阮婉芬 黃瑞云 李彩環(huán)

廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院兒科，廣東佛山 528300

小樣兒又稱小于胎齡兒（SGA），足月小樣兒多由于宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）所致[1]。在成長(zhǎng)過程中，部分足月小樣兒有體格和智能發(fā)育落后的問題。所有身材矮小的兒童中，SGA占20%。在身材矮小的成人中，SGA占10%[2]。近年來諸多成人期回顧性流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育受限的小樣兒與成年期胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)，導(dǎo)致成年后的疾病如冠心病、高血壓、2型糖尿病等代謝綜合征[3]。提高出生人口素質(zhì)是我國(guó)的基本國(guó)策，對(duì)足月小樣兒彌補(bǔ)胎兒期存在的不足而達(dá)到滿意的生長(zhǎng)追趕，改善遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量，這是廣大家長(zhǎng)和兒科工作者的共同愿望。勻稱型與非勻稱型足月小樣兒病因可能不同，其發(fā)育是否存在不同。近年來，在兒童早期實(shí)施防治成年期疾病的措施已成為世界范圍的趨勢(shì)及研究熱點(diǎn)?；谏鲜鲈颍狙芯繉?duì)我院83例足月小樣兒2歲內(nèi)體格智能發(fā)育情況進(jìn)行了分析，結(jié)果如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2007年1月～2009年12月本院新生兒科出院的單胎足月小樣兒83例，勻稱型38例，非勻稱型45例，其中，勻稱型男20例，女18例，非勻稱型男23例，女22例，出生體重﹤2 500 g，排除先天感染、染色體異常及先天性遺傳代謝性疾病，兩組出生時(shí)均無窒息史、無嚴(yán)重低血糖。并設(shè)同期本院產(chǎn)科出生并在本院兒童保健門診常規(guī)體檢的正常足月兒40例為對(duì)照組，其中，男22例，女18例。三組性別的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)及智能評(píng)估：按《實(shí)用兒科學(xué)》（2010年版）兒童標(biāo)準(zhǔn)體檢方法，測(cè)量體重、身高、頭圍。出生資料由產(chǎn)科獲得，在6個(gè)月、1歲、2歲則在兒童保健門診測(cè)量。DQ評(píng)估：三組小兒均于6個(gè)月、1歲、2歲由一位不知道分組情況的專業(yè)智測(cè)人員做Gesell發(fā)育商即DQ的測(cè)定，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、適應(yīng)性、社會(huì)交往5個(gè)能區(qū)。比較三組小兒在不同時(shí)間點(diǎn)的體格智能發(fā)育指標(biāo)的差異，了解生長(zhǎng)追趕出現(xiàn)的時(shí)間、需主要針對(duì)落后的方面，了解之間是否有相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均由SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)分析計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組體重的比較

本組足月小樣兒體重均在2歲時(shí)達(dá)到追趕生長(zhǎng)。6個(gè)月、1歲時(shí)與同期對(duì)照組相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均未達(dá)到正常足月兒水平；至2歲與對(duì)照組相比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），追趕滿意。在6個(gè)月、1歲時(shí)非勻稱型與勻稱型相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），能更快追趕。見表1。

2.2 三組身高的比較

非勻稱型足月小樣兒身高在2歲時(shí)達(dá)到現(xiàn)追趕生長(zhǎng)。6個(gè)月、1歲時(shí)與同期對(duì)照組相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均未達(dá)到正常足月兒水平；非勻稱型至2歲與對(duì)照組相比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），追趕滿意。但勻稱型在三個(gè)年齡段與對(duì)照組相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），身高未能追趕。見表2。

表1 三組不同年齡段體重（kg，±s）

表1 三組不同年齡段體重（kg，±s）

注：與同期對(duì)照組相比，*P＜0.05；與非勻稱型比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 6個(gè)月 1歲 2歲對(duì)照組非勻稱型勻稱型40 45 38 7.10±0.82 6.33±0.83*5.83±0.54*△9.98±0.99 8.80±0.92*8.75±0.78*△11.97±0.96 11.76±1.00 10.85±1.11

表2 三組不同年齡段身高（cm，±s）

表2 三組不同年齡段身高（cm，±s）

注：與同期對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 6個(gè)月 1歲 2歲對(duì)照組非勻稱型勻稱型40 45 38 67.2±2.3 63.4±3.3*62.5±2.5*76.2±2.9 72.9±2.4*71.2±2.7*86.6±2.7 85.4±3.2 82.1±3.0*

2.3 三組頭圍的比較

頭圍增長(zhǎng)與身高增長(zhǎng)規(guī)律類似，非勻稱型足月小樣兒頭圍在6個(gè)月、1歲時(shí)未達(dá)到正常足月兒水平；至2歲追趕滿意。勻稱型在三個(gè)年齡段均未能追趕上正常足月兒。見表3。

表3 三組不同年齡段頭圍（cm， ±s）

表3 三組不同年齡段頭圍（cm， ±s）

注：與同期對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 6個(gè)月 1歲 2歲對(duì)照組非勻稱型勻稱型40 45 38 43.0±1.3 41.8±1.1*40.7±1.4*46.0±1.5 44.7±1.4*44.5±1.4*47.9±1.4 47.7±1.5 46.0±1.3*

2.4 三組Gesell測(cè)驗(yàn)發(fā)育商（DQ）的比較

非勻稱型足月小樣兒DQ在6個(gè)月未達(dá)到正常足月兒水平；至1歲時(shí)已達(dá)到正常足月兒水平。勻稱型始終未能追趕上正常足月兒。足月小樣兒DQ在不同年齡段較正常足月兒有不同程度的低下，但均在正常范圍內(nèi)，無智能低下者（DQ≤85）。在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、適應(yīng)性、社會(huì)交往5個(gè)能區(qū)中，最好的是大運(yùn)動(dòng)，較差的是精細(xì)運(yùn)動(dòng)。見表4。

表4 三組不同年齡段DQ（±s）

表4 三組不同年齡段DQ（±s）

注：與同期對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 6個(gè)月 1歲 2歲對(duì)照組非勻稱型勻稱型40 45 38 99.0±5.0 94.0±6.5*92.2±8.4*100.8±9.6 98.1±8.4 94.7±7.9*101.9±8.3 99.0±8.2 94.4±7.0*

2.5 DQ與身高、頭圍的關(guān)系

直到2歲時(shí)勻稱型DQ與身高、頭圍均未達(dá)到正常足月兒水平，其DQ與頭圍呈正相關(guān)（r=0.685，P＜0.01）。DQ與身高未呈相關(guān)（r=0.315，P﹥0.05）。

3 討論

預(yù)防足月小樣兒的發(fā)生固然重要，但對(duì)于已經(jīng)出生SGA，如何達(dá)到滿意的生長(zhǎng)追趕，這對(duì)于兒科醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。為彌補(bǔ)胎兒期的不足，SGA在2歲前多有追趕生長(zhǎng)[4]。本組所有SGA（包括勻稱型和非勻稱型）2歲時(shí)體重達(dá)到正常足月兒水平，但勻稱型2歲時(shí)身高頭圍仍低下，提示SGA除關(guān)注體重增長(zhǎng)外，要特別關(guān)注身高、頭圍的增長(zhǎng)。近年的研究表明，在人類和動(dòng)物模型中，SGA可出現(xiàn)胰島素抵抗和代謝綜合征，代謝綜合征主要發(fā)生在那些出生時(shí)和1歲時(shí)低體重而在1歲后有過度快速追趕生長(zhǎng)的兒童中[5]。國(guó)外有研究表明，SGA出生時(shí)缺乏骨骼肌，雖然生長(zhǎng)追趕但體脂肪不成比例增多，而非骨骼肌追趕。一項(xiàng)對(duì)足月小樣兒隨訪至成年的研究發(fā)現(xiàn)，其脂肪成分比正常足月兒明顯增多，腰圍、腹壁皮下脂肪明顯增多[6]。早期營(yíng)養(yǎng)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育具有重要的生物學(xué)作用，要尋求均衡膳食、合理營(yíng)養(yǎng)模式使其達(dá)到“適度”的追趕生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)SGA個(gè)體的骨骼肌的生長(zhǎng)追趕而非脂肪追趕以避免中心性肥胖的發(fā)生，從而避免了脂肪組織分泌紊亂和胰島素抵抗的產(chǎn)生。因此，在兒童保健工作中，SGA 2歲內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，保健的重點(diǎn)是促進(jìn)追趕生長(zhǎng)，發(fā)揮其生長(zhǎng)潛力，但也要關(guān)注體重過度增長(zhǎng)的問題，減少肥胖的發(fā)生，以降低其患代謝綜合征的危險(xiǎn)。另外，要注意身高增長(zhǎng)，避免出現(xiàn)成年期的矮身材。

在兩種類型足月小樣兒中，勻稱型是重點(diǎn)人群。一般認(rèn)為，勻稱型IUGR一般發(fā)生在妊娠早期，出生時(shí)頭圍、身高及體重常成比例減低，全身各重要器官細(xì)胞數(shù)目減少，體積變小，特別是腦重量降低，腦細(xì)胞數(shù)減少，預(yù)后較差。非勻稱型IUGR一般發(fā)生在妊娠后期，全身器官細(xì)胞數(shù)基本正常，但體積小，腦細(xì)胞數(shù)常不減少，腦重量也無明顯減輕，預(yù)后較好。本研究支持該觀點(diǎn)。本組結(jié)果顯示，直到2歲時(shí)勻稱型DQ未達(dá)到正常足月兒水平，其DQ與頭圍呈正相關(guān)，頭圍可作為一個(gè)腦部發(fā)育的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與Kaur等[7]的報(bào)道一致。嬰幼兒處于大腦發(fā)育的關(guān)鍵期，這一時(shí)期腦的結(jié)構(gòu)和功能都具有很強(qiáng)的再造和適應(yīng)能力，要充分利用早期神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強(qiáng)的特點(diǎn)，給予積極的干預(yù)措施，以最大程度使SGA代償性康復(fù)。本組資料中，勻稱型各能區(qū)落后以精細(xì)動(dòng)作最為突出，可能這些小兒體格發(fā)育落后，家長(zhǎng)特別注意生活上的照顧、注重大運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，而缺少精細(xì)運(yùn)動(dòng)方面的鍛煉有關(guān)。

總之，足月小樣兒特別是勻稱型可存在體格智能發(fā)育落后，需密切監(jiān)測(cè)其生長(zhǎng)發(fā)育情況，提供合適的營(yíng)養(yǎng)方案及智能訓(xùn)練方法，達(dá)到滿意的生長(zhǎng)追趕，盡可能避免出現(xiàn)成人期的矮身材和代謝綜合征，改善遠(yuǎn)期預(yù)后和生存質(zhì)量。

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