李遠(yuǎn)峰，宋寒冰，陳伊，姜益常

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankilosing spondylitis，AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點(diǎn)的慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為特點(diǎn)。主要累及骶骼關(guān)節(jié)、脊柱及四肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織、韌帶、椎間盤的鈣化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的增生，最終發(fā)展為骨性強(qiáng)直。我院在臨床中應(yīng)用清熱益腎法治療辨證屬腎督虧虛、濕熱痹阻證的活動(dòng)期AS取得了很好的臨床療效，本課題采用隨機(jī)、對(duì)照、單盲前瞻性研究，評(píng)價(jià)清熱益腎法AS腎督虧虛、濕熱痹阻證的療效及其對(duì)骨質(zhì)破壞的影響;同時(shí)設(shè)立了中藥聯(lián)合柳氮磺胺吡啶(SASP)為對(duì)照組，觀察應(yīng)用清熱益腎法聯(lián)合SASP，是否具有增加臨床療效的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)(修改)［1］，并具有下列活動(dòng)期指標(biāo):晨僵＞30min，因疼痛、僵硬影響睡眠，外周關(guān)節(jié)炎，ESR ＞30mm/h，CRP ＞20mg/L，IgA ＞3．9g/L，脊柱疼痛，正常呼吸時(shí)胸痛或頸活動(dòng)時(shí)疼痛或僵硬，晝或夜間雙臀痛［2］。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［3］結(jié)合臨床制定。中醫(yī)辨證屬于腎督虧虛，濕熱痹阻證。證見腰背疼痛，外周關(guān)節(jié)發(fā)紅腫脹、疼痛、重著，撫之有熱感，腰不能俯仰，口干不欲飲，溲黃便干，心煩面赤，身熱咽痛，或自覺發(fā)熱等，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡在16～50歲;3)符合中醫(yī)腎督虧虛，濕熱痹阻證;4)具有活動(dòng)性病變;5)停用甲氨喋呤、SASP、糖皮質(zhì)激素等至少1個(gè)月;6)愿意接受12周治療和檢查者，并簽署知情同意書。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)妊娠、哺乳期的患者;2)其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病;3)疾病晚期脊柱患者強(qiáng)直，嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形患者;4)合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;5)1個(gè)月內(nèi)使用過MTX/SASP/雷公藤，6個(gè)月內(nèi)使用過治療本病的其他DMARDS藥物;6)有磺胺藥物過敏者;7)酗酒或/和精神活性物質(zhì)。

1．4 一般資料 所以病例均為2009年1月～2010年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷三科門診及住院患者，資料完整且堅(jiān)持服藥3個(gè)月的AS患者，共80例。將入選患者按就診順序編號(hào)，通過查詢隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分為2組:治療組40例，其中男性32例，女性8例;年齡15～37歲，平均發(fā)病年齡(26．61 ±10．3)歲;對(duì)照組40 例，其中男性31 例，女性9例;年齡14～38歲，平均發(fā)病年齡(25.61±10．2)歲。

1．5 方法 治療組采用溫腎祛濕、活血通經(jīng)法，方用自擬清熱益腎湯治療。組成:茯苓25g，黃柏15g，秦艽15g，地龍 20g，防己 15g，土茯苓 15g，防風(fēng) 15g，赤芍15g，川芎 15g，沒藥 10g，紅花 15g，當(dāng)歸 15g，狗脊 25g，申姜20g，杜仲20g，附子5g，懷牛膝15g。隨證加減如下:氣虛體倦乏力者加黃芪30g，腰骶部疼痛明顯者可加續(xù)斷15g，桑寄生15g，元胡10g;頸項(xiàng)部疼痛者加葛根20g，桂枝15g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院統(tǒng)一煎制，每日1劑，水煎2次，每煎取汁200mL，共400mL，分早、晚服。治療組:柳氮磺胺吡啶的基礎(chǔ)上應(yīng)用清熱益腎法湯干預(yù)治療;柳氮磺胺吡啶(商品名:維柳芬)，上海三維制藥廠生產(chǎn)，每次0．75g，每日3次口服。2組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，兩組均觀察1個(gè)療程。同時(shí)進(jìn)行療效指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察。

1．6 療效指標(biāo) 1)記錄患者治療開始及每次復(fù)診的晨僵及疼痛持續(xù)時(shí)間，骶髂關(guān)節(jié)及腰骶關(guān)節(jié)叩痛情況，胸廓呼吸活動(dòng)度，腰椎活動(dòng)度、晨僵時(shí)間、指地距、Schober實(shí)驗(yàn)等。治療前后評(píng)價(jià)AS功能指數(shù)(BASFI)、AS疾病活動(dòng)指數(shù)(BASDAI);VAS水平視力表測(cè)定;2)ESR用魏氏法測(cè)定;CRP用速率散射比濁法及血尿便常規(guī)、肝腎功能均由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定。

1．7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則》結(jié)合臨床具體情況，擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:1)近期控制:治療3個(gè)月內(nèi)主癥、次癥基本消失，主要體征、主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值(ESR，CRP，IgA)恢復(fù)正常，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)X線正位片顯示骨質(zhì)改變無進(jìn)展。連續(xù)服藥能保持緩解。2)顯效:治療3個(gè)月內(nèi)癥狀總積分值下降≥2/3原總積分值，主要體征、主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值改善≥2/3，連續(xù)服藥病情穩(wěn)定。3)有效:治療3個(gè)月內(nèi)癥狀總積分值下降≥1/3，＜2/3原總積分值，主要體征、主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值改善≥1/3，＜2/3。4)無效:治療3個(gè)月以內(nèi)主、次癥雖有所改善但不穩(wěn)定，總積分值下降＜1/3原總積分值。主要體征、主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值改善＜1/3。

1．8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組在治療后總有效率比較

差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組總有效率

2．2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和體征比較

觀察兩組治療前后中西醫(yī)臨床癥狀、晨僵時(shí)間、胸廓活動(dòng)度、schober實(shí)驗(yàn)、指地距、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、腰椎活動(dòng)度，在治療后均有不同程度改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見表2，3。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分(±s)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分(±s)

注:與本組治療前比較，#P ＜0．05。

組別 n 時(shí)間 中醫(yī)證候積分治療組 40 治療前45．57 ±23．21治療后 25．45 ±12．94#對(duì)照組 40 治療前 46．76±24．38治療后 27．14 ±11．84#

表3 兩組治療前后體征變化比較(±s)

表3 兩組治療前后體征變化比較(±s)

注:與本組治療前比較，P ＜0．05。

實(shí)驗(yàn) 腰椎活動(dòng)度治療組 40 治療前 6．24±2．56 2．48±1．73 33．69±3．05 3．64±2．64 3．組別 n時(shí)間 晨僵時(shí)間 胸廓活動(dòng)度 指地距 腫脹關(guān)節(jié)數(shù) schober 38 ±2．34 31．29 ±9．48治療后 3．56 ±2．41 4．86 ±1．68 13．29 ±1．98 1．82 ±1．54 4．68 ±2．63 43．58 ±8．96對(duì)照組 40 治療前 7．12 ±3．28 2．37 ±1．39 32．58 ±2．96 3．89 ±2．74 3．42 ±2．65 30．96 ±9．85治療后 3．87 ±2．69 4．71 ±1．53 13．85 ±1．84 1．79 ±1．48 4．71 ±2．64 43．98 ±9．61

2．3 兩組治療前后ESR及CRP測(cè)定結(jié)果比較

治療后兩組患者的ESR及CRP均有不同程度下降，與治療前比較，差異極顯著(P＜0．01)。兩組治療后比較，差異顯著(P ＞0．05)，見表4。

表4 兩組治療前后ESR及CRP測(cè)定結(jié)果比較(±s)

表4 兩組治療前后ESR及CRP測(cè)定結(jié)果比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0．01。

組別 n時(shí)間 ESR(mm/h)CRP(mg/L)治療組 40 治療前46．59 ±10．79 47．5 ±27．8治療后 16．24 ±12．95* 19．4 ±12．7*對(duì)照組 40 治療前 47．56±11．85 46．8±27．1治療后 15．98 ±11．42* 19．6 ±13．1*

2．4 兩組治療前后BASFI、BASDAI的比較

與治療前比較，治療后兩組BASFI、BASDAI均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表5。

表5 兩組治療前后BASFI、BASDAI的比較(±s)

表5 兩組治療前后BASFI、BASDAI的比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0．05。

BASFIBASDAI治療組 40 治療前組別 n時(shí)間7．24 ±1．87 7．72 ±1．49治療后 5．24 ±0．91* 4．97 ±0．97*對(duì)照組 40 治療前 7．07±1．84 7．01±1．58治療后 6．74 ±1．19* 6．67 ±1．63*

2．5 不良反應(yīng)

治療過程中，治療組與對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，所有的肝功、腎功、心電圖均正常。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷病名，在中醫(yī)學(xué)中無此病名。根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腎痹”、“腰痹”、“頸痹”、“骨痹”、“大僂”的范疇，是痹證當(dāng)中的一種類型［4］?！端貑枴け哉摗分赋?“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，

尻以代踵，脊以代頭?！苯娉＝淌谡J(rèn)為，本病的病因病機(jī)主要是腎督陽虛，寒濕深侵，內(nèi)外合邪，寒邪侵入督脈筋骨而發(fā)本病;邪侵日久，寒濕邪滯留不去，郁而化熱。故以清熱益腎立法。方中土茯苓、防己、黃柏、茯苓清熱利濕除痹;地龍、防風(fēng)、秦艽、清濕熱，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛;赤芍、沒藥、紅花、川芎、當(dāng)歸，活血化瘀止痛;狗脊、骨碎補(bǔ)、杜仲、附子、懷牛膝，益腎通督強(qiáng)腰。眾藥合之，共奏益腎通督、活血消瘀、清熱祛濕之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)腎類藥能促進(jìn)軟骨的修復(fù)、骨細(xì)胞成熟和平滑肌及骨的生長(zhǎng)，能夠調(diào)節(jié)患者的骨代謝水平，改善AS患者的脊柱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增加骨生成，阻止骨關(guān)節(jié)的進(jìn)一步遭受破壞有重要意義;活血化瘀藥能改善微循環(huán)，改善微血管形態(tài)，抑制血管增生和新生血管形成，進(jìn)而阻止侵蝕骨質(zhì);清熱利濕藥能降低炎性細(xì)胞的通透性，以利于炎癥的吸收，既可改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收以及粘連的松解，改善患者的體質(zhì)狀態(tài)，抑制炎細(xì)胞浸潤，減少纖維結(jié)締組織增生，促進(jìn)組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)，調(diào)整局部免疫功能，阻斷病程的遷延發(fā)展，不僅可以減輕和消除癥狀。又減少了長(zhǎng)期服藥帶來的肝、腎臟損害。所以清熱益腎法治療辨證屬腎督虧虛、濕熱痹阻證的AS療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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