趙夢(mèng)華 石建平 張學(xué)強(qiáng)

急性肺栓塞(PE)指的是肺動(dòng)脈或其分支被來源于身體其他部位的栓塞性物質(zhì)(如血栓、瘤栓、空氣或脂肪等)堵塞所致。急性PE可分為大塊和次大塊:大塊PE定義為收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥40mmHg，并持續(xù)＞15min。任何時(shí)候有低血壓和同時(shí)有升高的中心靜脈壓(頸靜脈怒張)時(shí)應(yīng)懷疑到大塊PE，尤其是當(dāng)不能用急性心肌梗死、張力性氣胸、心包填塞或新發(fā)生的心律失常解釋時(shí)［1］。大塊PE是一常導(dǎo)致急性右心室衰竭和死亡的災(zāi)難性疾病。死亡多發(fā)生于發(fā)生事件后的1～2h內(nèi)，但有些病人發(fā)生于24～72h，而更多未被診斷的PE直到尸解時(shí)才被發(fā)現(xiàn)［2］。所有不符合大塊PE定義的急性PE則被認(rèn)為是次大塊PE。馬鞍型PE是指PE卡在主肺動(dòng)脈分為左和右肺動(dòng)脈的分叉部位。大部分馬鞍型PE是次大塊PE。對(duì)包括546例連續(xù)PE病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)14例(2.6%)為馬鞍型PE，僅有2例馬鞍型PE病人有低血壓表現(xiàn)［3］。有跨越20年間超過4200萬死亡病人的研究發(fā)現(xiàn)有 60萬病人(1.5%)被診斷為PE［4］。此數(shù)據(jù)肯定低估了PE的真實(shí)發(fā)生率。未給予治療的PE病人病死率約為30%［4，5］。再發(fā)肺栓塞是最常見的死亡原因。目前尚不知道未治療的存活者中的再發(fā)率。

一、預(yù)后評(píng)估

現(xiàn)有數(shù)種有關(guān)預(yù)后臨床評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)可應(yīng)用于急性PE病人［6～8］，其中最著名的是肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)。PESI將10個(gè)變量中的每一個(gè)變量分派給不同的積分，然后根據(jù)總積分將病人分類為不同的死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］。由于有這么多的變量需要考慮，而且每個(gè)變量的積分權(quán)重又不相同，所以在忙碌的臨床工作中應(yīng)用PESI是相當(dāng)困難的，這也是PESI的主要不足。為了克服此種不足，PESI簡(jiǎn)化版應(yīng)運(yùn)而生。簡(jiǎn)化版PESI給下述每個(gè)變量分派為1分，年齡＞80歲，癌癥史，慢性心肺疾病，心率≥110次/分，收縮壓＜100mmHg，和動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度＜90%?？偡e分為零，表明處于低死亡風(fēng)險(xiǎn)，而總積分1或以上表明處于高死亡風(fēng)險(xiǎn)［8］。由995例病人組成的隊(duì)列研究結(jié)果表明簡(jiǎn)化版PESI在預(yù)后判斷準(zhǔn)確性上與原版PESI是相同的，簡(jiǎn)化版PESI分類為低危的病人30天病死率為1%，而分類為高危的病人30天病死率為10.9%［8］。相比之下，由原版PESI分類為低危的病人30天病死率為2.5%，分類為高危的病人30天病死率為10.9%。但簡(jiǎn)化版PESI仍需前瞻性研究加以證實(shí)。在急性PE病人病程的早期階段可檢測(cè)到提示增加病死率風(fēng)險(xiǎn)的一些客觀指標(biāo)，如下所述。

1.右心室功能障礙:如果將正常血壓和低血壓病人加在一起時(shí)由PE所致的右心室功能障礙預(yù)示著PE相關(guān)病死率的增加。對(duì)7項(xiàng)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙可使PE相關(guān)病死率增加2倍［9］。由于有矛盾性研究結(jié)果所以在無低血壓的病人中右心室功能障礙預(yù)測(cè)病死率的能力目前尚不肯定。有Meta分析發(fā)現(xiàn)血壓正常的病人其右心室功能障礙與PE病死率的相關(guān)性很差［9］。但另有Meta分析研究結(jié)果表明，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人右心室功能障礙可使病死率增加2倍之多［10］。不同的研究結(jié)果可能是由于(至少是部分)使用不同的右心室功能測(cè)定方法所致。第1個(gè)Meta分析是使用超聲心動(dòng)圖測(cè)定心功能，而第2個(gè)Meta分析是使用超聲心動(dòng)圖或計(jì)算機(jī)斷層掃描測(cè)定心功能。

右心室功能障礙可能對(duì)再發(fā)PE和深靜脈血栓形成(DVT)也有預(yù)測(cè)作用。在一前瞻性隊(duì)列研究中，301例經(jīng)歷過首次PE發(fā)作的病人被分類為無右心室功能障礙組，右心室功能障礙回退組(住院時(shí)有右心室功能障礙，但出院時(shí)已恢復(fù))和持續(xù)性右心室功能障礙組。平均隨訪3年時(shí)間，持續(xù)性右心室功能障礙組比無右心室功能障礙組和右心室功能障礙回退組更有可能發(fā)生再發(fā)PE、再發(fā)DVT和PE相關(guān)死亡［11］。

2.腦鈉肽:根據(jù)3個(gè)Meta分析可以認(rèn)為N末端B型利鈉肽原(NT－proBNP)和腦鈉肽(BNP)可預(yù)測(cè)右心室功能障礙和病死率［12～14］。其中一個(gè)包括16項(xiàng)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)BNP＞100pg/ml的病人短期病死率增加6倍，而NT－proBNP＞600ng/L時(shí)病人短期病死率增加16倍［12］。BNP和NT－proBNP也可預(yù)測(cè)其他不良事件。對(duì)73例急性PE病人的觀察結(jié)果表明，血清BNP＞90pg/ml的病人多有心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣、升壓藥物治療、溶栓和取栓的操作。而95%血清BNP＜50pg/ml的病人呈現(xiàn)為良性臨床過程［15］。

3.深靜脈血栓形成和右心室血栓:表現(xiàn)為急性PE同時(shí)存在DVT的病人處于病死率增加的風(fēng)險(xiǎn)之中。在由707例急性PE病人組成的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，DVT既可增加全因病死率(校正的HR=2.05，95%CI:1.24～3.38)也可增加PE相關(guān)病死率(校正的HR=4.25，95%CI:1.61～11.25)。有右心室血栓的PE病人比無右心室血栓的PE病人14天病死率(21%vs 11%)和3個(gè)月病死率(29%vs 16%)均顯著升高。

4.血清肌鈣蛋白:升高的血清肌鈣蛋白可增加PE病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。有一包括1985例病人共20項(xiàng)觀察性研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，升高的肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T有增加短期病死率的風(fēng)險(xiǎn)(OR=5.24，95%CI:3.28～8.38)和增加PE相關(guān)病死率的風(fēng)險(xiǎn)(OR=9.44，95%CI:4.14～21.49)。肌鈣蛋白聯(lián)合NT－proBNP可產(chǎn)生更為準(zhǔn)確的預(yù)后判斷作用。有100例連續(xù)PE病人組成的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白T＞0.07mcg結(jié)合NT－proBNP≥600ng/L比肌鈣蛋白T＞0.07mcg結(jié)合NT－proBNP＜600ng/L的病人有更高的40天病死率(33%vs 0)。

5.低鈉血癥:研究表明低鈉血癥可增加病死率和再住院率，此結(jié)論來自于由2年期間出院的13728例PE病人組成的回顧性隊(duì)列研究。與血鈉＞135mmol/ L的病人相比，血鈉在130～135mmol/L的病人30天病死率明顯增高(OR=1.53，95%CI:1.33～1.76)，血鈉 ＜130mmol/L的病30天病死率更顯著增高(OR=3.26，95% CI:2.48～4.29)。血鈉 ＞135mmol/L，130～135mmol/L和＜130mmol/L的病人30天絕對(duì)病死率分別是8%、13.6%和28.5%。低鈉血癥病人30天內(nèi)再住院率也更為多見。

二、病理生理學(xué)和危險(xiǎn)因素

大塊血栓漂流至肺動(dòng)脈后可能卡在主肺動(dòng)脈的分叉或葉分支而引起血流動(dòng)力學(xué)損害。小的血栓繼續(xù)漂流至遠(yuǎn)端很可能引起胸膜炎性胸痛，推測(cè)此胸膜炎性胸痛是由臨近壁層胸膜的炎性反應(yīng)所致。僅約有10%的血栓可引起肺梗死，并多發(fā)生于既往有心肺疾病的病人。

由于PE所造成的氣體交換損害不能僅用血管床機(jī)械性阻塞和通氣灌注比率的改變加以解釋，故氣體交換異常可能也與炎性介質(zhì)的釋放、表面活性物質(zhì)的喪失、肺不張和功能性肺內(nèi)分流有關(guān)。低血壓是由于心排出量減少所致，而心排出量減少又來源于阻礙右心室血流的增高的肺血管阻力，進(jìn)而使左心室前負(fù)荷下降。肺血管阻力的升高是由于血栓造成的血管床的生理性阻塞和血管收縮所致，而血管收縮又是由炎性介質(zhì)和低氧血癥所致。正常個(gè)體發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞時(shí)，由于個(gè)體間血管收縮所起的作用有很大的不同，所以肺動(dòng)脈壓力與血栓大小間的關(guān)系并不明確。但當(dāng)血管床阻塞達(dá)到75%時(shí)，右心室收縮壓必須超過50mmHg，平均肺動(dòng)脈壓達(dá)到40mmHg才能保存肺動(dòng)脈灌注。

PE是DVT的常見并發(fā)癥，PE發(fā)生于超過50%經(jīng)靜脈造影證實(shí)的DVT病人。此提示凡是促使形成DVT的危險(xiǎn)因素同樣也是增加PE風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。與DVT病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素的大量資料也特別適應(yīng)于急性PE病人，也就是說大部分急性PE病人有與DVT病人相同的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素包括制動(dòng)、近3個(gè)月內(nèi)的外科手術(shù)、腦卒中、癱瘓、靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、近3個(gè)月內(nèi)中心靜脈器械操作和慢性心臟疾病。在女性中已識(shí)別的其他危險(xiǎn)因素包括肥胖(BMI≥29kg/m2)、大量吸煙(＞25支/天)和高血壓。

三、診斷、治療及預(yù)后

PE的癥狀和體征具有高度變異性、非特異性、在有或無PE病人中均常見。因此必須做其他檢查包括D－二聚體和肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層成像以證實(shí)或排除PE的診斷。

抗凝是急性PE的主流治療。其他的治療措施包括溶栓、下腔靜脈濾器和取栓。有效地抗凝治療可使病死率從約30%下降至2% ～8%［4，5］。存活者中再發(fā)事件是常見的。肺動(dòng)脈高壓是急性PE的一種結(jié)局，包括144例經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的PE病人并給予肝素治療觀察性研究結(jié)果表明，急性PE后6個(gè)月時(shí)有50%的病人有持續(xù)性或惡化的右心室收縮壓的升高。

治療后再發(fā)率和病死率受發(fā)生急性PE時(shí)是否存在危險(xiǎn)因素或易患疾病(既非激惹性PE)的影響。對(duì)連續(xù)308例正在治療的急性PE病人的隨訪(平均隨訪期3.3年)的結(jié)果表明，無激惹性PE的病人比有PE危險(xiǎn)因素的病人更有可能發(fā)生再發(fā)PE、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、惡性腫瘤或心血管事件。

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