衛(wèi)中慶，羅 銳，沈百欣，丁留成，易超然，于洪波，孫則禹

0 引 言

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指在腹壓增加時(shí)出現(xiàn)尿液由尿道口不自主流出，其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無漏尿，而腹壓突然增高時(shí)尿液自動(dòng)流出，以女性多見。既往手術(shù)方法很多，但療效不盡人意。近年來，我們采用TVT和TVT－O治療女性SUI，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年4月至2009年12月，收集在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等3家醫(yī)院就診的FSUI患者210例，年齡42～76歲，平均年齡(51.5±3.6)歲;病史5～25年。所有患者均可觀察到漏尿，陰道前壁抬舉試驗(yàn)陽性。早期98例患者行TVT(TVT 組)，年齡45～72歲，平均年齡(53.4±2.3)歲;病史5～24年。后期112例患者行TVT－O(TVT－O組)，年齡42～76歲，平均年齡(55.5±3.6)歲;病史5～25年。2組患者相關(guān)數(shù)據(jù)具有可比性。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 材料 TVT及TVT－O使用材料及工具均為美國強(qiáng)生醫(yī)療有限公司產(chǎn)品，其懸吊材料均為有倒鉤編織的prolene網(wǎng)帶。

1.3 方法

1.3.1 TVT方法 手術(shù)行腰麻或聯(lián)合麻醉，截石位?；颊吣虻纼?nèi)留置F16導(dǎo)尿管，排空膀胱，下腹部恥骨上1.0cm中線兩側(cè)各2.0cm處作0.5 cm切口，10 ml注射器取5ml等滲鹽水注入陰道前壁，于陰道前壁中線距尿道外口約1 cm起，做一矢狀切口長約1.5cm，分離尿道兩側(cè)疏松組織后，將陰道前壁與尿道分開。導(dǎo)尿管內(nèi)置入導(dǎo)向桿，將膀胱頸及后尿道推向穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)。用帶有網(wǎng)帶的穿刺針尾部與推針器連接，將弧形穿刺針經(jīng)陰道切口、恥骨后間隙穿過盆隔，從下腹部小切口穿出。同樣過程穿刺對(duì)側(cè)。拔除導(dǎo)尿管，插入70°膀胱鏡，觀察膀胱無損傷后向下拔出穿刺針。用扁長剪刀插入尿道下網(wǎng)帶和尿道間，調(diào)整網(wǎng)帶至合適的緊張度，無張力地置于尿道中段下方，并將尿道托起、抬高，剪去多余吊帶，然后去掉吊帶的塑料保護(hù)套膜，縫合陰道壁。

1.3.2 TVT-O方法 手術(shù)取腰麻或聯(lián)合麻醉，截石位，尿道內(nèi)留置F16導(dǎo)尿管，尿道外口上方2 cm劃一水平線，水平線和大腿內(nèi)側(cè)皺褶相交外2 cm為出針皮膚定位點(diǎn)。10 ml注射器取5 ml等滲鹽水注入陰道前壁，于陰道前壁中線距尿道外口約1 cm起，做一矢狀切口長約1.5cm，陰道切口的邊緣用組織鉗夾持向陰道兩側(cè)分離，組織剪沿恥骨降支內(nèi)緣分離至閉孔膜，銳性分離閉孔膜，插入蝶型導(dǎo)引器，將螺旋穿刺棒沿蝶型導(dǎo)引器至恥骨降支內(nèi)側(cè)緣，緊貼降支轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺棒穿過閉孔，并從皮膚切口處穿出，抽出網(wǎng)帶，退出穿刺針。對(duì)側(cè)同法操作。將網(wǎng)帶中段置于尿道下，用剪刀插入尿道下網(wǎng)帶和尿道之間，并調(diào)整其松緊度。剪去多余吊帶，然后去掉吊帶的塑料保護(hù)套膜，縫合陰道壁。

1.4 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均用碘附紗卷填塞陰道壓迫止血，術(shù)后24 h取出，次日拔除尿管，囑患者自行排尿，使用抗菌藥物預(yù)防感染。

1.5 療效判斷 術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，平均(32.0±4.5)個(gè)月。以患者主觀感覺及主訴為標(biāo)準(zhǔn)，隨訪內(nèi)容包括癥狀改變及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。判斷療效:即在術(shù)后咳嗽、增加腹壓無尿液溢出，且B超檢查無殘余尿?yàn)橹斡?有少許尿液溢出，但癥狀較術(shù)前改善者為緩解;仍不能控制尿液溢出者為無效。

2 結(jié) 果

TVT組手術(shù)時(shí)間為30～40 min，平均(34.6±1.9)min;98例患者中治愈90例(91.8%)，緩解8例(8.2%)。TVT－O 組手術(shù)時(shí)間 20 ～ 26 min，平均(22.5±1.2)min;112例患者中治愈 104例(92.9%)，緩解8例(7.1%)。2組患者治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.077，P=0.781);TVT－O組較TVT組手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－54.001，P=0.000)。TVT－O 組患者術(shù)后有17 例主訴大腿根部疼痛;TVT組有10例主訴恥骨上不適，給予口服維生素B1，局部熱敷及微波治療，1個(gè)月后癥狀消失。TVT－O組和TVT組患者各有8例劇烈咳嗽時(shí)仍有少量尿液漏出，囑其進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，3個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)。TVT組患者術(shù)中出現(xiàn)6例膀胱損傷，術(shù)后有3例吊帶侵蝕，4例排尿困難;TVT－O組出現(xiàn)5例吊帶侵蝕，2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重膀胱穿孔、陰道穿孔及傷口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

SUI是一種較為常見的中老年疾病，以女性多發(fā)，表現(xiàn)為尿液經(jīng)尿道的不自主流出。美國的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在女性人群中尿失禁的發(fā)病率為45%，并且隨著年齡增長，發(fā)病率升高［1］。SUI嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，近年來對(duì)其研究呈逐年增多趨勢。其發(fā)病機(jī)制目前仍未明確，可能主要與尿道閉合不全有關(guān)，從而出現(xiàn)在腹壓增加時(shí)，膀胱內(nèi)壓力超過膀胱頸部和尿道括約肌產(chǎn)生的尿道閉合壓，出現(xiàn)尿失禁［2］。目前，SUI治療以手術(shù)治療為主。

1996 年，Ulmsten等［3］首先介紹 TVT，通過用聚丙烯網(wǎng)狀帶增加中段尿道的支持作用，2年治愈率達(dá)84%。TVT既可治療尿道固有括約肌缺乏型尿失禁，也可治療尿道過度活動(dòng)性尿失禁，被廣泛應(yīng)用于SUI的治療。TVT治療尿失禁的原理為當(dāng)患者腹壓增高時(shí)，吊帶被動(dòng)性阻力向下移動(dòng)的尿道，使尿道壓力增高，并超過膀胱壓力，阻止尿液外溢。國內(nèi)有研究者對(duì)416例行TVT的FSUI患者進(jìn)行長期隨訪評(píng)估，長期有效檢出率為88.3%［4］。與國外報(bào)道相似［5］。TVT高治愈率使其成為治療 FSUI的金標(biāo)準(zhǔn)，但TVT需要穿過恥骨后間隙，可能會(huì)造成膀胱或其他盆腔器官的損傷，故手術(shù)需用膀胱鏡，了解有無膀胱尿道損傷。其術(shù)中常見并發(fā)癥有膀胱穿孔、出血、排尿困難等。Abouassaly等［6］回顧總結(jié)241例行TVT治療的SUI患者，術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔14例(5.8%)，失血量 ＞500 ml 6 例(2.5%);術(shù)后出現(xiàn)尿潴留47 例(19.7%)，盆腔血腫5 例(1.9%)和恥骨上感染1例(0.4%)，而且有患者術(shù)后晚期出現(xiàn)尿急感、持續(xù)存在的恥骨上不適和吊帶侵蝕陰道壁。Oliveira等［7］對(duì)107例行TVT治療的SUI患者短期并發(fā)癥進(jìn)行了評(píng)估，術(shù)中疼痛評(píng)分平均為2.3，發(fā)生暫時(shí)性排尿困難有1例(0.9%)，術(shù)后出現(xiàn)尿急6例(5.6%)，陰道壁吊帶腐蝕1 例(0.9%)。

為此，研究者開始嘗試改用膀胱損傷更小的手術(shù)入路:使用閉孔徑路取代恥骨后徑路。2003年，比利時(shí) de Leval［8］提出了 TVT－O 術(shù)式。TVT－O 完全經(jīng)外陰、陰道完成，無腹部切口，吊帶穿刺徑路經(jīng)兩側(cè)閉孔的恥骨降支，遠(yuǎn)離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷和出血、血腫等發(fā)生率，不易發(fā)生尿道梗阻和尿潴留，術(shù)中無需移動(dòng)尿道，不需要進(jìn)行膀胱鏡檢查，所需手術(shù)時(shí)間比TVT短，手術(shù)操作更加便捷。國外有學(xué)者比較了TVT和TVT－O對(duì)SUI患者的治愈率和并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩者均是有效的手術(shù)方式，TVT－O術(shù)式可解決TVT術(shù)中發(fā)生膀胱損傷或穿孔的問題［5］。國內(nèi)有類似的報(bào)告，對(duì)比TVT和TVT－O治愈率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示兩者治愈率均較高，TVT－O組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于TVT組，且前者并發(fā)癥的發(fā)生率低于后者［9］。本研究中TVT－O手術(shù)時(shí)間為(22.5±1.2)min，出血量少且無需膀胱鏡檢查，無膀胱穿孔、吊帶排斥和陰道穿孔及術(shù)后排尿困難等并發(fā)癥，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似［10］。

本研究中TVT－O組術(shù)后有7例患者主訴大腿根部疼痛，TVT組有1例主訴恥骨上不適，經(jīng)對(duì)癥治療，1個(gè)月后癥狀消失。TVT－O組患者術(shù)后疼痛及腿痛的主訴明顯多于TVT組，可能與穿刺過程中刺激相關(guān)肌肉組織，導(dǎo)致肌肉痙攣有關(guān)。國外研究者做同類研究時(shí)得出的結(jié)論與此相似，TVT－O容易導(dǎo)致大腿內(nèi)側(cè)疼痛不適及排尿困難等并發(fā)癥的發(fā)生［11］。所以，操作中應(yīng)盡量降低對(duì)周圍組織的損傷，減少疼痛等不適的發(fā)生率。

手術(shù)過程中穿刺吊帶的松緊度是手術(shù)成功的關(guān)鍵。吊帶放置在尿道中段下方應(yīng)無張力、無扭轉(zhuǎn)，吊帶的松緊度以保持一組織剪尖端的間距為宜。松緊度的調(diào)整應(yīng)在抽出塑料套之前，否則吊帶邊緣倒掛的小鉤將增加調(diào)整的難度，過緊將抬高尿道及膀胱頸，造成術(shù)后尿潴留和排尿困難，過松則沒有起到加強(qiáng)“吊床”的作用，將影響術(shù)后效果，使尿失禁持續(xù)存在。根據(jù)多年臨床實(shí)踐的體會(huì)，我們認(rèn)為在調(diào)整吊帶位置時(shí)，始終保持一組織剪刀尖端的間距甚為重要，術(shù)中做咳嗽試驗(yàn)(懸吊后咳嗽時(shí)僅有幾滴尿液溢出，而壓腹時(shí)有尿液排出表明松緊度合適)來驗(yàn)證吊帶松緊更為可靠。另外，穿刺時(shí)需緊貼恥骨降支內(nèi)緣，轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺棒穿過閉孔，這樣可較好地避免損傷血管、神經(jīng)。

本研究中，2種手術(shù)方式的治療效果與國外同類報(bào)道結(jié)果相近，其并發(fā)癥的發(fā)生率與國內(nèi)外其他報(bào)道相似。比較而言，TVT－O較TVT手術(shù)時(shí)間短，且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率更小，術(shù)后恢復(fù)快、操作簡便易掌握，是值得推廣的手術(shù)方式。但術(shù)者對(duì)2種術(shù)式的熟練程度，可減少并發(fā)癥，也決定手術(shù)方式的選擇。

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