diǎn)？
　　李毅認(rèn)為，首先必須提高基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。只有專業(yè)水平能滿足病人的需要時(shí)，才會有更多患者到社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院就診。其次，政府要加大投入力度，提高基層醫(yī)生的待遇。待遇是引進(jìn)人才的重要保障，人才是提高醫(yī)療水平的重要前提。
　　醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，很多條件不成熟
　　講述者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長 朱同玉
　　所謂“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，是讓好醫(yī)生在一定程度上，可以到縣級醫(yī)院甚至社區(qū)醫(yī)院里定期坐診。按照設(shè)想，此舉既能讓老百姓節(jié)省路費(fèi)，在家門口看上病，也能提高好醫(yī)生的收入，緩解醫(yī)療資源配置不均的現(xiàn)狀。
　　但在醫(yī)生群體眼里，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”現(xiàn)實(shí)嗎？
　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長朱同玉告訴記者，至少在他們醫(yī)院，目前還沒有醫(yī)生嘗試“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”?！皞€(gè)別去其他醫(yī)院做手術(shù)的情況，也僅僅限于朋友邀請，正式開始‘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’的相關(guān)條件還在探索中?！彼f。
　　在朱同玉看來，相關(guān)條件至少包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)生的工資怎么算？是否要在這個(gè)醫(yī)院注冊？社保怎么辦？人事編制到底屬于哪里？
　　“此外，單位領(lǐng)導(dǎo)怕耽誤本職工作，發(fā)生醫(yī)療事故如何分擔(dān)責(zé)任等一系列問題，都亟待解決?！敝焱裾f，“其中，最大的困難是人事編制問題，它決定了社保的辦理，醫(yī)生的待遇等，并且能針對一旦出現(xiàn)的醫(yī)療事故，作出正確的責(zé)任分擔(dān)?！?br/>　　此外，縣級、社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備是否合適，也是朱同玉擔(dān)心的難題。他說：“很多大型手術(shù)是需要高級的醫(yī)療平臺和設(shè)備的，這樣的設(shè)備只有大醫(yī)院有。社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院的設(shè)備缺陷，在一定程度上會影響治療結(jié)果，甚至導(dǎo)致醫(yī)生‘下去了’也無法開展工作?！?br/>　　在朱同玉看來，真正的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”范圍應(yīng)該更廣，不僅是允許醫(yī)生下到縣級、社區(qū)醫(yī)院中，還可以跨城市、跨大小醫(yī)院。“醫(yī)生以后應(yīng)該成為一個(gè)‘自由人’，像律師一樣開展工作”。而要實(shí)現(xiàn)這些，必須在醫(yī)生編制方面建立相應(yīng)的制度。
　　對于如何緩解醫(yī)療資源分配不合理的問題，醫(yī)改專家一直在探討。在朱同玉看來，雖然“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”可以緩解這種現(xiàn)象，但治標(biāo)不治本，要想真正解決問題，還有待“健康守門人”——家庭醫(yī)生制度在國家層面建立。
　　由醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致的“看病難”，困擾著很多患者，短期內(nèi)又難以扭轉(zhuǎn)。而在歐美國家，由于實(shí)行預(yù)約就診制，患者除非急診，否則要在預(yù)約之后才能來醫(yī)院找醫(yī)生。在預(yù)約時(shí)段內(nèi)，醫(yī)生“如約守候”，為患者提供專屬服務(wù)。
　　此舉一可保證患者的時(shí)間不被無謂的等待“耗掉”，二能讓醫(yī)生提前對患者的病例“做功課”，保證治療效果，被一些人視作我國醫(yī)改可供借鑒的方向。
　　但在朱同玉副院長看來，歐美國家能夠?qū)嵭蓄A(yù)約就醫(yī)制的前提，是完善的家庭醫(yī)生制，“而當(dāng)前，我國缺乏這個(gè)配套制度的支撐。”他舉例告訴記者，“家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生，常見病、多發(fā)病甚至婦產(chǎn)科和小兒科，都屬于他們的服務(wù)范圍。如果家庭醫(yī)生認(rèn)為有必要，才會建議病人‘轉(zhuǎn)診’到?？漆t(yī)院，并出具轉(zhuǎn)診單。病人取得轉(zhuǎn)診單之后，一般才能給?？漆t(yī)院打電話預(yù)約就診?！?br/>　　輿論環(huán)境苛刻加劇醫(yī)生流失
　　講述者：天津某三甲醫(yī)院住院醫(yī)生 錢江（化名）
　　頻發(fā)的“傷醫(yī)”案不僅令一些醫(yī)生心寒，也導(dǎo)致不少醫(yī)學(xué)生不愿從醫(yī)。一項(xiàng)媒體調(diào)查顯示，八成醫(yī)生表示不愿讓后代從醫(yī)，未來的優(yōu)秀醫(yī)生可能正在“流失”。
　　在天津某三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生錢江看來，職業(yè)悲觀情緒在他身邊的同事和實(shí)習(xí)學(xué)生中比例非常高。
　　談起當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系，錢江認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系緊張不是單方面的原因。“我承認(rèn)，確實(shí)有一部分醫(yī)生的工作態(tài)度和方法有問題，但多數(shù)醫(yī)生主要是因?yàn)楣ぷ髫?fù)荷量太大”。
　　在錢江看來，另一個(gè)造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素，是老百姓對醫(yī)生的收入存在誤解。
　　“醫(yī)生這一行，對專業(yè)素質(zhì)的要求非常高，并且所需的學(xué)歷越來越高。多數(shù)醫(yī)院都要求醫(yī)生有碩士、博士學(xué)歷，尤其是三甲醫(yī)院。從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)到真正開始工作，即獨(dú)立值班、管病人，我們都在三十一二歲以后。”錢江這樣向記者解釋。
　　“在天津，我剛工作時(shí)的工資也就2000元左右。高收入的醫(yī)生，差不多都是45歲以上的年齡了。”他說，“比較而言，其他行業(yè)可能本科畢業(yè)就能去工作，干到30多歲，或許已經(jīng)是中層，收入可觀。醫(yī)生的投入和產(chǎn)出，在很大程度上不成正比。這也是我和我身邊的同事，不愿讓自己的后代從醫(yī)的原因之一?！?br/>　　錢江認(rèn)為醫(yī)生的流失現(xiàn)在還顯現(xiàn)不出來，但十年后，恐怕醫(yī)護(hù)行業(yè)的人才流失會讓人震驚?！澳菚r(shí)就不是看病難、看病貴的問題了，是沒有人看病了，花多少錢也沒有醫(yī)生看病了”。
　　要解決醫(yī)護(hù)人才流失問題，錢江認(rèn)為，國家加大投入是首要的?！肮⑨t(yī)院既然有個(gè)‘公’字，就應(yīng)該具有公益性質(zhì)，由國家出面扶持，而不是醫(yī)院去追逐利潤?，F(xiàn)在，國家對醫(yī)療方面的投入偏低，醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，不得不‘以藥養(yǎng)醫(yī)’”。
　　“輿論環(huán)境也很重要?，F(xiàn)在很多人質(zhì)疑醫(yī)生、為難醫(yī)生，一大原因是公眾不了解這個(gè)行業(yè)，而個(gè)別媒體的‘挑動’、‘渲染’，又造成醫(yī)生形象下降?！卞X江說，“我覺得醫(yī)患關(guān)系整體上是好的。在最容易形成‘醫(yī)患沖突’的急診室，我遇到的絕大多數(shù)人都明辨是非。其實(shí)到了醫(yī)院，病人對醫(yī)生的尊重與依賴是很明顯的。個(gè)別不通情理的人肯定有，但各行各業(yè)都會遇到這樣的人，幾率差不多。只是醫(yī)患矛盾被渲染得多了，讓人特別注意了其中‘沖突’的一面?！?br/>　?。ㄕ?012年8月24日《中國青年報(bào)